Psychodynamisch werken met Volwassenen en Ouderen
DEEL 1: BASISPIJLERS VAN HET PSYCHOANALYTISCH WERKEN
De ‘te kennen’ teksten moeten ook echt helemaal gekend zijn! Teksten apart samengevat achter de notities van de les.
Opbouw: eerst gemeenschappelijke colleges (DEEL 1), dan deel specifiek over volwassenen en ouderen (DEEL 2)
Les 1a: Het dynamisch mensbeeld
Notities les
Het achterliggend mensbeeld
- Elke psychotherapie oriëntatie vertrekt vanuit specifiek mensbeeld en beluistert/begrijpt het ‘menselijk
functioneren’ op specifieke manier
- De therapeut die werkt vanuit een bepaalde oriëntatie heeft affiniteit met dit mensbeeld
Vormt basis van onze psychotherapeutische interventies
- Het mensbeeld hangt samen met ons perspectief op psychopathologie
- Psychoanalyse = psychodynamische (betekent hetzelfde)
Oudste, maar ook controversieelste therapie
. Toch bevestiging dat de concepten en de therapie belangrijk zijn, spelen een belangrijke rol
. Psychotherapierichting die in interactie gaat met psychiatrie, psychologie,…
Onbewuste
Ontwikkeling
Afweer en weerstand
Therapeutische relatie (overdracht en tegen-overdracht)
Basisassumpties
Tekst gaat hier grotendeels over (aangegeven met * wat extra is uit de tekst)
- 1. Ontwikkelingsperspectief
- 2. Met oog voor complexiteit
- 3. Met oog voor onbewuste processen
- 4. Overdracht & tegenoverdracht
- 5. Gericht op de gehele persoon
- 6. Met oog voor psychische causaliteit & de rol van het intrapsychische conflict
- 7. Continuïteit tussen normaliteit en psychopathologie (niet categorieel denken)
Ontwikkelingsperspectief
- Het belang van vroegkinderlijke ervaringen
- Onze ‘mind’ en onze mentale/psychische capaciteiten ontwikkelen zich langzaam, in een gehechtheidsrelatie
Elle pense, donc je suis
. Je hebt iemand anders nodig die je helpt je psychologisch zelf te ontwikkeling
. In relatie met anderen, ontdek je jezelf
Development is about: ‘being related to the other without losing yourself and being with yourself
without losing the other’
- Conflict-defensie contellaties door aversieve ervaringen in ontwikkeling*
- Psychoanalyse verklaart normaal en abnormaal gedrag*
De kinderjaren
- Filmpje: wat is het belang van de kinderjaren, word je volledig bepaald door je eerste jaren of is er nog
verandering mogelijk
- History is no destiny: niet alleen de kindertijd is belangrijk, een juiste indicatiestelling van pathologie en dergelijke
speelt ook een rol. Kindertijd heeft natuurlijk wel een grote impact, maar er is verandering mogelijk
Genetica, toevallige gebeurtenissen, latere plasticiteit,… spelen ook een rol
- Ontwikkeling is niet het enige wat telt, heel specifieke linken zijn wss geen waar*
Bv: rapprochment subphase & separatie
Bv: oedipal conflict & obsessieve neurose
1
, - Sommige hypotheses over preverbale periodes zijn problematisch*
Onmogelijk te testen
Hypotheses over capaciteiten van baby’s die ontwikkelingsgezien zelf niet mogelijk zijn
Foute extrapolaties van gedrag van patiënten tot normaal gedrag in kindertijd
- Vaak overschatting van de kindertijd – pogingen om balans te herstellen*
Anna Freud: focus op ontwikkelingslijnen en hun interacties
Erikson: epigenetisch, ontwikkelingstaken over levensloop
Vaillant: longitudinaal follow-up onderzoek – interacties tussen factoren in ontwikkeling
Gehechtingsparadigma
- John Bowlby (1907-1990)
- Interesse in reactie van kinderen op reële separatie tijdens WO II
Impact van separatie van moeder op psychisch functioneren (44 ‘boefjes’)
- Doel van gehechtheid is nabijheid en regulatie van stress
Eerst in gedrag/fysieke nabijheid van zorger
Later als intern werkmodel over zelf en ander
- Ontwikkeling van onze mind/psyche gebeurt in relatie met onze gehechtheidsfiguren
- Gehechtheid als intern werkmodel dat percepties, emoties, verwachtingen en patronen over zelf en anderen mee
kleurt. Eén aspect van psyche
- Empirisch onderbouwd, o.a. door neurobiologisch onderzoek
Bv: bepaalde biologische/psychologische systemen hebben een sensitieve periode om te ontwikkelen*
Oog op complexiteit
- Geen naïeve lineair-causale modellen
Omdat X dan Y ….
