HF1 P4 Pathofysiologie
Week 1
Leerdoelen:
− De DIO kent de fysiologie van het maag-darmkanaal
− De DIO kan de werking van de darmen verklaren vanuit de bouw van de darmen
− De DIO kan het ontstaan, de diagnose, de symptomen en de behandeling van respectievelijk
de ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa koppelen aan de pathofysiologie
− De DIO kan fysiologische veranderingen als gevolg van een stoma koppelen aan de
anatomische plaatsing van een stoma
Referentiewaarden laboratoriumgegevens
Labwaarden Referentiewaarden Indicatie
BSE Mannen < 50: < 15 mm/uur = bezinkingssnelheid erytrocyten.
Mannen > 50: < 20 mm/uur Bij ontstekingen
Vrouwen < 50: < 20 mm/uur
Vrouwen > 50: < 30 mm/uur
Calcium 2,10 – 2,55 mmol/l Bij nierziekten, schildklierafwijkingen,
kanker of ondervoeding. Ook bij het
testen van osteoporose.
Natrium 136 – 144 mmol/l Bij uitdroging of problemen met
vochtbalans. Ook bepaling van
nierfunctie.
Kalium 3.55 mmol/l Bij nierziekten en hevige diarree.
Voor verstoring elektrolytenbalans.
Ureum 2,5 – 7,5 mmol/l Ontstaat door verbranding van eiwitten.
Bepaling van nierfunctie.
Kreatinine 45 – 100 µmol/l voor mannen Bepaling van nierfunctie.
45 – 80 µmol/l voor vrouwen
Albumine 35 – 55 g/l Bij beschadiging nieren of lever.
CRP < 10 mg/l Bij ontstekingen
Bilirubine direct < 5 µmol/l Bij leverziekte wordt bilirubine niet of
niet volledig uitgescheiden.
Bilirubine totaal < 17 µmol/l Bij leverziekte wordt bilirubine niet of
niet volledig uitgescheiden.
Alkalische fosfatase < 125 U/l Bij problemen met lever of galwegen.
ASAT < 45 U/l voor mannen Bij leverschade
< 35 U/l voor vrouwen
ALAT < 50 U/l voor mannen Bij leverschade
< 40 U/l voor vrouwen
Amylase < 107 U/l Bij pancreatitis
Glucose 3,5 – 7,8 mmol/l Bij diabetes
Glucose nuchter 3,5 – 6,0 mmol/l Bij diabetes
HbA1C 20 – 42 mmol/mol Bij diabetes
Patiënten met diabetes < 53 mmol/mol
Cholesterol 1,5 – 6,5 mmol/l Bij (risico op) hart- en vaatziekten
Triglyceriden 0,6 – 2,2 mmol/l Bij (risico op) hart- en vaatziekten
HDL 0,9 – 1,7 mmol/l Bij (risico op) hart- en vaatziekten
LDL 2,0 – 4,5 mmol/l Bij (risico op) hart- en vaatziekten
Hemoglobine (Hb) 8,5 – 11,0 mmol/l voor mannen Bij bloedarmoede
7,5 – 10,0 mmol/l voor vrouwen
Leukocyten 4,5 – 11 x 10^9/l Bij infectie, maar ook bij leukemie
Trombocyten 150400 x103 per mm3
Orale antistolling 1.0 INR
Anatomie en fysiologie in gezondheid en ziekte – H12 Het spijsverteringsstelsel
Dunne darm
De maag gaat via de pylorus (portier) over in de dunne darm en deze op zijn beurt in de valva ileocalis
(klep van Bauhin) in de dikke darm. In de dunne darm wordt de chemische vertering van voedsel
voltooid en vindt het grootste deel van de opname van de meeste voedingsstoffen plaats.
