Hoofdstuk 1: Koorts
Thermoregulatie + Koorts
De normale lichaamstemperatuur verschilt in functie van:
- individu tot individu: normale verdeling
- ogenblik van de dag: diurne variatie van 0,5 tot 1° C
- plaats van meting: rectaal > oraal > axillair
Bovendien wordt de normale lichaamtemperatuur beïnvloed door:
- fysische inspanningen vb. spelen bij kinderen, zware inspanning bij volwassene
- psychische spanning vb. opnamekoorts
- menstruele cyclus
- omgevingstemperatuur: meest invloed op meting axillair > oraal > rectaal.
De normale lichaamstemperatuur is de resultante van warmteproductie en warmteverlies. De
warmteproductie is te wijten aan het basaal metabolisme (60 – 70 Kcal/uur) en de spieractiviteit (tot 900 –
1000 Kcal/uur bij zeer zware inspanning!).
Bruin vet speelt een rol bij bepaalde dieren en zuigelingen. zonder inspanning warmte produceren.
Verlies van warmte gebeurt bij middel van convectie, conductie, radiatie, verdamping van water (vooral zweet,
ook ademhaling) en in beperkte mate langs urine en stoelgang. Het onderling belang van deze factoren
verschilt in belangrijke mate volgens de omgevingstemperatuur.
• Normale lichaamstemperatuur (oraal ochtend) = < 37.2°C
• Koorts >= 37.8°C
• Variabel:
-individueel
-ogenblik van de dag: oraal avond < 37.7°C
-plaats van meting:
- rectaal: meest betrouwbaar (ook slokdarm, blaas, pulmonaalarterie)
- oraal: meest gebruikt
- axillair, lies
- oor: grote technische variabiliteit
• Normale lichaamstemperatuur (oraal 6:00) = < 37.2°C
– Gemiddeld 36,6
• Verder fysiologisch beïnvloed door:
– inspanningen (vooral kind)
– postprandiaal
– psyche - stress
– menstruele cyclus (+ 0.6°C na ovulatie)
– leeftijd, geslacht: vrouw bij ovulatie halve graad lichaamstemperatuur stijgt
– Omgevingstemperatuur: mens past zich hieraan weinig aan
Warmteproductie Warmteverlies
Hoge lichaamstemperatuur metabole processen sneller
1
, Warmteverlies via de huid
De lichaamstemperatuur wordt zeer nauwkeurig geregeld door een homeostasesysteem dat bestaat uit:
temperatuurvoelers (thermosensoren in de hypothalamus, ruggenmerg, thoraxholte en huid),
thermoregulatiecentrum
effectorsystemen
Het thermoregulatiecentrum
- is gelegen in de voorste hypothalamus daar wordt de referentietemperatuur, het zogenaamde setpoint
(rond 37°C), bepaald.
Warmteproductie is het gevolg van de biochemische processen die exotherme reacties zijn en die continu
plaatsvinden in een levend wezen (basaal metabolisme). De spieractiviteit (en ook spiertonus en evtl rillen)
brengt daarbij een belangrijke bijkomende warmteproductie mee.
Warmteverlies gebeurt enerzijds via:
de ademhaling (obligaat en niet-regelbaar)
de huid (regelbaar door de wisselende bloeddoorstroming van de huid en in nog belangrijkere mate door het
zweten)
gedragswijzigingen (warmere plaats, kledij, uit de wind…) het warmteverlies en de warmteopname uit de
omgeving regelen, voor beperken van warmteverlies is dit het belangrijkste mechanisme.
De lichaamstemperatuur wordt constant gehouden door de balans tussen warmteproductie en warmteverlies
aan te passen.
Het belangrijkste verschil met hyperthermie is dat de temperatuurstijging gecontroleerd verloopt, dit wil
zeggen tot een nieuw evenwicht bereikt is. Als de mechanismen van warmteverlies normaal functioneren is er
geen gevaar voor levensbedreigende temperatuurstijging.
De belangrijkste factor voor normaal warmteverlies is het circulerend bloedvolume omdat dit essentieel is voor
een normale huiddoorbloeding en zweten. Het is juist dit gebrekkige inzicht in het onderscheid tussen koorts
en hyperthermie dat de oorzaak is van de ernstige ongerustheid van de meeste patiënten en zorgverstrekkers
bij temperatuurstijging. De oorzaak van koorts kan een ernstige aandoening zijn, maar koorts is op zich meestal
ongevaarlijk (en mogelijk nuttig). Hyperthermie daarentegen is levensbedreigend.
• Straling: warmte uitzenden
• Convectie (relict: kippenvel): verplaatsing lucht op huid
• Conductie
• Verdamping: zweten: grootste marge meest efficiënt
• Corticale invloeden: gedrag, dieren vertonen dit ook (in hol kruipen)
Zonder kledij op 10°C ergens buiten staan niet aangenaam maar lang volhouden, maar ditzelfde in water
dan kan je sterven.