Bv: hij doet lastig nu, want zijn vader was streng -> is niet de hele picture
- Regressie en progressie op verschillende, gerelateerde ontwikkelingslijnen mogelijk
- Freud gebruikte de term ‘nachträglichkeit’
Vroege ervaringen worden geherinterpreteerd, waarbij het mogelijk is dat een bepaalde gebeurtenis
traumatisch wordt eenmaal dat de ervaring zijn volle betekenis krijgt
Deferred action: reciproke relatie tussen ontwikkelingsevents & latere betekenisgeving*
Bv: op 3 jaar was er een home-jacking, heeft er nooit veel last van gehad. Bij een car-jacking 10 jaar
later, voelt ze nu plots ook hoe traumatisch deze eerste ervaring was
Oog op onbewuste processen
- Onze motivatie en intenties zijn vaak onbewust
Maar +/-5% is bewust
Veel dingen drijven ons, zonder dat we dit weten (dynamisch en impliciet onbewust)
- Onderscheid tussen
Onbewuste processen (automatisch, impliciet, subliminaal…)
. ~ dingen gebeuren zonder dat we er controle over uitvoeren
Het dynamisch onbewuste (gemotiveerde processen die het bewustzijn verhinderen)
. Freud ~ dingen worden verdrongen
- Onbewuste motivatie en intentionaliteit *
- Motieven vaak in conflict met elkaar ~ normaal/abnormaal functioneren zijn beide gekenmerkt door conflicten*
Co-existing van processing units vanuit verschillende ontwikkelingsstadia zorgen voor conflict
Compromise formation: adaptieve oplossing voor deze conflicten
. In Neuro worden deze ‘constraint satisfaction’ genoemd
. Hechting heeft onbewuste invloed op constraint satisfaction
Bewezen door priming taken en imaging
In normale en abnormale mensen
2
,Overdracht en tegenoverdracht
Overdracht
- Ervaringen en (interne) representaties van vroegere ervaringen en van onze manieren van denken/functioneren,
beïnvloeden onze huidige relaties en percepties
- Het verleden (van de patiënt) herhaalt zich in het hier en nu van de therapie
Dingen van vroegere relaties worden herhaald in een nieuwe, andere relatie (ook in therapie)
Vooral ook bij neurotische patiënten
. Patiënten zien jou op een bepaalde manier, projecteren op anderen wat ze zelf kennen
. Wordt ook gebruikt als therapeutisch instrument
- Van daaruit het belang van ‘neutraliteit’ (itt ‘afstandelijkheid’) van de therapeut begrijpen
Mensen mogen onze persoonlijke meningen wel weten, maar we moeten blanco blijven zodat mensen
kunnen projecteren (is nodig voor therapeutisch proces)
- Nodig om de inhoud en het proces van de therapie te verstaan*
- Gebeurt grotendeels onbewust*
Hechting heeft hier een impact op: sociale verwachtingen, stressregulatie,..
