Inhoudsopgave
Acuut Coronair Syndroom (NHG, 2012)..............................................................................................2
Anemie (NHG, 2014)...........................................................................................................................3
Angststoornis (NHG, 2019).................................................................................................................4
Astma/COPD (NHG, 2020/2021).........................................................................................................6
Atriumfibrilleren (NHG, 2019).............................................................................................................8
Beroerte (NHG, 2022).......................................................................................................................11
Cardiovasculair Risicomanagement (NHG, 2019)..............................................................................12
Depressie (NHG, 2019).....................................................................................................................17
Diabetes Mellitus (NHG, 2018).........................................................................................................18
Diep Veneuze Trombose (NHG, 2023)...............................................................................................23
Droge ogen (NHG 2017)....................................................................................................................24
Eczeem (NHG, 2014).........................................................................................................................24
Fractuurpreventie (NHG, 2013)........................................................................................................26
Hartfalen (NHG, 2021)......................................................................................................................28
Incontinentie voor urine bij vrouwen (NHG, 2015)...........................................................................31
Jicht (NHG, 2017)..............................................................................................................................33
Maagklachten (NHG, 2021)...............................................................................................................35
Obstipatie (NHG, 2010).....................................................................................................................37
Pijn (NHG, 2018)...............................................................................................................................39
Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik (NHG, 2021)......................................43
Rectaal Bloedverlies (NHG, 2017).....................................................................................................44
Schildklieraandoeningen (NHG, 2013)..............................................................................................44
Slaapproblemen (NHG, 2014)...........................................................................................................46
Ziekte van Crohn (Multidisiplinaire richtlijn).....................................................................................48
Ziekte van Parkinson (Multidisiplinaire richtlijn)...............................................................................52
Samenvatting Casus 1 t/m 8.............................................................................................................56
1
,Acuut Coronair Syndroom (NHG, 2012)
Opbouw hartwand = endocard (binnenkant), subendocard, myocard, epicard (buitenkant)
STEMI = ST-elevatie door volledige occlusie van de kransslagader, transmurale ischemie (volledige
hartwand; endocard tot epicard). Snelle reperfusie noodzakelijk; voorkeur gaat uit naar PCI;
verwijding kransslagader met ballonkatheter (dotteren) en daarna plaatsing stent.
NSTEMI = geen ST-elevatie door onvolledige occlusie, subendocardiale ischemie (tot het
subendocard).
Duale antiplaatjestherapie (DAPT)
o Acetylsalicylzuur 80 mg (of carbasalaatcalcium 100 mg) + P2Y12-remmer
o Doel: verminderen kans op recidief in het eerste jaar en verminderen (geringe) kans op
stenttrombose. Risico op stenttrombose is het hoogst 0-30 dagen na de ingreep.
o Duur: 12 maanden (bij een verhoogd bloedingsrisico tenminste 6 maanden)
P2Y12-remmers bij secundaire preventive ACS:
o Voorkeur voor prasugrel of ticagrelor
o Bij een verhoogde bloedingsrisico: clopidogrel of ticagrelor
o Cangrelor is het snelste werkzaam (2 minuten); wordt alleen IV gegeven
Voordelen clopidogrel Nadelen clopidogrel
Veroorzaakt weinig bloedingen Clopidogrel is een prodrug; wordt omgezet in de
actieve metaboliet door CYP2C19. Bij poor
metabolizers verminderde werkzaamheid.
Werkingssnelheid: 2-6 uur
Voordelen prasugrel Nadelen prasugrel
Prasugrel is een prodrug; omzetting vnl. door Veroorzaakt meer bloedingen Afgeraden bij
CYP3A4 (in mindere mate CYP2C19). hoog risico op bloedingen: leeftijd ≥70 jaar en
TIA/CVA is de voorgeschiedenis
Snellere werking dan clopidogrel: 0,5-4 uur
Voordelen ticagrelor Nadelen ticagrelor
Ticagrelor en metaboliet beiden even actief Veroorzaakt meer bloedingen dan clopidogrel
(equipotent); omzetting door CYP3A4
Minder gebruiksgemak door tweemaal daags
Snellere werking dan clopidogrel: 0,5-2 uur toediening
Meer kans op interacties door CYP3A4
Beleid na 12 maanden DAPT:
o Acetylsalicylzuur (in principe) levenslang, P2Y12-remmer stoppen (behalve ticagrelor dan
dosisverlaging van 90 mg naar 60 mg 2dd)
o Na 12 maanden weegt het gunstige effect van DAPT niet meer op tegen het bloedingsrisico
(oftewel het risico op recidief wordt lager na het eerste jaar)
o Mogelijke redenen behandeling >12 maanden (contact opnemen met cardioloog!)
