Medische Ethiek: prof. Gastmans
1. Waardigheidsbevorderende zorg
Kwetsbaarheid, zorg en waardigheid als ethische fundamenten van gezondheidszorg
De medische ethiek kende de laatste 50j een sterke groei: alle medische domeinen zijn tegenwoordig
onderwerp van ethische bezinning.
Medisch-ethische discussies: artsen, ethici maatschappelijke debatten: “bio-ethische” wetten
beroeren de gehele samenleving bv. wet over zwangerschapsafbreking of euthanasie.
Medische ethiek, def = systematische (volgens regels vd logica) en kritische (eigen voor alle wetenschappen,
vanzelfsprekendheden in vraag stellen) reflectie op het medisch handelen in het licht van menswaardigheid.
1.1. Een ethiek van principes
In de ethiek worden ethische modellen gebruikt
- Deze maken van de ethiek een hanteerbare en toegankelijke denkoefening.
- Kunnen door iedereen gebruikt worden: ook niet-ethici, beleidsmakers, …
- Meest populaire model = Principebenadering
o Bloei van de medische ethiek
o Geneeskunde heeft grote sprong gemaakt na WO II, wat ook grote ethische
problemen met zich heeft meegebracht:”Ik kan dit wel doen, maar mag ik dit wel
doen?” Dit is de essentie van de medische, ethische vraag.
1.1.1. Conflict van principes
Elk ethisch probleem binnen de klinisch praktijk is een conflict van rechten en plichten theoretisch
uitgedrukt als 4 conflicterende principes:
- Respect voor autonomie: je moet vragen respecteren van een persoon die wilsbekwaam is.
We zien de patiënt als een rationeel begaafde individuen. We gaan de patiënt adequaat
informeren over behandeling = geïnformeerde toestemming.
- Nonmaleficence: geen kwaad doen. De arts heeft de intentie om niet meer kwaad te
bezorgen dan nodig door de medische interventie. Oudste principe (tijd van Hippocrates).
- Beneficence: goed doen.
- Rechtvaardigheid
Een ethisch dilemma doet zich voor wanneer 2 (of meer) van deze principes in conflict komen.
Voorbeeld: verhaal van Caroline
- Depressie en ernstige zelfmoordpoging
- Euthanasieverzoek op basis van ondragelijk psychisch lijden herhaalt de vraag al enkele
maanden en onderbouwt haar wens duidelijk en rationeel
- De psychiater vindt het moeilijk om zich in te leven in het leiden van Caroline: ze lijkt een
krachtige vrouw hij beslist uiteindelijk om euthanasie uit te voeren
- Conflict: respect voor autonomie >< nonmalefience.
o De autonome wilsuitdrukking van de wilsbekwame patiënt rechtvaardigt zijn medisch
ingrijpen (ook al heeft dit de dood tot gevolg)
o Respect voor autonomie > nonmalefience
, 1.1.2. Kenmerken van de principebenadering
Theoretisch en oplossingsgericht
Een concreet ethisch probleem kan je ‘oplossen” door 4 theoretische principes tegenover elkaar af te
wegen. De eerste vraag die je je moet stellen bij een ethisch probleem is dan ook: “Welke principes
conflicteren in dit verhaal met elkaar en aan welke principes verlenen we de prioriteit? “
Theoretisch = gebruik maken van abstracte concepten: ethisch probleem abstract probleem.
In het principemodel wordt abstractie gemaakt van de concrete personen en concrete
omstandigheden waarin de problemen zich voordoen: beleving van betrokkenen, aard en kwaliteit
van relaties tussen betrokkenen, levenscontext zijn randfenomenen!
Nadruk op respect voor autonomie: neutraal?
De gerichtheid op autonomie is typisch voor de Westerse samenleving, bv. Belgische en Nederlandse
wetten over euthanasie en zwangerschapsafbreking waar respect voor de keuze van de patiënt domineert.
Deze gerichtheid op autonomie is gebaseerd op een mensbeeld dat het individu ziet als een rationeel
denkend wezen, onafhankelijk en quasi geïsoleerd van andere mensen.
Samenleven van mensen = verdrag dat autonome individuen met elkaar aangaan: ieders rechten
en belangen op een gelijke manier respecteren!