- Security (2 betekenissen)*
1. Mogelijkheid om positieve relaties op te bouwen en ene positieve overdracht te hebben
2. Bij stress de mogelijkheid hebben om flexibel en adaptief emoties te reguleren
Tegenoverdracht
- Jij voelt dingen in de relatie, bewuste en onbewuste gevoelens en voorstellingen die bij de therapeut worden
gewekt in en door het luisterend contact met de patiënt
TO: Van hinderpaal naar hulpmiddel
Belang van projectieve identificatie
Gericht op de hele persoon – unieke belevingswereld
- PT is persoonsgericht, niet symptoom gericht
- PT gaat om het begrijpen van de gehele persoon, zowel zijn sterktes als kwetsbaarheden
- Het gaat om de unieke, subjectieve waarheid of belevingswereld waarbij het ondersteunen van authenticiteit en
uniciteit van de patiënt erg belangrijk zijn. Elke patiënt is uniek en moet zo beluisterd worden
- Equifinality: verschillende manieren om aan 1 specifieke outcome te geraken*
Bv: iedereen wordt depressief door een andere reden
- Multifinality: 1 factor kan leiden tot verschillende outcomes door verschillende omstandigheden*
Bv: stress kan bij de ene leiden tot een burn-out, bij de andere tot niks
Mechanismes van ziekte verstaan in individuele presentatie van functionele symptomen
- Kritiek*
Te lange behandelingen door te weinig specifieke relatie tussen ontwikkelingsproblemen-stoornissen-
interventies te definiëren
Moeilijk om een individuele betekenis te veralgemenen
Psychische causaliteit & intrapsychisch conflict – innerlijke
- Sterke interesse in de innerlijke wereld van de patiënt en psychische causaliteit ~ Freud
Sluiten biologische, sociale, genetische invloeden niet uit
Zijn geïnteresseerd in hoe het psychologische de invloed van de bovenstaande factoren kan mediëren
- Ontwikkeling: steeds meer complexiteit, differentiatie, integratie van gevoelens/representaties zelf & andere,… *
Continuïteit tussen normaliteit en psychopathologie
- Geen categorieel/kwalitatief, maar dimensioneel/kwantitatief onderscheid tss normaliteit en psychopathologie
- Psychische gezondheid is eerder een dynamisch evenwichtspel
Tussen psycho/bio impact van vorige ervaringen & hedendaagse noden in omgeving
- Freud gebruikte de metafoor van het gebroken kristal om aan te geven dat psychopathologie – meer bepaald de
syndromen hysterie, dwangneurose, paranoia, en later de melancholie – de uitvergroting is van structuren die in
elk van ons aanwezig zijn
3
, Kristal gaat op een bepaalde manier breken, op de manier waarop deze gevormd is geweest
We reageren op een manier die al een beetje in onze persoonlijkheid zit
Therapeutische technieken in de PT
Komt ook voor in de Tekst (extra dingen uit de tekst: zie *)
- Specifieke therapie maar een kleine rol *
15% specifieke technieken
15% placebo
30% gemeenschappelijke factoren (relatie, support)
40% extra-therapeutische factoren (positieve omgeving, cliënt)
- 1. Focus op affect en het uitdrukken van emoties
Filmpje: vraagt achter emoties
- 2. Onderzoek naar pogingen om bepaalde emoties, ervaringen te vermijden (afweer en weerstand)
filmpje: beschrijft zijn vrouw als iemand die gevoelens onder controle wilt houden, maar doet dit zelf ook
- 3. Terugkerende thema’s en patronen beluisteren en herkennen
Filmpje: woede naar vrouw en woede naar vader (maar C kan het nog niet erkennen dat hij boos is)
Filmpje: geeft een psychologische uitleg aan problemen van anderen, niet aan die van zichzelf
- 4. Ervaringen uit het verleden bespreken en doorwerken
- 5. Focus op interpersoonlijke relaties, inclusief de therapeutische relatie
Filmpje: vraagt een persoonlijke vraag over tandenknarsen over zijn vrouw
- 6. Onderzoek naar (onbewuste) wensen, dromen, fantasieën
Filmpje: medicaliseert het tandenknarsen, gaat weg van psychische (niet goed)
Les 1b: Het (dynamische) onbewuste
- Het onbewuste bij Freud
Dit is enkel een historische schets
Waarbij het gaat om een metafoor van ons mentaal of psychisch apparaat.
Dat Freud telkens voorstelt als bestaande uit verschillende (sub)systemen en instanties. In conflict.
