Bloedsomloop:
Deel 1: Semiologie VAAT
TC 1: SEMIOLOGIE EN KLINISCH ONDERZOEK VAATPATHOLOGIE 4
1. INLEIDING 4
2. VAATPATHOLOGIE 4
2.1. ARTERIËLE VAATPATHOLOGIE 5
2.1.1. Occlusief lijden 5
2.1.2. Chronisch arteriele insufficientie of occlusief lijden van de onderste ledenmaten 7
2.1.3. Acute ischemie 15
2.1.4. Chronische arteriële insufficiëntie van de viscera 18
2.1.5. Arteriële insufficientie van de extracraniele vaten 19
2.1.6. Aneurysmatisch lijden en aorta dissectie 22
2.2. VENEUZE VAATPATHOLOGIE 24
2.3. LYMFEVAATPATHOLOGIE 24
TC 2: FUNCTIONELE SEMEIOLOGIE: NIET-INVASIEVE VASCULAIRE (TECHNISCHE) ONDERZOEKEN 25
1. INLEIDING 25
2. ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI) OF ENKEL ARM INDEX (EAI) 27
3. DOPPLER 30
4. DUPLEX 31
5. TRANSCUTANE OXYGEN PRESSURE (TCPO2) 34
6. ONDERZOEK VAN SPATADERS & VENEUZE INSUFFICIËNTIE 36
7. AANTAL CASUSBESPREKINGEN 37
8. CAPILLAIROSCOOP 39
9. SAMENGEVAT 39
1A: DEMONSTRATIE ANAMNESE: PATIENT MET PIJN IN DE BENEN 40
KC 1B: KLINISCH VASCULAIR ONDERZOEK 43
KC 1C: ZAALRONDE PATHOLOGISCH KLINISCH ONDERZOEK 49
1
,2
,Lessen One drive Boek Ronde 1 Ronde 2 Ronde 3
TC1
TC 2
Opdracht
KC 1a
KC 1b
KC 1c
3
,TC 1: Semiologie en klinisch onderzoek vaatpathologie
Prof. Dr. Inge Fourneau
1. Inleiding
De semiologie is de leer van de tekens waarbij men de typische symptomatologie,
klinische tekens en technische onderzoeken bestudeerd.
Het vatenstelsel bestaat uit 3 systemen:
1. Arterieel vatenstelsel
2. Veneus vatenstelsel
3. Lymfe vatenstelsel
Elk van deze systemen kunnen pathologie vertonen. Daarom is het belangrijk om in de praktijk
deze 3 stelsels goed van elkaar te kunnen onderverdelen opdat men een snelle diagnostiek
kan verrichten.
2. Vaatpathologie
Elke vaatpathologie kan men telkens in 2 soorten onderverdelen:
Arteriele vaatpathologie Veneuze vaatpathologie Lymfevaatpathologie
Occlusief lijden Trombose Primair lymfoedeem
Aneurysmatisch lijden Klep insufficiëntie Secundair lymfoedeem
4
,2.1. Arteriële vaatpathologie
2.1.1. Occlusief lijden
Occlusief lijden is het gevolg van het verstoppen en stenose/vernauwing van de aders.
Dit kan van het gevolg zijn van 2 oorzaken:
1. Atheromateus ziekteproces (95%) a.g.v. een reeks risicofactoren en het
verouderingsproces.
2. Niet-atheromateus ziekteproces (5%) a.g.v. andere factoren. Dit is eerder zeldzaam
Er zijn 4 plaatsen waar het zich kan manifesteren:
1. Perifere bloedvaten: vaak in de onderste ledematen
2. Viscerale bloedvaten: de bloedvaten naar de ingewanden
3. Extra-craniele bloedvaten: bloedvaten naar de hersenen
4. Coronaire vaten: naar het hart à zie lessen Prof. Dr. Janssens
En 2 mogelijke presentaties die een andere symptomatologie vertonen:
1. Acuut: plots klapt het bloedvat dicht
2. Chronisch: progressieve plaquevorming (meest voorkomende presentatie)
Arteriele insufficientie is een frequente pathologie en wordt veroorzaakt door stenoserend of
vernauwende bloedvaten. Dit leidt tot occlusief lijden van de bloedvaten. De stenose of
occlusie wordt meestal gevormd door atherosclerose of atheromatose.
Atheromatose en atherosclerose is een belangrijk concept dat de onderliggende basis bij
patiënten met vaatlijden vormt en dat terug te leiden is naar een systeemziekte. Deze
systeemziekte wordt hand wordt gewerkt door cardiovasculaire risicofactoren die invloed
hebben op het volledig vatenstelsel en het lichaam de patiënt. Als atheromatose zich voordoet
op 1 plek, kan het ook voorkomen op andere plaatsen in het lichaam, ookal zijn er geen
klachten.