Bv. Caroline: beschouwd haar leven als voltooid, ze heeft altijd richting aan haar leven gegeven en wil dit nu ook
doen. Ze wil dat de psychiater aan haar euthanasieverzoek tegemoetkomt.
Ieder mens is vrij in zijn eigen leven te leiden zoals hij dat wil (respect voor autonomie) voor zover de
gemaakte keuzes geen schade berokkenen aan anderen (nonmaleficence) en een rechtvaardige
ordening van het samenleven (rechtvaardigheid) respecteren. Neutraal ethisch taalspel
procedurele afwegingen zijn mogelijk, beslissingen nemen wordt vergemakkelijkt.
Nadruk op “wat moet ik doen?”
Exclusieve aandacht voor de concrete behandeling van de mensen: belangrijkste vraag = “Wat moet
ik doen?” De centrale focus is een specifieke behandeling/beslissing. Want door het nemen van
beslissingen/ handelingen uitvoeren worden de ethische principes pas gerespecteerd.
1.1.3. Vergeten randfenomenen
Vereenvoudigende aanpak van principebenadering essentiële aspecten van zorg worden vergeten.
Morele houdingen
Door gericht te zijn op de observeerbare handelingen, gaan we de menselijke houdingen uit het oog
verliezen. Het is moeilijk om zorgzaamheid, empathie, respect,.. mee te nemen in de realisatie van
abstracte principes van de principebenadering.
Bv. De principebenadering houdt geen rekening met de manier waarop een verpleegkundige tijdens de
hygiënische verzorging omgaat met de schaamtegevoelens van de patiënt.
Het hele zorgproces
De principebenadering ontbreekt een ethische appreciatie van zorgprocessen die zich gaandeweg
ontvouwen. Zorg wordt gereduceerd tot enkel de observeerbare zorghandelingen die op een
bepaalde momenten worden uitgevoerd reductie in zorgfasen én tijd
Bv. Caroline: alle aandacht gaat naar beslissing over euthanasie en de ethische rechtvaardigheid ervan.
Daardoor verdwijnt het hele zorgproces dat ze doormaakt naar de achtergrond. Het zorgproces voor een
patiënt die om euthanasie vraagt begint zeer vroeg, voor het euthanasieverzoek, zodra een vpk voelt dat de
,patiënt “met iets zit” en dit beluistert. Zorg loopt verder in het goed uitvoeren van de euthanasie en daarna is er
nog een nazorgfase.
De particuliere zorgcontext
Principebenadering ontbreekt aandacht voor de unieke zorgcontext: de relaties tussen de
verschillende betrokkenen binnen het zorgproces en de omstandigheden waarin de zorg wordt
gegeven
bv. samenwerking hulpverleners, communicatie tussen betrokkenen, hoe beleven de betrokkenen dit, maar ook
over de al dan niet aanwezigheid van een ethisch beleid in zorginstelling over moeilijke thema’s.
Ethische besluitvorming doet zich altijd voor in een bepaalde ‘sfeer’ (macht, onmacht, emotionele
betrokkenheid, kosteneffectiviteit, werkdruk, deskundigheid,…) bepaalt wie welke morele
overtuigingen naar voren brengt en welke invloed die hebben op de zorgpraktijk.
Relationele context
De principebenadering manifesteert zich als een micro-ethiek: focus op arts-patiëntenrelatie. In
werkelijkheid is dit zorgproces veel breder: voortdurend worden er grote en kleine beslissingen
genomen tussen hulpverleners, mantelzorgers, familieleden, … om welzijn van de patiënt te
verbeteren. Een zorgproces situeert zich binnen een tal van relationele verbanden waarvan de arts-
patiëntrelatie er slechts 1 is.
Institutionele/organisatorische context
Wordt de zorg thuis, ziekenhuis, woonzorgcentrum, … verleend? Welke (ethische) infrastructuur is
hier aanwezig? Welke levensbeschouwelijke visie en ethische waarden liggen aan de basis van deze
zorginstelling? Bv. euthanasievraag in universitair ziekenhuis (je kan naar ethische commissie gaan) vs bij de
huisarts (heeft niemand om mee te overleggen).
Maatschappelijke context
De bio-ethische wetten die van kracht zijn beïnvloeden de zorg aan het levenbegin en -einde.