Sigmund Freud (1856-1939)
- Geboren in een Joods middenklassegezin
- Arts (1881) en neuroloog (1885) in Wenen
- Interesse in oorzaak van de neurose: er waren symptomen die niet puur medisch verklaard konden worden
- Founding father van de psychologie
Alle andere richtingen zijn afscheuringen van de psychoanalyse
- Heeft het onbewuste niet ‘ontdekt’
Voordien: ‘Het hart heeft zijn redenen waarvan de rede niets weet (Pascal, 1665)’
Ontdekte wél dat de redenen van het hart schokkend of angstaanjagend konden zijn en verborgen
moesten worden/blijven voor het bewustzijn
- Neurose opgedeeld in hysterische patiënt en neurotische patiënt
Begint met onderzoeken van de hysterische patiënt
Ontdekt dat symptomen (bv verlamming) kunnen genezen met psychologische interventies
- Van hypnose naar vrije associatie
Vrije associatie: zeg alles wat in je opkomt, geen restricties
Om te weten wat verdrongen is heb je de vrije associatie nodig, het onbewuste bewust maken
- Het onbewuste speelt een centrale rol in zijn theoretische modellen, en kent zijn eigen regels en wetten
Verschillende paradigma shiften: van geocentrisme naar heliocentrisme, van mensen zijn uniek naar
mensen lijken op dieren, van wij zijn rationeel naar Freud (wij hebben driften)
- De droomduiding (1900)
- Het belang van het onbewuste als paradigma-shift
1e Topiek of Topisch model (1897-1923)
- Vanuit zijn klinische werk met patiënten
- Vanuit zijn eigen analyse (vaak door correspondentie per brief met Fliess)
4
, - Verschuiving van externe factoren naar het belang van biologische driften, namelijk dat wat de mens drijft in zijn
denken en zijn handelen
- De drift is in zijn oorsprong nauw verweven met de biologische functies (vb. voeden, slapen, stoelgang)
- De drift bevindt zich steeds op de grens tussen het somatische en het psychische
Bewust, voorbewust, onbewust
- 3 lagen van de psychè
- 1. OB (unconscious) volgens het lustprincipe (wensen, impulsen)
- 2. BW (conscious) volgens het realiteitsprincipe (logica, redenering)
- 3. voorBW (preconscious), is een middelste laag die verboden wensen censureert voor het BW
Dingen die niet bewust zijn, maar makkelijk bewust kunnen wordne gemaakt
- De contrasten tussen het BW en het OBW zijn groot en radicaal, en de twee systemen zijn voortdurend in conflict
Intra-psychisch conflict: conflict binnen 1 persoon, conflict tussen de 3 zones en dit leidt tot dromen
- Zelf had hij ook kritiek op dit model -> ontwikkeling structureel model
2e Topiek of structureel model (1923)
- Een drieledige structurele theorie van de drie ‘structuren’: ego, id & superego
- Het ego wordt onderscheiden van de agressieve en seksuele driften
- Bewuste aspecten van het ego zijn o.a. executieve functies van de geest
Besluiten nemen, waarnemingsgegevens verwerken, zaken mentaal inschatten
- Onbewuste aspecten van het ego zijn afweermechanismen die ontwikkeld zijn om krachtige, instinctieve driften
te beteugelen die zich in het id bevinden.
Defensieve inspanningen van ego om te voorkomen dat ze het functioneren ondermijnen
- Het id is volledig onbewust en wordt zowel door onbewuste aspecten van het ego, als door het superego (de
gewetensfunctie) beheerst
Onbewuste conflicten
- De 3 intrapsychische machten/structuren; id, ego & superego, hebben voortdurend een intrapsychisch conflict
o.a. over de uiting en de ontlading van seksualiteit en agressie
- Door deze conflicten wordt signaalangst geproduceerd
Dit wijst het ego erop dat het een afweermechanisme nodig heeft om uitingen van agressie of
seksualiteit te beteugelen die verboden zijn
Het OB als structuurelement
- Mensen zijn heel contradictorisch, altijd verschillende gevoelens op 1 moment
Belangrijk dat we deze verschillen kunnen dragen = ambivalentietolerantie
Hebben vaak geleerd dat we alleen maar liefde mogen voelen
. Therapie is bevrijdend want we mogen ze hier allemaal voelen
. Bv: ik hou heel veel van mijn man, maar hij soms heeeel hatelijk
- Zo kwam Freud tot de ontdekking dat
1a. Het psychische niet samenvalt met ons bewustzijn
1b. Dat veel van ons mentaal/psychisch functioneren ook onbewust verloopt
2. Mentale of psychische processen zijn het resultaat van een samenspel van krachten (gebaseerd op
driften) die constant in conflict zijn met elkaar. Neurotisch conflict.