De dunne darm bestaat uit drie delen die in elkaars verlengde liggen:
− Het duodenum (twaalfvingerige darm): sappen uit de galblaas en het pancreas komen samen
in de ampulla hepatopancreatica (papil van Vater) en gaan het duodenum binnen bij de
duodenale papilla. Deze wordt bewaakt door een ring van gladde spieren, de sfincter van
Oddi
1
, − Het jejunum (middendeel)
− Het ileum (het laatste deel): eindigt bij de ileocaecale klep, die de doorstroming van het ileum
naar het caecum regelt en die terugstromen voorkomt
Functies
• Voortbeweging van de inhoud door peristaltiek, die wordt versterkt door parasympatische
stimulering
• Uitscheiding van darmsap, eveneens versterkt door parasympatische stimulering
• Voltooiing van de chemische vertering van koolhydraten, eiwitten en vetten in de enterocyten
van de darmvlokken
• Bescherming door de losse lymfefollikels en geaggregeerde lymfefollikels tegen infectie met
micro-organismen die het maagzuur hebben overleefd
• Uitscheiding van de hormonen cholecystokinine en secretine
• Absorptie van voedingsstoffen
Chemische vertering
Wanneer de zure chymus in de dunne darm komt, wordt hij gemengd met pancreassap, gal en
darmsap en komt hij in contact met de enterocyten van de darmvlokken. In de dunne darm vindt de
laatste fase van de spijsvertering plaats: koolhydraten → monosachariden; eiwitten → aminozuren en
vetten → vetzuren en glycerol.
Pancreassap is basisch (pH 8), doordat het een flinke hoeveelheid waterstofcarbonaationen bevat.
Wanneer de zure maaginhoud in het duodenum komt, wordt hij gemengd met pancreassap en gal en
krijgt de pH een waarde tussen 6 – 8. Bij deze pH werken de pancreasenzymen, amylase en lipase,
optimaal.
• Vertering van eiwitten: trypsinogeen en chymotrypsinogeen zijn inactieve enzymvoorlopers en
worden geactiveerd door enterokinase, een enzym in de microvilli, dat ze omzet in de actieve
proteolytische enzymen trypsine en chymotrypsine. Deze enzymen zetten polypeptiden om in
tripeptiden, dipeptiden en aminozuren. Het is belangrijk dat ze in inactieve vorm worden
geproduceerd en pas in het duodenum worden geactiveerd, want anders zouden ze het
pancreas verteren.
• Vertering van koolhydraten: amylase uit het pancreas zet alle verteerbare polysachariden
(zetmeel) die niet door amylase in het speeksel zijn afgebroken, om in disachariden.
• Vertering van vetten: lipase zet vetten om in vetzuren en glycerol. Om de werking van lipase
te vergemakkelijken, worden de vetten door galzouten geëmulgeerd, dat wil zeggen dat de
grootte van de vetbolletjes wordt verkleind, waarmee hun totale oppervlakte wordt vergroot.
• Regulering van de uitscheiding: de uitscheiding van pancreassap wordt gestimuleerd door
secretine en cholecystokinine, die worden geproduceerd in de wand van het duodenum.
De aanwezigheid in het duodenum van de zure chymus uit de maag stimuleert de productie
van deze hormonen.
Gal, uitgescheiden door de lever, kan niet het duodenum in als de sfincter hepopancreaticus gesloten
is. Daarom gaat hij door de ductus hepaticus en de ductus cysticus naar de galblaas, waar hij wordt
opgeslagen en geconcentreerd. Gal heeft een pH van ongeveer 8 en dagelijks wordt er ongeveer 500
tot 1000 ml uitgescheiden.
