Volledig uitgewerkt klinisch redeneren verslag inclusief bijlage geschreven voor PL4.
Zelf ben ik duale HBO-V student. Ik werk en loop stage op de Cardiothoracale Chirurgie afdeling in het ziekenhuis.
Het klinisch redeneren verslag bevat daarom een patiënt in een klinische acute situatie. Shoc...
Naam:
Studentnummer:
Mailadres:
Studiegroepscode:
Cursuscode:
Docent:
Aantal woorden:
Inleverdatum:
,Inhoudsopgave
Onderdeel 1 – Klinisch redeneren ten behoeve van een veranderende situatie....................................2
Probleemoriëntatie/ klinisch beeld.....................................................................................................2
Differentiaal diagnoses...................................................................................................................4
Aanvullend onderzoek en diagnose....................................................................................................5
Verpleegkundige diagnoses............................................................................................................6
Probleemanalyse................................................................................................................................8
Disfunctionele orgaansystemen......................................................................................................8
Klinisch beleid...................................................................................................................................11
Onderdeel 2 – Het klinisch redeneren ten behoeve van het totale verpleegkundig proces.................13
Klinisch verloop................................................................................................................................13
Evaluatie...........................................................................................................................................14
Literatuurlijst....................................................................................................................................16
Bijlagen.............................................................................................................................................19
Bijlage 1: Anamnese formulier......................................................................................................19
Bijlage 2: Medicatieoverzicht........................................................................................................20
Bijlage 3: Screeningsinstrumenten................................................................................................22
Bijlage 4: Screeningsinstrumenten VMS-veiligheidsprogramma...................................................23
Bijlage 5: Laboratoriumonderzoek................................................................................................25
Bijlage 6: X-thorax.........................................................................................................................26
Bijlage 7: Elektrocardiogram.........................................................................................................27
Bijlage 8: SIRS-criteria...................................................................................................................28
Bijlage 9: Feedbackformulier werkbegeleider...............................................................................30
Bijlage 10: Bewijs deelname interprofessioneel klinisch redeneren.............................................30
Bijlage 11: Interprofessionele feedbackdialoog............................................................................30
1
,Onderdeel 1 – Klinisch redeneren ten behoeve van een
veranderende situatie
Probleemoriëntatie/ klinisch beeld
Deze casus betreft meneer Jansen (fictieve naam), .. jaar met in de voorgeschiedenis atriumfibrilleren
en colitis ulcerosa. Meneer presenteert zich met dyspneu d’effort op basis van ernstige
tricuspidalisklepinsufficiëntie en matige aortaklepstenose.
Op … wordt meneer geopereerd. De aortaklep wordt vervangen en er vindt plastiek plaats van de
tricuspidalisklep. De operatie verloopt ongecompliceerd en op … wordt meneer overgeplaatst van de
intensive care (IC) naar de verpleegafdeling.
Zie bijlage 2 voor het medicatieoverzicht bij overplaatsing.
Veranderende situatie
Lichamelijke klachten en relevante observaties en metingen
Meneer geeft aan zich duizelig te voelen en maakte een suffe indruk. De volgende vitale functies
vallen op. Ademfrequentie 25 per minuut, bloeddruk 75/34 mmHg met een Mean Arterial Pressure
(MAP) van 48 mmHg en een irregulaire hartslag van 150-190 per minuut. De telemonitor en het 12-
kanaals ECG tonen de hartritmestoornis atriumfibrilleren.
Aan de hand van de vitale functies wordt de Early Warning Signs (EWS) Score berekent. De EWS-score
is een meetinstrument om vroegtijdig een vitaal bedreigde patiënt te herkennen. Ook is de EWS-
score een communicatiemiddel om uit te drukken in welke mate de patiënt vitaal bedreigd is.
Daarnaast kun je makkelijk verbetering/verslechtering waarnemen indien de score fluctueert. Je kunt
maximaal 17 punten behalen. Hoe lager de score, hoe kleiner het risico dat de patiënt vitaal bedreigd
is. Bij een EWS-score van 3 of hoger is de patiënt mogelijk vitaal bedreigd en moet de arts worden
gewaarschuwd (Bakker & Ham, 2014). Meneer heeft een EWS-score van 11, dit betekent dat er een
groot risico bestaat dat hij vitaal bedreigd is. De arts is gebeld en deze is direct langsgekomen om
meneer te beoordelen.
Gezien de alarmerende EWS-score waarbij direct handelen noodzakelijk is, is er een ABCDE
uitgevoerd. Hierbij wordt de Airway, Breathing, Circulation, Disability en Exposure in kaart gebracht.
De ABCDE is een methode waarbij eerst levensbedreigende- en vervolgens niet-direct dan wel niet-
levensbedreigende letsel en stoornissen worden behandeld. Dit principe wordt ‘’treat first what kills
first’’ genoemd (ABCDE-kaart - NHG, z.d.).
Meneer is stabiel in de Airway en Breathing, ondanks het feit dat meneer tachypneu is. Meneer heeft
een bedreigde circulatie, dit uit zich in hypotensie, tachycardie, een verlengde capillary refill (CRT),
lauwe en klamme ledematen en oligurie. In de D van Disability zijn er afwijkingen te zien in de Alert,
Verbal, Pain, Unresponsive (AVPU) en de Eye, Motor response, Verbal (EMW), omdat meneer een
suffe indruk maakt. Tenslotte wijst de Exposure uit dat er sprake is van cutis marmorata van de
onderbenen tot de knieën. Deze marmering van de huid ontstaat wanneer de circulatie verstoord is
en het lichaam door middel van vasoconstrictie het bloed centreert rondom de vitale organen
(Boerma, 2018).
Om de pijn van de meneer in kaart te brengen wordt de Numeric Rating Scale (NRS) gebruikt. Hierbij
staat 0 voor geen pijn en 10 voor de ergst denkbare pijn (Bakker, 2019). Meneer geeft aan dat hij
geen pijn heeft, NRS 0.
2
, Psychische en/of sociale klachten
Meneer uit zijn bezorgdheid over zijn gemoedstoestand. Hij herkent de duizeligheid en vermoeidheid
niet van eerdere dagen en het baart hem zorgen dat zijn gezondheid achteruit lijkt te gaan.
Daarnaast voelt meneer zich angstig vanwege de ongerustheid die hij waarneemt bij de artsen en
verpleegkundigen in reactie op zijn lichamelijke klachten en vitale functies. Ook geeft hij aan dat het
moeilijk voor hem is om zich volledig over te geven, omdat hij de controle over zijn eigen lichaam
niet wil verliezen. Desondanks vertrouwt hij het verpleegkundig en medisch team wel.
Ook uit meneer zijn bezorgdheid over zijn toekomstige herstel. Zijn doel is om naar huis te gaan en
nog vele mooie jaren met zijn partner te beleven. Echter, op dit moment ervaart hij de toekomst als
onzeker en dat beangstigt hem.
3
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
√ Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, Bancontact of creditcard voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper EliseVerpleegkundeHU. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €6,49. Je zit daarna nergens aan vast.