3. Dat onbewuste slechts door bijzondere inspanningen (in therapie) weer bewust kan worden gemaakt
Maar ook…
- Na Freud: niet alles wat onbewust is, is het resultaat van verdringing
Niet alles is dynamisch onbewust
- Soms gaat het om emotionele reacties en patronen die stammen uit een periode van ons leven waarin het
impliciet geheugensysteem beschikbaar was
Bv: gehechtheid en hoe een (preverbaal) intern werkmodel in de PT wordt geprovoceerd en gereviseerd
Je hebt je hechting meegemaakt, maar bent er niet altijd bewust van. Als het emotioneel moeilijk wordt,
worden deze hechtingspatronen zichtbaar
5
,Besluit
- Het onbewuste bij Freud, ook wel dynamisch onbewuste blijft een belangrijk concept in PT.
- Na Freud, verschillende ontwikkelingen in het verstaan van het OB
Alle auteurs onderschrijven belang van het OB
Maar niet altijd evenveel belang, aandacht…
- Vandaag ook veel inspiratie uit neurowetenschappen, cognitieve psychologie waarbij o.a. onderscheid tussen
Impliciet-expliciet geheugen
Tekst: Theoretical and empirical foundations of contemporary psychodynamic approaches
Moet echt gekend zijn!
Herleving van psychoanalytische kijk op psychopathologie
- Al minder populair dan in 1950-1960
- Toch empirisch onderzoek en evidentie voor effectiviteit van de psychodynamische psychotherapie
Manier 1: casestudies – interpretatieve methode, kwalitatief, aantonen van betekenis en doel in gedrag
. Brug tot humanitaire disciplines
Manier 2: neopositivistische methode, oorzaak-gevolg aantonen door probabiliteit ipv individueel
. Brug tot natuurlijke en sociale wetenschappen
Complementair, methodologisch pluralisme is nodig
Psychodynamische kijk op psychopathologie
De 4 psychologiën van psychoanalyse
- Verschillende ‘stromingen’ binnen de grotere term van ‘psychoanalyse’
- Willen allemaal de ‘wat en waarom’ verklaren van hoe individuen een kwetsbaarheid tot een psychopathologie
ontwikkelen
Verschillende focus op verschillende ontwikkelingsproblemen, pathologie, fases,..
- Zijn nog steeds geen totaalbeeld van de volledige psychoanalyse
- Nu steeds meer integratieve tendensen
Traditionele Freudiaanse ‘drive’
- Studie van pp die strugglen met seksuele en agressieve drives
- Psychopathologie: falen van kinderlijk mentaal apparaat dat moest omgaan met de drive-states
Zorgt voor fixaties en regressie tot deze fixaties bij intrapsychische conflicten of moeilijke omgevingen
Egopsychologie
- Focus op adaptieve capaciteiten van kind
Vnl capaciteit van het ego om zich aan te passen aan interne en externe omgevingen
- Anna Freud: theorie over ontwikkelingslijnen
- Erik Erikson: epigenetische theorie over ontwikkeling (verschillende ontwikkelingstaken in leven)
Objectrelaties/hechtingstheorie
- Kritiek op Drive en Ego theorie
Alleen intrapsychische verklaringen
Kunnen distorsies in zelf en interpersoonlijke relaties bij Borderline en Psychose niet verklaren
- Centrale assumpties
1. Relaties zijn primair voor drive satisfactie
. <-> Drive en Ego zeiden dat deze secundair waren
2. Ontwikkeling gebeurt in een interpersoonlijke matrix
. Hechting en interpersoonlijke processen belangrijkste in bepalen van ontwikkeling
. <-> Drive en Ego zeiden dat ontwikkeling een voorgeprogrammeerd maturatieproces was
Zelfpsychologie
- Kritiek: was allemaal te abstract, moet meer fenomenologisch/ervarings-gericht
- Centrale assumptie: persoon heeft nood aan een caregiver om de ervaring van het zelf te ontwikkeling
Nood blijft doorheen heel het leven
Empathische responsen op wensen, ambities, idealen van kind nodig
6
, Verstoring hierin leidt tot pathologie
. Problemen met zelfwaarde: depressie, persoonlijkheidsstoornissen
. Hypersensitiviteit tot kritiek/afwijzing: narcistisch en borderline PS
Basisassumpties
- Zie hierboven, in lesnotities
Psychodynamische behandelingen
- 1 psychoanalytische behandeling bestaat niet, gwn andere vormen met andere structuren, populaties, duur,..