• Galzouten emulgeren vetten in de dunne darm
• Vetzuren zijn onoplosbaar in water, waardoor ze moeilijk door de darmwand zijn te
absorberen. Galzouten maken cholesterol en vetzuren oplosbaar, zodat deze, evenals de in
vet oplosbare vitaminen, kunnen worden geabsorbeerd
• Het galpigment bilirubine is een product van de afbraak van hemoglobine uit de rode
bloedlichaampjes en wordt met de gal uitgescheiden, in plaats van de urine. Bilirubine wordt
omgezet door micro-organismen in de dikke darm; een deel van het resulterende
urobilinogeen, dat zeer oplosbaar in water is, wordt geabsorbeerd en met de urine
uitgescheiden, maar het meeste wordt omgezet in stercobiline en met de feces uitgescheiden
• Stercobiline kleurt de feces en vermindert de geur ervan
Na een maaltijd, in de intestinale fase, scheidt het duodenum de hormonen secretine en
cholecystokinine uit. Deze stimuleren de samentrekking van de sfincter hepopancreaticus, waardoor
gal en pancreassap tegelijk door de duodenala papilla in het duodenum worden geloosd. De
uitscheiding wordt aanzienlijk versneld als de chymus die de darm binnenkomt veel vet bevat.
2
,De voornaamste bestanddelen van de uitscheidingsproducten zijn water, slijm en zouten. De meeste
spijsverteringsenzymen in de dunne darm bevinden zich in de enterocyten in de wand van de
darmvlokken. De vertering van koolhydraten, eiwitten en vetten wordt voltooid door rechtstreeks
contact tussen deze voedingsstoffen en de microvilli, en in de enterocyten. De enzymen die de
vertering van voedingsmiddelen aan de oppervlakte van de enterocyten voltooien zijn: peptidasen,
lipase en sacharase, maltase en lactase.
Dikke darm, rectum en het anale kanaal
De dikke darm begint bij het caecum en eindigt bij het rectum en het anale kanaal. De dikke darm is
onder te verdelen in het caecum, het colon, het colon sigmoïdeum, het rectum en het anale kanaal.
− Het caecum is het eerste deel van de dikke darm
− Het colon heeft vier onderdelen die dezelfde structuur en functies hebben: het colon
ascendens, het colon transversum, het colon descendens en het colon sigmoïdeum
− Het rectum (endeldarm) leidt van het colon sigmoïdeum naar het anale kanaal
− Het anale kanaal wordt bestuurd door het autonome zenuwstelsel
Functies
• Absorptie: in de dikke darm gaat de absorptie van water, door osmose, verder tot de bekende
halfvaste consistentie van feces is bereikt. Zouten, vitaminen en sommige medicijnen worden
eveneens in het colon in de haarvaten opgenomen.
• Activiteit van micro-organismen: het colon wordt intensief gekoloniseerd door bepaalde
bacteriesoorten die vitamine K en foliumzuur produceren. Deze bacteriën zijn commensalen
en dus ongevaarlijk. Ze kunnen echter pathogeen worden als ze in een ander deel van het
lichaam komen. Gassen verlaten de darmen in de vorm van flatus (wind). De feces bevat
grote aantallen micro-organismen.
• Massatransport: de dikke darm heeft geen peristaltiek zoals de andere delen van het
spijsverteringskanaal. Slechts met vrij lange tussenpozen (ongeveer tweemaal per uur) gaat
er een sterke peristaltische golf door het colon transversum, waardoor de inhoud ervan in het
colon descendens en het colon sigmoïdeum wordt gestuwd. Dit heet massatransport en
wordt vaak in gang gezet door het binnenkomen van voedsel in de maag. Deze combinatie
van stimulus en respons heet de gastrocolische reflex.
• Defecatie: gewoonlijk is het rectum leeg, maar wanneer een massatransport de inhoud het
rectum in duwt, wordt door uitrekking de zenuwuiteinden in de wand gestimuleerd. Bij
zuigelingen treedt defecatie op als reflex (onwillekeurig), in het tweede of derde jaar wordt
echter het vermogen aangeleerd om de reflex te onderdrukken. Deze verworven willekeurige
regulering betekent dat de hersenen de reflex kunnen remmen tot een moment dat het de
persoon uitkomt zich te ontlasten. Herhaalde onderdrukking van de reflex kan tot obstipatie
leiden, omdat er meer water wordt geabsorbeerd.