Besluit: deze relationele, organisatorische en maatschappellijke omstandigheden bepalen hoe je met
ethische casussen omgaat. Het is problematisch dat deze omstandigheden niet zo worden benoemd
invloed op ethische besluitvorming blijft onzichtbaar.
1.2. Tijd voor een ander geluid
De principebenadering schiet tekort. De centrale opdracht van de medische ethiek = bijdragen tot de
realisatie van waardigheidsbevorderende zorg op basis van ethische afwegingen die teruggaan op
funderende visies en argumentatie.
Een nieuw ethisch fundament
Medische etiek ethiek van de gezondheidszorg
Ethisch blikveld van de gezondheidszorg is verruimd: niet alleen ethische aandacht voor werkterrein
van de artsen, maar ook voor vpk zorg en voor het zorgbeleid (in zorginstelling en maatschappelijk).
ethische reflectie = ‘ethiek van de gezondheidszorg’ ipv ‘medische ethiek’
Problematisch karakter van ‘respect voor autonomie’ bij wilsonbewame patiënten
De principebenadering legt te sterk de nadruk op respect voor individuele autonomie. Autonome
wilsuitdrukkingen van wilsbekwame patiënten kunnen we meestal goed respecteren, aangezien deze
patiënten zelf kunnen deelnemen aan het ethische besluitingsproces.
Bv. Euthanasiewet: gefundeerd op autonome wil van een wilsbekwame patiënt
, Groeiende ethische intresse voor chronische zorg, oudere zorg en geestelijke gezondheidszorg zij
zijn niet altijd wilsbekwaam : hoe kan men de autonomie respecteren als die niet meer autonoom
is/nooit geweest is? Wie vertolkt de wil van kwetsbare personen die nooit zelf in staat zijn geweest
deze wil te laten kennen?
Bv. ethisch debat over euthanasie bij wilsonbewame mensen met dementie: eerdere wilsverklaring gebruiken of
huidige standpunt? Wat doen met ongeboren/pasgeboren baby’s met Down?
Het prinicipe ‘respect voor autonomie van de patiënt’ biedt maar zelden een uitweg in situaties
met wilsonbekwame patiënten.
Concrete bestaanssituatie van mensen en concrete zorgpraktijken als basis nemen
Uitgangspunt: aansluiting vinden bij de concrete bestaanssituatie van de patiënt en diegenen die hem
omringen. Deze bestaanssituatie wordt gekenmerkt door 3 fundamenteel menselijke ervaringen:
kwetsbaarheid, zorgafhankelijkheid en (verlies van) waardigheid.
Het nieuwe model, waardigheidsbevorderende zorg, zal bestaan uit:
- 3 pijlers: fundamenten van de benadering van ethische problemen in de gezondheidszorg
- Deze 3 pijlers in verband brengen met 3 menselijke fenomenen die een belangrijke rol spelen
in de ethiek van de gezondheidszorg
o Concreet beleefde ervaring Kwetsbaarheid
o Dialogische interpretatie Zorg
o Ethische standaard Waardigheid
Deze 3 fundamentele aspecten van het mens-zijn verraden de
basisstelling van dit boek, nl:
Ethisch fundament van gezondheidszorg = Niet alleen respect
voor de autonomie van de patiënt, maar ook aandacht voor
kwetsbaarheid en waardigheid van iedereen die bij de zorg
betrokken is.
1.3. Drie ethische pijlers van
gezondheidszorg
1.3.1. Concreet beleefde ervaringen
- Concrete ervaringen en belevingen van mensen die in zorg betrokken zijn: “Zorg gebeurt
tussen mensen”
o Je moet je laten inspireren door de concrete ervaringen en belevingen van
mensen die zorg ontvangen en verlenen
o Vormt het vertrektpunt van de ethische benadering
- ‘Hoe heb je als patiënt het zorgproces beleefd?’ i.p.v. ‘Werden al je keuzes
gerespecteerd?’
o 1e vraag: richt zich tot degene die de zorg van binnenuit heeft meegemaakt en
peilt naar de beleving ervan
o 2e vraag: gaat uit van het principe van autonome keuze als criterium om de
ethische kwaliteit van de zorg te evalueren
Niet elke patiënt beschouwt autonomie als het hoogste goed
Patiënten geven soms radicaal/ tegenstrijdige betekenissen aan
‘autonomie’. Bv. levenseinde van kinderen autonomie van het kind kan niet