- Psychoanalyse
Wat: High-freqency, lange duur
. Duur afhankelijk van het functioneren en patiënt zelf
Wie: Complexe en chronische persoonlijkheid en relatieproblemen
. Capaciteit voor motivatie en inzicht nodig
. Maar 5% van de patiënten voldoet hier eig aan
Doel: blijvende veranderingen in de persoonlijkheid
Hoe: diepte-examinatie van invloeden van verleden en heden door overdracht te bestuderen
- Kortere therapieën
Wat: Expressief-supportief spectrum – meer inzicht of meer steun/structuur
Wie: minder complexe problemen
Doel: matigere veranderingen in symptomen
Nu ook: Interventie en preventie bij at-risk groepen
7
,Wat werkt in psychoanalytische behandelingen
- 1. Veranderingen in ego, id, superego ~ Drive
- 2. Veranderingen in ego-capaciteiten (defensies & coping) ~ Ego
- 3. Veranderingen in articulatie & integratie van objet representaties ~ Object
- 4. Veranderingen in de zelfstructuur, restoratie van het zelf ~ Zelf
- 5. Veranderingen in individuele positie tov verlangen naar de Other ~ Lacanian
- 6. Veranderingen in states of mind ~ Hechtingservaringen
- 7. Veranderingen in reflectief functioneren en mentaliseren
- Algemeen -> Internalisatie van de analytische functie: capaciteit om jezelf verder te blijven analyseren, na de
behandeling gedaan is
Zorgt voor meer vrijheid, creativiteit, zelf-reflectie, capaciteit om om te gaan met stressoren
Sleeper effects: blijvende verbetering achter de therapie
Ook andere therapieën hebben deze effecten, gwn via een andere manier
Alle therapieën hebben ook ‘superstitutious behavior’: interventies herhaald omdat ze uit traditie
geloven dat deze werken, maar die niet samenhangen met de outcome
- Meer onderzoek nodig
Causaal?
Specifiek aan psychoanalyse theorie?
Komt het gewoon doordat psychoanalyse een hoge frequentie en lange duur heeft?
Les 2: Het therapeutisch kader en de setting
Notities les
Inleiding: Het concept ‘kader’ gesitueerd en gedefinieerd
- Elke activiteit heeft een kader
Bij een sportactiviteit: je weet wat de witte lijnen betekenen
Bij een orkest: handbewegingen betekenen bepaalde dingen voor bepaalde instrumenten
Kader draagt bij aan de beleving
. Als het kader wegvalt is de beleving anders
. Bv: voetbalmatch zonder publiek is een heel andere sfeer
. Welke elementen in therapie zorgen voor een kader waar je kunt spreken
- Definitie kader: geheel aan afspraken over 4 dimensies
1. De tijd: duur, frequentie en verloop van de afspraken
. Wekelijks/meermaals per week/veertiendaags
. Afwisselend ouders en kind samen en ouders apart
. Meestal van 50 – 60 minuten
. Afgebakend in tijd (korterdurend) of ‘open-ended’ (langerdurend)
. Duidelijk afspreken wanneer, hoe lang (veel op voorhand gepland)
2. De ruimte: de plaats van afspraak/opstelling zitplaatsen
. Bank/stoel(en)/spelkamer/speelmat
. Online als specifieke kader
. Face to face contact/ver of dichtbij -> andere therapeutische relatie
3. De regels en afspraken
. Omtrent betaling, lichamelijk contact, geschenken
4. De werkwijze
. Vrije associatie/vrij spel versus afgesproken focus (zien welke thema’s naar boven komen of
voorhand afspreken bij korte therapie bv)
. Individueel/groep/ouder en kind…
8
, - Het kader grenst af ten opzichte van wat zich buiten bevindt en omlijnt de specifieke inhoud
Kader als drager van een ervaring
- Evelien, 6 jaar: stomme klok