Feces vormen een halfvaste bruine massa. De bruine kleur ontstaat door stercobiline. Hoewel in de
dunne en dikke darm water wordt geabsorbeerd, maakt water nog 60 – 70% van het gewicht van de
feces uit. Het overige bestaat uit: vezels, levende en dode micro-organismen, epitheelcellen die door
de wand van het kanaal zijn afgestoten, vetzuren en slijm, uitgescheiden door het epitheel van de
dikke darm. Slijm helpt de feces te smeren. Voldoende voedingsvezels zorgen ervoor dat de inhoud
van de dikke darm genoeg NSP en vezel bevat om defecatie te stimuleren.
Inflammatoire darmziekten (IBD)
Hiertoe behoren de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. De ontstaanswijze is onbekend, maar
vermoedelijk zijn omgevings- en immuniteitsfactoren bij erfelijk vatbare mensen er verantwoordelijk
voor. Beide aandoeningen keren gewoonlijk frequent terug.
Ziekte van Crohn Colitis ulcerosa
Voorkomen Meestal tussen 20 – 40 jaar; beide Meestal tussen 20 – 40 jaar; treft meer
geslachten worden gelijkelijk getroffen; vrouwen dan mannen; roken is geen
rokers hebben een verhoogd risico risicofactor
Plaats van de laesies Willekeurig in het spijsverteringskanaal Altijd in het rectum, met verspreiding
van mond tot anus, vooral aan het eind naar andere delen van de dikke darm
van het ileum
Betrokken weefsel Wand is over de volle dikte ontstoken; Alleen de mucosa wordt aangedaan
weefsel is verdikt; zweren en fistels
komen veel voor
3
, Aard van de laesies Aangetaste en normale gebieden Ononderbroken laesies; mucosa is
wisselen elkaar af; zweren en fistels rood en ontstoken
komen veel voor
Prognose In ernstige gevallen kan operatie de Operatieve verwijdering van de gehele
toestand verbeteren, maar terugval dikke darm geneest de aandoening
komt veel voor
Ziekte van Crohn
Deze chronische ontsteking van het spijsverteringskanaal, ook wel regionale ileïtis genoemd, tast
meestal het terminale ileum en het rectum aan, maar de ziekte kan ook andere delen van het kanaal
aantasten. Er is sprake van pleksgewijze ontsteking (skip lesions) met oedeem over de volle dikte van
de darmwand, wat gedeeltelijke obstructie van het lumen veroorzaakt. De ziekte kan soms langere tijd
weg blijven. De voornaamste symptomen zijn diarree, buikpijn en gewichtsverlies. Tot de complicaties
behoren:
− Secundaire infecties, die optreden wanneer ontstoken gebieden ulcereren
− Bindweefselverkleving, als gevolg van het genezingsproces en de daarop volgende obstructie
− Fistels tussen darmlaesies en naastliggende structuren, bijvoorbeeld een lus van de darmen
of de huid
− Anusfistels, aarskloofjes en wild vlees
− Kanker van de dikke of dunne darm
Colitis ulcerosa
Col = colon; itis = ontsteking dus dikke darmontsteking
Ulcera = zweren; ulcerosa dus dikke darmontsteking met zweren
Deze aandoening is een chronische ontstekingsziekte van de mucosa van het colon en het rectum;
deze kunnen ulcereren en er kunnen infecties optreden. De ziekte begint in het rectum en het colon
sigmoïdeum, van daaruit kan ze zich proximaal verspreiden naar een deel van de dikke darm en soms
door de hele darm. Het voornaamste symptoom is bloederige diarree. Er zijn perioden van remissie
die weken, maanden of jaren kunnen duren. De patiënt kan andere systemische klachten krijgen,
bijvoorbeeld van de gewrichten, huid en lever. Bij langdurige gevallen kan kanker ontstaan. Een acute
complicatie is toxisch megacolon, waarbij de dikke darm zijn spierspanning verlies en verwijd raakt. er
ontstaat grote kans op elektrolytenstoornissen, perforatie en hypovolemische shock, die indien niet
behandeld fataal kan blijken.