o Opnieuw myocardinfarct opgetreden: 12 maanden zullen opnieuw ingaan
o Bewuste keuze cardioloog bij patiënten met hoog trombo-embolisch risico (mits laag
bloedingsrisico); tot 30-36 maanden verlengen mogelijk.
2
,Secundaire preventie: ACE-remmers
o Bij hartfalen/LVEF <50%, diabetes mellitus of chronische nierschade
o Ter preventie van uitbreiding van het infarct en remodelling van het linkerventrikel.
o In de eerste maand na het infarct zorgen ACE-remmers voor een kleine afname (significant)
van de mortaliteit
Secundaire preventie: bètablokkers
o Bij hartfalen/LVEF <50%
o Voorkeur voor lipofiele bètablokkers: bisoprolol, metoprolol, nebivilol
o Alleen metoprolol en propanol zijn geregistreerd voor secundaire preventie voor
myocardinfarct; echter propanol is niet-selectief en wordt daardoor niet aangeraden
AFHANDELING SIGNALEN
Duale therapie met anticoagulans:
Als de patiënt in het verleden een myocardinfarct heeft gehad (daardoor ASA in gebruik)
o Bij nieuwe indicatie cumarine/DOAC, dan volstaat anticoagulans vanwege aangrijping op
secundaire hemostase. Actie: acetylsalicylzuur staken.
Als de patiënt anticoagulans in gebruik heeft vanwege atriumfibrilleren
o Bij nieuwe indicatie trombocytenaggregatieremmer, dus myocardinfarct of beroerte heeft
opgetreden dan is de combinatie geïndiceerd voor 12 maanden. Actie: na 12 maanden
P2Y12-remmer staken.
Triple therapie (ASA + P2Y12-remmer + anticoagulans)
- Na een PCI zo kort mogelijk behandelen met triple therapie
- Alleen met clopidogrel; andere P2Y12-remmers worden niet aanbevolen als onderdeel van
tripletherapie vanwege het bloedingsrisico.
- Acetylsalicylzuur staken na 1 maand (tot maximaal na 6 maanden)
- Clopidogrel + anticoagulans continueren tot 12 maanden
Anemie (NHG, 2014)
Bloedverlies is meestal de oorzaak van ijzergebreksanemie (bloeddonaties, hevige menstruaties).
Controles bij ijzergebreksanemie:
o Start ferrofumaraat 200 mg 2x per week (op niet-opeenvolgende dagen, bv. maandag en
vrijdag)
o Hb controleren na 4 weken
o Hb opnieuw contoleren als Hb naar verwachting op normaal niveau (gemiddelde stijging van
≥0,5 mmol/l per week)
o Na normalisatie 8-12 weken continueren voor aanvullen ijzerreserves
Normaalwaarden Hemoglobine (Hb)
Vrouwen 7,5 – 10 mmol/l
Mannen 8,5 – 11 mmol/l
Bij zwangerschap: 2-7x keer per week.
- Nadeel intermitterend ijzer: meer kans op vergeten
3
, - Nadeel dagelijks ijzer: meer kans op bijwerkingen
Bijwerking obstipatie bij 10% en diarree bij 1%
- Ferrofumaraat bij voorkeur op een ’s ochtends op een lege maag, eventueel met
sinaasappelsap (bevordert opname ijzer door zuur milieu).
- Bij bijwerkingen (obstipatie, misselijkheid, diarree): innemen na de maaltijd. Bij veel
bijwerkingen frequentie omlaag of dosering halveren (100 mg).