• Koorts = gecontroleerde temperatuurstijging t.g.v. de hogere instelling van de referentietemperatuur =
“setpoint” geen bedreigende toestand
• Hyperthermie = gestoorde balans tussen warmteproductie en warmteverlies met als resultaat een lichaams-
temperatuur die hoger is dan de ingestelde waarde
= falen van de thermoregulatie bedreigende toestand
Koorts
Koorts is een frequent antwoord op oa infectie, inflammatie en trauma. Koorts is het resultaat van
communicatie tussen het immuunsysteem en de hersenen.
Algemeen wordt nu aangenomen dat koorts ontstaat door de inwerking van de zogenaamde endogene
pyrogenen (pyrogene cytokines) op het thermoregulatiecentrum in de hypothalamus.
Deze endogene pyrogenen zijn polypeptiden (meestal cytokines) die vooral door monocyten en macrofagen
gesecreteerd worden. Heel wat andere cellen, onder meer gliacellen, kunnen ook endogene pyrogenen
secreteren.
De belangrijke stimuli voor de secretie van endogene pyrogenen zijn microbiële antigenen, onder meer het
lipopolysaccharide van gramnegatieve bacteriën en componenten van de celwand van grampositieve
bacteriën. Daarnaast kunnen immuuncomplexen, geneesmiddelen, sommige tumoren, hematomen en
weefselnecrose de secretie van endogene pyrogenen stimuleren. Toll-like receptoren komen tussen in het
2
, herkennen van deze exogene pyrogenen aan de oppervlakte van bv macrofagen, waarna een
inflammatiecascade in gang wordt gezet die aanleiding geeft tot een inflammasoom, dat aanleiding geeft tot
vrijzetting van bijvoorbeeld interleukine-1.
De belangrijkste endogene pyrogenen zijn:
interleukine 1 (IL1),
tumor-necrosis-factor (TNF),
interleukine 6 (IL6)
interferonen
macrofaag inflammatoir proteïne (MIP).
Deze endogene pyrogenen werken niet rechtstreeks in op de hypothalamische neuronen van het
thermoregulatiecentrum maar stimuleren het vasculair endotheel van het thermoregulatiecentrum tot de
cyclooxygenase (COX) dependente productie van prostaglandine E2. Uitzondering op deze regel is het
endogene pyrogeen MIP, dat niet via de prostaglandines lijkt te werken.
Prostaglandines hebben een rol in het ontstaan van koorts maar lijken niet tussen te komen in de normale
thermoregulatie.
De gekende antipyretica zijn stoffen die een remmende werking hebben op de prostaglandinesynthese in de
hypothalamus. Zij veroorzaken echter geen daling van de normale lichaamstemperatuur.
Dierexperimenteel onderzoek heeft ook aangetoond dat de verschillende endogene pyrogenen een eigen
type van koortsreactie induceren.
Na blootstelling aan IL1 ontstaat er zeer snel, maar kortdurend, koorts, terwijl interferon een tragere maar
langer aanhoudende koortsreactie induceert.
TNF veroorzaakt een bimodaal koortstype, tweede piek via IL-1.
Bij koorts loopt de lichaamstemperatuur op tot een nieuw evenwicht bereikt is. Niettegenstaande er continue
blootstelling is aan inflammatoire stimuli, zoals bij een pneumonie of een abces, blijft de temperatuur niet
stijgen. Dat wijst erop dat er negatieve feedbacksystemen werkzaam zijn.
De gecontroleerde stijging van de temperatuur bij koorts heeft geleid tot het concept van endogene
antipyrogenen of cryogenen, stoffen die de temperatuurstijging afremmen.
Dierexperimenteel onderzoek heeft aangetoond dat arginine-vasopressine:
alfa melanocyt stimulating hormoon (-MSH)
beta endorfine
ACTH een endogene antipyrogene
glucocorticoiden of cryogene activiteit hebben.
dopamine
Vasopressine:
- heeft een centrale neurotransmitter of neuromodulator functie in het zogenaamde peptidergische systeem
o.a. in de paraventriculaire zone.
- heeft ook convulsieve eigenschappen en koortsstuipen zouden door vasopressine kunnen geïnduceerd
worden, omdat de hersenen van kinderen gevoeliger zijn voor de epileptogene werking van vasopressine.
- Er zijn ook aanwijzingen dat het koortswerend effect van niet-steroïde antiflogistica en salicylaten (maar niet
paracetamol) ten dele zou veroorzaakt zijn door de vrijzetting van arginine-vasopressine, naast hun majeure
activiteit via COX-inhibitie met remming van de prostaglandinesynthese.
• Setpoint in thermostaat gaat omhoog: meer warmte produceren
o Beperken warmteverlies: cutane vasoconstrictie, vooral
extremiteiten (koude handen en voeten)
o Thermogenese in spier en vet (en lever)
o Bij sterke stijging setpoint: spieractiviteit = rillen
o Gedragswijziging: indekken, warmer kleden,…
Pathogenese van koorts
Hoe ontstaat koorts?
1) Exogene pyrogenen 2) Immuuncomplexen
3) Geneesmiddelen 4) Necrose
Negatieve feedbacksystemen
3