Patiënt die occlusief lijden vertoont in één regio heeft meestal risicofactoren die ook een
invloed beoefenen over heel het lichaam. M.a.w. atheromatose kan op termijn ook op andere
plekken voorkomen. Daarom is he het belangrijk om steeds goed te pijlen naar de
risicofacoten. Zo kan het nodige preventieve beleid opgestart worden: primaire of secundaire
preventie.
5
,We gaan dus steeds moeten terugkoppelen aan de risicofactoren om dit lijden te vermijden
(primaire of secundaire preventie) of behandelen.
Indien de patient komt met klachten in één regio, dan moet je actief vragen naar potentiële
symptomen van occlusief lijden in andere regio’s.
Bevraag dus steeds actief naar de symptomen in alle vaatteritoria:
- Hart
- Onderste ledematen
- Halsslagers
- Nierslagaders/digestieve arteries
Voorkomen: vooral voor bij fragiele patiënten met veel comorbiditeiten, dus je moet er
conservatief en zorgzaam mee omgaan.
Typische patient:
- Patienten met veel comorbiditeiten
- Oudere patienten
6
, 2.1.2. Chronisch arteriele insufficientie of occlusief lijden van de
onderste ledenmaten
Chronisch/progressieve arteriele insufficientie of occlusief lijden van de onderste
ledematen is na coronair lijden het meest voorkomend. In de bovenste ledematen worden er
minder frequent atheromatose ontwikkeld omdat er daar veel meer collaterale circulatie
aanwezig is.
2.1.2.1. Symptomen en klinische presentatie
Hiervoor kunnen we gebruik maken van een aantal classificaties:
Stadia van Fontaine: objectivering van de gradatie van de ernst o.b.v. de klachten en symptomen
Stadia I Asymptomatisch: geen klachten, maar als men gaat beginnen zoeken, zal men wel
risicofactoren en vernauwing vinden. Deze categorie patienten worden slechts opgespoord
door het opmerken van de risicofactoren.
- Er is een licht verminderde doorstroming/lichte venauwing, maar niet voldoende om
klachten op te wekken
Stadia II Claudicatio intermittens = klachten bij inspanning
- Dit is een beetje erger, het geeft pas last indien de patient niet voldoende VO2 hebben,
er wordt te weinig O2 toegevoerd t.o.v. de energie dat nodig is => VO2 > DO2
- Klachten beeld: onaangenaam gevoel in de spiergroep, pijn, spanning, zwakheid dat
optreedt na een constante spierarbeid
- Walking trough fenomeen: klachten verdwijnen bij trager stappen
- De plaats van de pijn is afhankelijk van de plaats van de vernauwing, maar kunnen
verschillen van patient tot patient
Stadia III Ischemische rustpijn = pijn dat opkomt bij neerzitten of bij liggen in bed a.g.v. onvoldoende
O2 reeds in rust
- Voorkomen:
o Paresthesieën en stekende pijn in de sacrale delen
o Nachtelijke pijn: enkel bij het neerliggen -> deze laten vaak hun benen
afzakken. CAVE: oedeem
o Rustpijn: pijn ook in zittende houding
- DD: polyneuropathie: meer hardnekkig, dag&nacht, positie waarin je zit maakt niet uit.
Stadia IV Niet helende wonden of gangreen a.g.v. niet voldoende O2 naar de weefsels om spontane
of banale wonden, al dan niet grote, te doen helen. Deze zijn pijnlijker dan te verwachten.
Als ouderen niet voldoende bewegen dan gaan ze last hebben bij stadium III en IV
7
,Stadium II: Claudicatio intermittens a.k.a. etalagebenen a.k.a. rokersbenen: er is minder
bloedtoevoer m.a.g. dat er minder O2 en bouwstenen naar de weefsels gaan. Dit leidt tot
klachten tijdens inspanning of constante spierarbeid, maar niet in rust, want dan is er nog
voldoende O2 dat naar de weefsels gaan.
Bij gebrek aan O2 treden klachten op. Dit zijn de typische kenmerken:
- Onaangenaam gevoel in een spiergroep:
Þ Pijn, spanning, kramp, zwakheid, moeheid
Þ De pijn blijft altijd hetzelfde ongeacht het weer, het tijdsstip, … maar als het
tempo opgedreven wordt van de inspanning dan treedt de pijn gewoon sneller
op.
- Na constante hoeveelheid spierarbeid:
Þ Sneller bij bergop gaan of zich haasten
- De pijn dwingt meestal tot stoppen
Þ Uitz. Walking through fenomeen: soms door het tempo even te vertragen
(maar niet stoppen) zal de pijn al weggaan.
- Rust doet de klachten snel verdwijnen, ook zonder de extremiteit te ontlasten
- De localisatie van de pijn is afhankelijk van de localisatie van het letsel
Þ Hoge claudicatio (bil, dij)
Þ Lage claudicatio (kuit)
Þ Voetclaudicatio
NB: de klachten blijven steeds op dezelfde plaats, het is niet zo dat ze verspringen.