Bij uitblijven of traag herstel:
- Onjuiste manier van inname: koffie, thee of melk te kort voor of na inname
- Slecht oplosbaar complexvorming met calcium, magnesium, polyfenolen
- Interactie met andere geneesmiddelen: antacida, calciumsupplement
Controles bij megaloblastaire anemie:
o Start vitamine B12 en/of foliumzuursuppletie;
o Als cyanocobalamine 1 mg 1dd en foliumzuur 5 mg 1dd
o Hb controleren na 4 weken (minstens 10% stijging binnen 4 weken)
o Hb controleren na 8-10 weken
o Suppletie continueren 6-12 weken na normalisatie Hb
Bij patiënten met IBD of darmresectie: intramusculaire toediening hydroxocobalamine, als orale
opname vitamine B12 onvoldoende.
Aanvullend onderzoek:
- Ferritine, eiwit voor opslag ijzer: een verlaging van het ferritine kan alleen het gevolg zijn van
ijzergebrek.
- Grootte rode bloedcellen (MCV): normaalwaarde 80-100 femtoliter
o Laag MCV ijzergebreksanemie
o Hoog MCV megaloblastaire anemie
Protonpompremmers en metformine kunnen zorgen voor een vitamine B12-defficientie (opname in
het ileum)
- Metformine: de absorptie van vitamine-b12 in complex met intrinsic factor is afhankelijk van
calcium. Metformine geeft een positieve lading aan de oppervlakte van de celmembraan,
waardoor ionen zoals calcium verplaatst worden en minder beschikbaar zijn.
- PPI: maagzuur is nodig voor ontkoppeling van vitamine B12 van voedingseiwitten. Bij een
hoge pH is de vitamine B12 absorptie mogelijk slechter.
- Bij orale suppletie van vitamine B12 is de concentratie zo hoog dat intrinsic factor niet nodig
is voor opname door de darmen.
Angststoornis (NHG, 2019)
Niet-medicamenteuze behandeling: cognitieve gedragstherapie (door GGZ)
Medicamenteuze behandeling:
o Start SSRI of serotonerge TCA (clomipramine, imipramine)
o Voor sociale fobie is alleen SSRI onderzocht
o Bij ouderen voorkeur voor citalopram en sertraline; want geen tot weinig effect op CYP.
o Paroxetine meer bijwerkingen en seksuele disfunctie
4
, Voordelen SSRI Nadelen SSRI
Milder bijwerkingenprofiel Verhoogde kans op gastro-intestinale
bloedingen adequate maagbescherming
Eenmaal daags doseren betere nodig bij risicogroepen (vnl. ouderen)
therapietrouw
Verhoogd risico op suïcidaal gedrag bij
Meer geschikt voor cardiale patiënten (geen jongvolwassenen (18-25 jaar) wekelijkse
effect op α1-receptor) controles
Geen invloed op rijvaardigheid (cat 1) Kans op hyponatriemie bij gelijktijdig gebruik
diuretica (vnl. ouderen) geef TCA als
hyponatriemie heeft opgetreden.
Kans op extrapiramidale bijwerkingen bij Ziekte
van Parkinson voorkeur voor kortwerkend,
geen fluoxetine.
Voordelen TCA Nadelen TCA
Geen maagbescherming nodig Kans op verwardheid en cognitieve
achteruitgang bij ouderen
Veroorzaken geen SIADH
Minder geschikt voor cardiale patiënten (recent
Gelijktijdig effect op neuropatische pijn (ook hartinfarct, hartfalen en ritmestoornissen);
SNRI) voorkeur voor SSRI. Overweeg anders een ECG.
Hogere kans op ontrekkingsverschijnselen
Invloed op de rijvaardigheid: eerste week niet
rijden en bij dosisaanpassingen (cat. 2)*
*Bij amitriptyline doseringen >75 mg/dag niet rijden, tenzij dosering stabiel voor 3 maanden.
Beleid:
- SRRI bij jongvolwassenen en ouderen in de halve standaarddosering (sertraline 25 mg,
paroxetine/citalopram 10 mg)
- TCA opbouwen om bijwerkingen te beperken
- Na 1-2 weken dosis verhogen
- Na 4-6 weken na instelling effect evalueren
- Bij goed effect behandeling 6-12 maanden continueren
Vanwege initiële toename angst bij paniekstoornis toevoegen benzodiazepine (oxazepam 10 mg 3dd
of diazepam 5-10 mg 1dd), max. 2-4 weken.