Merck Manual – Ziekte van Crohn
https://www.msdmanuals.nl/mmhenl/spijsvertering/chronische_darmontsteking/ziekte_van_crohn.html
= chronische ontsteking van de darmwand die elk deel van het spijsverteringskanaal kan
aantasten.
Bij de meeste mensen ontstaat de ziekte van Crohn voordat ze 35 jaar zijn, meestal tussen de 15 – 25
jaar. De ziekte van Crohn komt meestal voor in het onderste deel van de dunne darm (ileum) en in de
dikke darm. De ziekte kan sommige stukken van het spijsverteringskanaal aantasten en tegelijk
normale stukken tussen de aangetaste gebieden overlaten (skipping). Waar de ziekte van Crohn
actief is, worden alle lagen van de darmwand aangetast.
De oorzaak van de ziekte van Crohn is onbekend. Er wordt aangenomen dat een functiestoornis van
het immuunsysteem ertoe leidt dat de darm overmatig reageert op een stof uit het milieu, uit de
voeding of op een infectieus micro-organisme. Bepaalde mensen kunnen een erfelijke aanleg hebben
voor deze functiestoornis. Het roken van sigaretten lijkt ook bij te dragen aan zowel het ontstaan van
de ziekte van Crohn als de periodieke opvlammingen (aanvallen) van de aandoening.
Symptomen en complicaties
Vroege symptomen: chronische diarree (soms bloederig), buikkrampen, koorts, gebrek aan eetlust en
gewichtsverlies. Symptomen kunnen dagen of weken aanhouden en kunnen zonder behandeling
verdwijnen. Zelfs na een enkele aanval is volledig en permanent herstel bijzonder zeldzaam. De ziekte
van Crohn vlamt met onregelmatige tussenpozen gedurende het gehele leven op. De opvlammingen
kunnen licht of ernstig zijn en kort of langdurig. Ernstige opvlammingen kunnen tot intense pijn,
uitdroging en bloedverlies leiden. De ontsteking heeft de neiging opnieuw in hetzelfde gebied van de
ingewanden op te treden, maar kan zich ook naar andere gebieden uitbreiden nadat een aangetast
deel operatief is verwijderd. Bij kinderen zijn darmsymptomen als buikpijn en diarree vaak niet de
belangrijkste symptomen en hoeven deze zelfs helemaal niet op te treden. In plaats daarvan kan het
belangrijkste symptoom bestaan uit langzame groei, gewrichtsontsteking, koorts of zwakte en
4
, vermoeidheid als gevolg van bloedarmoede.
Complicaties bij ontstekingen: darmafsluiting, vorming van met pus gevulde infectiehaarden
(abcessen) en abnormale verbindingsbuisjes (Fistels). Fistels kunnen twee verschillende delen van de
darm met elkaar verbinden, maar ook de darm met de galblaas of de darm met het huidoppervlak
(vooral rond de anus). Hoewel fistels vanuit de dunne darm veel vorkomen, zijn wijd open
verbindingen zeldzaam.
Wanneer de dikke darm uitgebreid door de ziekte van Crohn is aangetast, komen veelvuldig rectale
bloedingen voor. Na een groot aantal jaren neemt ook het risico op colonkanker flink toe. Ook
problemen rond de anus, in het bijzonder fistels en kloven (fissuren) in het slijmvlies van de anus.
De ziekte van Crohn kan worden gecompliceerd door bepaalde aandoeningen die invloed hebben op
andere delen van het lichaam, zoals galstenen, onvoldoende opname van voedingsstoffen,
urineweginfecties, nierstenen en afzetting van het eiwit amyloïd in diverse organen (amyloïdose).