Het ontdekken van een grenzeloos verlangen om alles voor mezelf te hebben, voor mij, en voor mij alleen
De hele ruimte, de therapeut, en de tijd… alles zou ik voor mij willen hebben
Therapeutische ervaring: dat ik dit kan ervaren en dat er iemand woorden zoekt om dat met mij uit te spreken –
zonder veroordeling over mijn verlangen
Abstinentie: niet meegaan in het feit dat het poppenhuis alleen voor het kind is
- Tuur, 9j: de klok aan diggelen
Een sterk verlangen naar omnipotente controle, en een diepe woede over niet alles kunnen controleren
Het schuldgevoel dat er hoort bij alles naar je toe trekken, en je agressie zijn gang hebben laten gaan
Therapeutische ervaring: iemand die helpt deze gevoelens te ervaren en te verdragen; te verwoorden hoe lastig dit
is, dat gevoel van altijd de baas te willen zijn en hoe schuldig je je achteraf kan voelen als je weer eens iets stuk hebt
gemaakt, iemand die hier niet boos over wordt
Kader biedt veiligheid maar frustreert ook
- Louise, 4 jaar: ‘Wie staat er op Louise te wachten?’
Een erg onveilige gehechtheidsontwikkeling die getriggerd wordt bij elke overgang, ook die van de spelkamer weer
naar huis
Therapeutische ervaring: iemand die verwoordt hoe lastig (‘hertraumatiserend’) overgangen wel zijn als je nooit echt
zeker bent dat je dezelfde wereld weer terug vindt als degene die je achterliet – en die mee zoekt naar continuïteit
Belangrijk thema van separatie en continuïteit (er staat altijd een poppetje te wachten, altijd zelfde boekje)
Kader VS setting
- Kader
Frans: ‘cadre’
Engels: gebruikt soms frame (meer afbakenend), maar vaker setting (ruimer concept) -> zij maken
minder onderscheid
Nederlands: neemt soms het Engelse woord ‘setting’ over, waardoor in 2 betekenissen wordt gebruikt
- Setting
Verwijst soms naar kader
Waar de therapie doorgaat (de plaats)
Ook naar de institutionele context waarbinnen het therapeutische werk zich afspeelt: privé-praktijk -
ambulante setting (CGG) - residentiële instelling/ziekenhuis…
- De setting is het kader rondom het kader, of hoe de buitendeur zich verhoudt tot de binnendeur…
Bv: na een ontregelende sessie moet de cliënt terug naar de residentiele opname of naar huis
In de eerste setting weet je dat de cliënt veilig is en er kan niks gebeuren, als hij naar huis moet is er
meer onzekerheid
Korte historiek
Freud (1900)
- Tijdsgeest
De prototypische patiënt was een jonge, rijke, intelligente vrouw met een conversiehysterie (bv: plots
niet meer kunnen wandelen) die verliefd werd op haar oudere mannelijke dokte/therapeut
. Veel taboe over seksualiteit, vrouwen helemaal bedekt. Lichamelijkheid werd verdrongen
naar onbewuste door erover te spreken in therapie dan vaak verliefdheidsgevoelens
Weinig denken over psychopathologie en nog minder over behandeling
. Begeleiden was er nog niet, gwn in een ziekenhuisbed leggen
Periode van hypnose & suggestie
. Eerste stap naar behandeling, luisteren naar wat mensen zeggen
- Freud
Wilde de patiënt op een andere manier laten spreken (hypnose was niet voldoende)
Wilde een spreken faciliteren dat een weg opende naar het onbewuste materiaal dat verdrongen was,
en waartegen de patiënt zich verdedigde
De ‘sofa’ als nieuwe opstelling
- Freud (1913)
Laat de patiënt op de sofa rusten en neemt achter hem – buiten zijn gezichtsveld – plaats
. 1. Als ik niet in het zicht zit van de jonge vrouw is het makkelijker om uit de
verliefdheidsgevoelens te blijven