Afbouwen: kans op ontrekkingsverschijnselen bij ineens stoppen (binnen enkele dagen)
- Hogere kans bij paroxetine, TCA, MAO-remmers
- Langdurig gebruik (> 6-8 weken)
- Hoge doseringen
- Ontrekkingsverschijnselen bij gemiste dosis
- Eerder mislukte stoppogingen
- Bij ≥1 risicofactor meer geleidelijk afbouwen
5
,Ontrekkingsverschijnselen (FINISH)
- Griepachtige symptomen: hoofdpijn, zweten, koude rillingen
- Insomnia: slapeloosheid
- Misselijkheid
- Evenwichtsstoornissen: duizeligheid
- Sensorische stoornissen
- Hyperarousal: prikkelbaarheid, spanning
Bijwerkingen SSRI Bijwerkingen SNRI Bijwerkingen TCA
Misselijkheid Serotonerge bijwerkingen Anticholinerge bijwerkingen
Diarree Overmatig zweten Orthostatische hypotensie
Slaapstoornissen Hartkloppingen Duizeligheid
Seksuele dysfunctie Stijging bloeddruk Sedatie en Slaperigheid
*anticholinerge bijwerkingen: droge mond, obstipatie, urineretentie, verwardheid, cognitieve
stoornis. Noradrenerge bijwerkingen op het hart door α1 en β1 receptoren.
Astma/COPD (NHG, 2020/2021)
Hoeksteen van de behandeling van astma is inhalatiecorticosteroïden.
Incidentele klachten is <2 keer per week.
BELEID ASTMA
Stap 1: SABA zo nodig of ICS-formoterol zo nodig
Stap 2: ICS lage dosis onderhoud
Stap 3: ICS lage dosis + LABA
Stap 4: ICS intermediaire dosis + LABA
Stap 5: Verwijzing naar longsarts (als geen goede astmacontrole na 3-6 maanden)
Extra punten:
- In de instelfase elke 2-6 weken de astmacontrole controleren. Bij onvoldoende
astmacontrole denk eerst aan de TIP: therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelvermijding.
- Overmatig SABA-gebruik (of ICS-formoterol) is >2 keer per week onvoldoende
astmacontrole, verder naar stap 2
- Formoterol werkt sneller dan salmeterol (binnen 1-2 minuten versus 10-20 minuten), dit is
van belang als gekozen wordt voor behandeling met ICS-formoterol zo nodig.
- Bij astma geen LABA-monotherapie door verhoogd risico op ernstige longaanvallen. In
combinatie met ICS is dit risico niet verhoogd.
Voordelen aerosool Nadelen aerosool
Minder inhalatiekracht en coördinatie nodig Onhandig voor onderweg tegenwoordig
voorzetkamers in een kleiner formaat
Veel geneesmiddelen zijn als aerosool beschikbaar (past in de tas, maar niet de
beschikbaar: makkelijker uniformiteit van broekzak)
toedieningsvorm
Juist schoonmaken voorzetkamer belangrijk.
Ontstaan groefjes en statisch worden van de
voorzetkamer geneesmiddel blijft aan de
6
, wanden plakken.
Voordelen poederinhalator Nadelen poederinhalator
Klein formaat; makkelijk voor onderweg Uni-dose: onhandig voor patiënten, meerdere
handelingen bij inname. Inhalator en capsules
Multi-dose: hebben een dosisteller, wat het worden apart bewaard.
gebruik van een lege inhalator voorkomt.
Inhalatietechniek varieert tussen verschillende
poederinhalatoren. Krachtig inhaleren of juist
gelijkmatig.
Overzicht bijwerkingen
β2-sympaticomimetica Inhalatiecorticosteroïden Muscarineantagonisten
Tremor van de handen Heesheid Droge mond
Hoofdpijn Orale candidiasis Urineretentie
Hartkloppingen Risico op pneumonie Wazig zicht
Klachten van heesheid bij gebruik ICS:
- Adviseren vóór het eten inhaleren en na inhalatie de mond te spoelen
- Wisselen van poederinhalator naar aerosool
- Wisselen van soort ICS
Montelukast in de eerste lijn:
- Optie als toevoeging aan ICS in stap 3
- Antagonist van de leukotrien-receptor. Blokkeert de werking van leukotrien D4, waardoor
inflammatie en bronchocontrictie verminderd.