Wanneer de ziekte van Crohn een opvlamming van darmsymptomen veroorzaakt, kunnen ook
gewrichtsontstekingen (artritis), ontsteking van het oogwit (episcleritis) en mondzweren (stomatitis
aphthosa) optreden, naast ontstoken huidknobbeltjes op de armen en benen (erythema nodosum) en
blauwrode, pusbevattende huidzweren (pyoderma gangraenosum). Wanneer de ziekte geen
opvlamming van darmsymptomen bevat, kunnen bij de patiënt niettemin ontstekingen van de
wervelkolom (ziekte van Bechterew) voorkomen, evanls ontstekingen van de bekkengewrichten
(sacro-illitis), ontsteking in het oog (uveïtis) en ontsteking van de galwegen (primaire scleroserende
cholangitis).
Diagnose
De arts kan de ziekte van Crohn vermoeden bij iemand met terugkerende buikkrampen en diarree,
vooral als de aandoening ook in de familie voorkomt of als de persoon een voorgeschiedenis heeft
van abcessen en fistels rond de anus. Andere aanwijzingen: ontsteking van de gewrichten, de ogen of
de huid. De arts kan een zwelling onder in de buik voelen, meestal aan de rechterkant.
Geen laboratoriumonderzoek dat specifiek de ziekte kan vaststellen, maar bloedonderzoek kan
duiden op bloedarmoede, abnormaal hoge aantallen witte bloedcellen, een lage concentratie van het
eiwit albumine en andere aanwijzingen voor ontsteking.
Een coloscopie (onderzoek van dikke darm met buigzame kijkbuis) en een biopsie (verwijdering van
weefselmonster voor onderzoek onder microscoop) zijn meestal de eerste onderzoeken die worden
uitgevoerd, nadat een lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek zijn voltooid.
Als de ziekte zich tot de dunne darm beperkt, wordt met coloscopie de aandoening niet
opgespoord. Echter kan de ziekte bijna altijd worden vastgesteld op röntgenopnamen nadat
bariumpap is ingeslikt (toediening via een klysma); kunnen het kenmerkende beeld van de ziekte van
Crohn in de dikke darm laten zien. Computertomografie (CT-scan) kan veranderingen te zien geven
die helpen om de ziekte van Crohn te onderscheiden van Colitis ulcerosa; ook de beste manier om
complicaties vast te stellen die buiten de wanden van het spijsverteringskanaal optreden, zoals
abcessen of fistels.
Behandeling
Niet te genezen.
Er zijn wel veel behandelingen die bijdragen aan vermindering van de ontsteking en verlichting van de
symptomen.
Middelen tegen diarree
Deze geneesmiddelen kunnen krampen en diarree verlichten worden ingenomen via de mond, bij
voorkeur voor de maaltijd: anticholinergica (blokkeren de normale werking van een deel van het
zenuwstelsel), difenoxylaat, loperamide, geurloze opiumtinctuur en codeïne.
Inname van methylcellulose- of psylliumpreparaten kan soms irritatie van de anus helpen voorkomen,
doordat de ontlasting vaster wordt.
Ontstekingsremmende middelen
Deze geneesmiddelen kunnen de symptomen onderdrukken wanneer deze optreden en de ontsteking
verminderen, vooral in de dikke darm: sulfasalazine en mesalazine, olsalazine en balsalazide
(geneesmiddelen die chemisch verwant zijn aan sulfasalazine). Melsalazine heeft een marginaal
effect bij het voorkomen van recidieven. Al deze geneesmiddelen zijn echter minder geschikt voor het
bestrijden van opvlammingen.
Corticosteroïden (bijvoorbeeld Prednison) dat via de mond wordt ingenomen, kunnen de koorts en
diarree drastisch verminderen, (druk)pijn in de buik verlichten en de eetlust en het gevoel van welzijn
5