9
, . 2. Overdracht komt sneller tot stand, je kan meer projecteren in het ijle, je weet niet hoe de T
echt is dus kan zelf iets verzinnen. Makkelijkere vrije associatie
Noemt dit ‘een ceremonieel, een opstelling met een historische betekenis’
- De sofa wordt het object bij uitstek op het kruispunt van
De gedateerde, door Freud afgeschreven hypnose en suggestie – waarvan ze tegelijkertijd een
overblijfsel is
. Afscheid van de hypnose en nieuwe ontwerp van psychotherapie
Het authentieke spreken dat in contact brengt met het eigen onbewuste van de psychoanalyse
anderzijds – en net dat beoogt de suggestie te minimaliseren
3 grondregels (Freud, 1912)
- Freud bedacht geen kader, slechts drie grondregels
- De basisregel voor de patiënt
1. Vrije associatie: vertellen of spelen wat er door je hoofd gaat, zonder censuur op wat moeilijk, pijnlijk,
schaamtevol,… is
Centrale principe: Zonder censuur (Freud, 1912)
. Dingen die de normaal niet zeggen, zijn de meest interessante thema’s
- Twee regels voor de therapeut
2. Abstinentie: de neutraliteit die de cliënt aan het werk zet om stil te staan bij zichzelf, maar ook
frustrerend kan zijn
. Onthouding: proberen jezelf uit de intense (lichamelijk) gevoelens te houden, niet in meegaan
. Moet niet persé koel zijn, bewust zijn van processen die ontstaan en je er buiten houden
. Hangt samen met neutraliteit: zelf niet te veel invullen en mening geven, overdracht moet
kunnen (gwn meer hedendaagse benaming)
. Bv: self-depricating humor van een pt -> als T hier niet mee lachen
3. Gelijkzwevende aandacht: alles wat verteld en gedaan wordt, wordt opgemerkt als mogelijk
belangrijk, als iets om te markeren en te bevragen
Centrale principe: Without memory or desire (Bion, 1988)
. Without desire: Mijn verlangens doen er niet toe in therapie
. Without memory: Ik ga nu naar u luisteren en dit als belangrijk zien
Kind spreekt met veel haat over vader – niet zeggen oh vorige week vond je hem
nog tof, gwn meegaan met het gevoel nu
Kan wel nog zeggen ‘ik merk dat je gevoelens vaak wisselen’
Nu: Veelheid aan psychodynamische kaders
- Psychotherapie niet alleen voor rijke vrouwen
Nieuwe problematieken, oude technieken werken niet of brengen zelf schade aan
Bv: borderline op een sofa lukt niet, geraken in paniek als ze je niet kunnen aflezen
- Persoonlijkheidsstoornis (borderline en narcistische persoonlijkheid)
Vereist nieuwe theoretische noties (zelf-psychologie/ Mentalisatieperspectief)
Vereist ander kader: rechtstreeksere interactie (face à face) – abstinentie zou hier de paranoïa voeden –
naast individuele therapie ook behandeling via afdelingsklimaat en groepstherapie
- Werken met kinderen
Vereist nieuwe concepten en werkwijzen die rekening houden met een psychisch apparaat dat nog in
volle ontwikkeling is, een psychodynamisch ontwikkelingsdenken
Werken in de spelkamer met spel als communicatiemiddel
. Alternatief van vrije associatie: zien wat afspeelt in kinderen hun hoofd
- Gezinnen/ouders en baby’s
Nieuwe ideeën over ouder-kind interactie en hoe onbewuste processen binnen relaties werkzaam
kunnen zijn
Op de speelmat met de baby
- De aard van de klinische populatie bepaalt grotendeels de theorie die erover ontwikkeld wordt en de praktijk die
ervoor wordt uitgewerkt en bedacht (Blass, 2009)
- Begin is heel belangrijk in therapie, wie zit er voor me en welk kader is hier geschikt
10