- Na 2 maanden evalueren verbetering, bij onvoldoende verbetering van de astmacontrole of
bijwerkingen montelukast staken
- Bijwerkingen: bovenste luchtweginfecties, misselijkheid, koorts, verhoogd ASAT/ALAT
BELEID COPD
Stap 1: infrequent dyspneu, geen longaanvallen
- SABA (salbutamol, terbutaline) zn of
- SAMA (ipratropium) zn
Stap 2: regelmatig dyspneu
- LABA (salmeterol, formoterol, olodaterol, indacaterol) of
- LAMA (tiotropium, glycopyrronium, aceclinidum, umeclinidum)
- Bij specifieke bijwerkingen wisselen naar andere groep
- Bij longaanvallen ≥2 per jaar: toevoegen inhalatiecorticosteroïd.
Stap 3: persisterende dyspneu
- LAMA + LABA
- Bij longaanvallen ≥2 per jaar: toevoegen ICS
- Wees terughoudend met triple therapie; overweeg 1 luchtwegverwijder te staken.
Werkingsduur kortwerkend 4-6 uur, langwerkend circa 12 uur.
Voordeel LAMA: beschermt mogelijk iets beter tegen (minder ernstige) longaanvallen
Nadeel LAMA: bij voorgeschiedenis van urineretentie, glaucoom of refluxziekte niet aanbevolen
7
,Gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij COPD:
- Alleen bij ≥2 longaanvallen per jaar; bij weinig klachten volstaat een LAMA
- Na 1 jaar het effect evalueren; bij geen zichtbaar effect de therapie staken
- Bij uitblijven van longaanvallen voor een langere tijd, zoals 2 jaar, de therapie staken
- ICS kunnen ineens worden gestaakt; hoestklachten kunnen toenemen door hyperreactiviteit
Bij blijvende indicatie voor duotherapie (of tripletherapie) combinatiepreparaat
Voordeel: gebruiksgemak en hogere therapietrouw
Voordeel: combinatiepreparaat is in veel gevallen goedkoper dan 2 monopreparaten
Behandeling orofaryngale candidiasis
- Miconazol orale gel (eerste keus) 2,5 ml 4dd
- Nystatine suspensie (bij VKA-gebruikers)
Nadeel nystatine: blijkt op basis van praktijkervaring minder effectief dan miconazol.
Nadeel miconazol: heeft een interactie met VKAs. Miconazol remt CYP2C9. Het effect op de
bloedingstijd neemt sterk toe door miconazol (oraal, cutaan en vaginaal).
Atriumfibrilleren (NHG, 2019)
Kenmerkend voor atriumfibrilleren is onregelmatige pols en verhoogde polsfrequentie >110 bpm in
rust. Klachten: hartkloppingen, duizeligheid, kortademigheid.
BELEID ANTICOAGULANTIA
o Voor alle typen atriumfibrilleren (paroxismaal, persistent, permanent)
o Bij CHADS-VAS score ≥2 bij mannen en ≥3 bij vrouwen
o Patiënten boven de 65 jaar, vrijwel altijd antistolling
o Een DOAC heeft tegenwoordig de voorkeur boven een VKA
o Bij kwetsbare ouderen keuze baseren op voor- en nadelen met patiënt
Beleid bij een VKA:
8
, - Start met een oplaaddosis acenocoumarol of fenprocoumon
- De INR-streefwaarde = 2,5
Voordelen DOAC Nadelen DOAC
Mogelijk effectiever (echter weinig Onvoldoende bekend over effectiviteit bij
ervaring/onderzoek bij kwetsbare ouderen) morbide obesitas en bariatrische chirurgie
Medicatie kan in de baxterrol Contra-indicaties: mitralisklepstenose en
mechanisch hartklepprothese
Weinig dosisaanpassingen, behalve bij
nierfunctie, gewicht en leeftijd
Minder hersenbloedingen dan bij VKA
Sneller antitrombotisch effect (uren versus
dagen)
Korte halfwaardetijd gunstig bij geplande
hoogrisicoingrepen (ook na de ingreep meteen
weer effect)
Voordelen VKA Nadelen VKA
Meer ervaring bij kwetsbare ouderen Om de 6 weken INR-controle bij trombosedienst
Bruikbaar bij nierfunctie tussen 10-15 ml/min Cotrimoxazol en miconazol absoluut
gecontraindiceerd (CYP2C9-remmers)
Vaker noodzaak tot couperen met antidotum
vanwege lange halfwaardetijd
Lange halfwaardetijd ongunstig bij geplande
ingrepen. Acenocoumarol na 2-3 dagen en
fenprocoumon na 7-14 dagen uitgewerkt.