Deze kenmerken/symptomen moeten steeds goed bevraagd worden tijdens de anamnese en
onderzocht worden tijdens het KO om tot de diagnose te komen of te ontkrachten. M.a.w. we
moeten deze zaken leren omzetten in de praktijk voor een patient.
Rose questionnaire: typische vragenlijst voor het bevragen van de klachten
- Heeft u pijn in 1 of beide kuiten?
- Wordt de pijn uitgelokt door inspanning Ja
- Hebt u gelijkaardige klachten in rust? Nee
- Dwingt de pijn u om de inspanning te stoppen? Ja
- Verdwijnt de pijn binnen de 10 minuten rust? Ja
- Verergert de pijn met doorzetten van de inspanning? Ja
8
,Classificatie volgens Rutherford:
Deze classificatie wordt meer gebruikt voor studies.
Vraag: U ziet een patient op uw rpl met pijn in het re-been bij wandelen. U denkt aan
claudicatio intermittens en u verneemt dat de klachten alleen bij regenachtig weer aanwezig
zijn. Hierdoor wordt uw hupothese… veel minder waarschijnlijk omdat we zoals hierboven
hebben gezien dat de pijn altijd hetzelfde blijft ongeacht het tijdstip of het weer.
Stadium III: ischemische rustpijn: Als de doorbloeding nog slechter wordt, dan gaan de
weefsels zich ook oncomfortabel beginnen voelen in rust.
Typische kenmerken:
- Paresthesieën en stekende pijnen in de ACRALE (= in de tenen) delen (=> logisch
omdat daar het het minste O2 kan bereiken
o Nachtelijke pijn - Alleen in liggende houding omdat de Fz dan uitgeschakeld
wordt waardoor bloed niet meer efficient naar moeilijk te bereiken delen kan
stromen
Û staan: dan hebben we de hulp van de Fz om de bloedtoevoer te bevorderen.
Dit is de reden waarom patienten met het been uit bed slapen: dit opdat de Fz
erop inwerkt.
o Rustpijn – met of zonder Fz, zal de patient sowieso pijn ervaren, dus ook in
zittende houding. Hier is de ischemie nog verder gevorderd
- Verlichting door voet buiten bed te laten hangen, even op te staan of in een stoel te
slapen (CAVE: hypostatisch oedeem: iets met dat de bloedvaten in vasodilatatie gaan
na afhangen van het been)
- Nachtelijke spierkrampen zijn frequent bij patiënten met chronische ischemie, maar is
GEEN uiting van ischemische rustpijn.
o NB: Verstoorde circulatie → ionenstoornissen → gemakkelijker nachtelijke
spierkrampen, meestal altijd op hetzelfde tijdstip.
DD polyneuropathie: hebben gelijkaardige klachten als ischemische rustpijn
- Paresthesiën
- Zeer hardnekkig
- Dag en nacht
- Weinig beïnvloed door houdingsveranderingen
- Postochemische neurirus (zie volgende pagina)
9
, - Post-ischemische neuritis = na ernstige arteriële insufficiëntie zijn de zenuwen vaak
beschadigd waardoor er nog steeds een vorm van neuropathie aanwezig blijft ondanks
de goede doorbloeding.
Stadium IV: niet-helende wonden of gangreen doordat er niet
voldoende doorbloeding is om de weefsels in stand te houden en/of te
laten helen
• Spontaan, na banaal trauma of kleine ingrepen
• Wonden die in het begin niet groot zijn en pijnlijker zijn dan te
verwachten als we ons baseren op het uitzicht ervan
• Traag of niet helend
• Scherpe pijn (niet bij diabetische neuropathie)
• Beterend bij afhangen van het been
• Evolueren naar huidnecrose of gangreen
Bv. Kan opkomen bij te precise pedicure -> dit zorgt voor wondjes die niet gezien. Pedicure
niet stopzetten want wel nog nodig om de te lange nagels en wonden te verzorgen =>
doorverwijzen naar medische pedicure
Kritische ischemie a.k.a. chronische lidmaatbedreigende ischemie
= het bestaan van ischemische rustpijn met dagelijkse nood aan analgetica sinds ≥
2weken
= de aanwezigheid van wonden of gangreen MET
§ Enkeldruk < 50mmHg voor niet diabetici
§ Teendruk < 30mmHg voor diabetici
NB: Diabetici hebben typisch verkalkte bloedvaten op LT, behalve in
de tenen dus daar kan de BD nog gemeten worden
Kritische ischemie gaat gepaard met groot risico op amputatie, zeker wanneer revascularisatie
niet mogelijk blijkt.
Kritische ischemie moet behandeld worden, i.t.t. rustpijn behandelen is meer een kwestie van
comfort
10