*Couperen met vitamine-k of bij spoed met stollingsfactoren
Dosisaanpassing Niet toepassen bij
Apixaban 2dd 5 mg Naar 2dd 2,5 mg als: Dialyse
- eGFR: 10-30 ml/min
- Of bij combinatie ≥2 factoren
Leeftijd ≥80, gewicht ≤60 kg, eGFR tussen 30-
50 ml/min
Dabigatran 2dd 150 mg Naar 2dd 110 mg als: eGFR <30 ml/min
- eGFR 30-50 ml/min Gewicht <50 kg
- Leeftijd ≥80 jaar Gewicht >110 kg
- Gebruik van verapamil (sterke PgP-
remmer)
Edoxaban 1dd 60 mg Naar 1dd 30 mg als: Verapamil
- eGFR 10-50 ml/min
- Gewicht ≤60 kg
9
, - Systemisch gebruik ciclosporine,
erytromycine, ketoconazol (PgP-
remmers)
Rivaroxaban 1dd 20 mg Naar 1dd 15 mg als: Dialyse
- eGFR 10-50 ml/min
BELEID FREQUENTIECONTROLE
- Ejectiefractie ≥40% behandeling met bètablokker, verapamil of diltiazem
- Ejectiefractie <40% behandeling met bètablokker of digoxine
Beleid zonder tekenen van overvulling:
- Eerste keus is een bètablokker (tenzij contra-indicatie ernstig astma)
o Metoprololsuccinaat mga
o Atenolol
- Tweede keus een calciumantagonist
o Diltiazem mga
o Verapamil (vanwege groter negatief inotroop effect)
- Op geleide van de ventrikelfrequentie de dosering ophogen
- Als bij maximale dosering van bètablokker of CA-antagonist de ventrikelfrequentie
onvoldoende daalt toevoegen digoxine
- Geen bètablokker combineren met verapamil of diltiazem vanwege risico op AV-block
Bij combinatietherapie met digoxine en calciumantagonisten
- Digoxinespiegel kan stijgen door P-gp-remmers.
- Bij verapamil dosering halveren
- Bij diltiazem driekwart van de dosering
Beleid met tekenen van overvulling/hartfalen:
- Bètablokker waarschijnlijk al in de maximale dosering in gebruik
- Start digoxine voor verlaging van de ventrikelfrequentie
- Digoxine moet voorzichtig getritreerd worden op geleide van de ventrikelfrequentie; lagere
doseringen bij ouderen en nierfunctie <50 ml/min
- Verapamil en diltiazem zijn gecontra-indiceerd
Negatief inotroop = verminderen contractiliteit. Negatief chronotroop = verminderen hartfrequentie.
Negatief dromotroop = verminderen AV-geleiding.
Voordelen Bètablokkers en calciumantagonisten zijn even effectief in het verlagen van
ventrikelfrequentie.
Nadelen Bronchoconstrictie/benauwdheid bij astma en COPD-patiënten, voorkeur
bètablokkers voor selectief β1-antagonisten. Echter selectiviteit neemt af bij hoge
doseringen; vanaf 150 mg bij metoprolol.
Contra-indicatie voor instabiel hartfalen. Bij tekenen van overvulling eerst
een diureticum starten. Verlaging van het hartminuutvolume bij patiënten
afhankelijk van sympaticusactiviteit, zorgt voor verergering van overvulling.
Nadelen calcium- Obstipatie, met name bij verapamil (1-10%)
10
