JURIDISCHE, FINANCIËLE EN
ORGANISATORISCHE ASPECHTEN
VAN DE GEZONDHEIDSZORG
Studiejaar 2018-2019
,Inhoud
1 DOELSTELLINGEN EN FINANCIËLE BEDREIGINGEN VAN GEZONDHEIDSZORGSYSTEMEN..................................... 1
1.1 ECONOMIC SUSTAINABILITY VERSUS FISCAL SUSTAINABILITY ............................................................................................ 1
Economic sustainibility: economische draagkracht/beheersbaarheid van je gezondheidszorgsysteem. ..... 1
fiscal sustainability: draagkracht/beheersbaarheid publieke financiering (overheid) .................................. 2
1.2 DRIE MANIEREN OM PUBLIEKE FINANCIERING (FISCAL SUSTAINABILITY) GEZONDHEIDSZORG TE BEHEERSEN: .............................. 5
Publieke inkomsten omhoog ......................................................................................................................... 5
Publieke verplichtingen verlagen .................................................................................................................. 5
Mogelijkheid om waarde te creëren versterken ........................................................................................... 7
1.3 AANPASSINGEN FINANCIERINGSSYSTEEM EN ORGANISATIE GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM .................................................... 10
2 EVOLUTIE UITGAVEN .........................................................................................................................................11
3 ZORGAANBOD ...................................................................................................................................................13
3.1 UITGAVEN PER ZORGSECTOR IN BELGIË ..................................................................................................................... 13
3.2 AANDEEL UITGAVEN PER ZORGSECTOR ...................................................................................................................... 13
3.3 VERDELING VAN DE GEZONDHEIDSUITGAVEN PER ZORGSECTOR IN % VAN DE TOTALE UITGAVEN 2015 ................................... 14
4 LES 2: GEZONDHEIDSZORGSYSTEMEN: HET AANBOD, HOE GEORGANISEERD + GEFINANCIERD ........................15
4.1 ARTSEN .............................................................................................................................................................. 15
4.2 VERPLEEGKUNDIGEN ............................................................................................................................................. 17
4.3 VOORZIENINGEN EN UITGAVEN ZIEKENHUIS ................................................................................................................ 17
Medische apparatuur .................................................................................................................................. 18
5 RESULTAAT ........................................................................................................................................................19
5.1 LEVENSVERWACHTING ........................................................................................................................................... 19
5.2 KWALITEIT VAN GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM VANUIT PATIËNTEN PERSPECTIEF .................................................................. 20
Onze gezondheidszorg de beste van Europa? ............................................................................................. 20
Relatie tussen vertrouwen in gezondheidszorgsysteem en gezondheidstoestand ..................................... 21
Rapport: preventie en geneesmiddelen. ..................................................................................................... 21
5.3 CONCLUSIE VAN HET RAPPORT ................................................................................................................................ 22
6 ORGANISATIE VAN HET BELGISCH GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM: EEN ALGEMENE INTRODUCTIE .....................23
6.1 HISTORIEK BELGISCH GEZONDHEIDSSYSTEEM ............................................................................................................. 23
Ontstaan Belgische ziekteverzekering ........................................................................................................ 23
Beheer ziekteverzekering ............................................................................................................................ 23
6.2 BASISSTRUCTUUR VAN ONS GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM.............................................................................................. 24
6.3 UITGANGSPUNTEN FINANCIERINGSMECHANISMEN ...................................................................................................... 25
Out – of – pocket payments ........................................................................................................................ 25
, Correctiemaatregel i.f.v. financiële last bepaalde socio-economische categorieën van de bevolking:
maximumfactuur (MAF) ........................................................................................................................................... 26
6.4 BELGISCH GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM ZEER GEFRAGMENTEERD. ................................................................................... 28
6.5 UITGAVEN PER INKOMSTENBRON............................................................................................................................. 28
7 ORGANISATIE FINANCIERING ............................................................................................................................30
7.1 ORGANISATIE FINANCIERING: DEKKING ..................................................................................................................... 30
7.2 ORGANISATIE FINANCIERING: TUSSENKOMST VERSTREKKINGEN ...................................................................................... 30
7.3 HOE DE PRIJZEN, VIA DE NOMENCLATUUR, TOT STAND KOMEN ...................................................................................... 31
Stappen vooraf: budgetary process ............................................................................................................ 31
Prijzen: andere ............................................................................................................................................ 33
7.4 WIJZIGINGEN STAATSHERVORMINGEN? .................................................................................................................... 33
7.5 VLINDERAKKOORD ................................................................................................................................................ 34
8 ZIEKENHUISFINANCIERING ................................................................................................................................36
8.1 ZIEKENHUISFINANCIERING = DUAAL .......................................................................................................................... 36
8.2 BIJKOMENDE DUALITEIT ......................................................................................................................................... 36
8.3 FINANCIERING NIET-MEDISCHE ACTIVITEIT ................................................................................................................. 37
Berekening verantwoorde activiteit (belangrijk maar niet enige criterium financiering niet-medische
activiteit.) ................................................................................................................................................................. 37
8.4 RELATIE FINANCIERINGSSYSTEEM EN KWALITEIT? ........................................................................................................ 39
Context en definitie ..................................................................................................................................... 45
Grote impact op interne organisatie ziekenhuizen ..................................................................................... 46
9 FINANCIËLE AFSPRAKEN TUSSEN ARTSEN EN ZIEKENHUIZEN ............................................................................51
9.1 VERTREKPUNT: ART. 154 ZIEKENHUISWET* ............................................................................................................... 51
Herhaling..................................................................................................................................................... 52
9.2 FORMALISERING AFSPRAKEN ................................................................................................................................... 54
Algemene regeling (art. 144 Ziekenhuiswet) .............................................................................................. 54
Individuele regeling (art. 144 Ziekenhuiswet) ............................................................................................. 54
Overeenstemming aanwending centraal geïnde honoraria (art. 155 ziekenhuiswet) (« financiële
regeling ») ................................................................................................................................................................ 55
9.3 SYSTEMEN VAN KOSTENREGELING ............................................................................................................................ 55
Pure vormen: ............................................................................................................................................... 55
Alternatieven/mengvormen: ....................................................................................................................... 56
10 DE TOEKOMST ...................................................................................................................................................57
10.1 ORGANIZE INTO INTEGRATED PRACTICE UNITS (IPUS) .................................................................................................. 57
10.2 MEASURE OUTCOMES AND COSTS FOR EVERY PATIENT ................................................................................................. 58
10.3 MOVE TO BUNDLED PAYMENT FOR CARE CYCLES ......................................................................................................... 59
, 10.4 INTEGRATE CARE DELIVERY ACROSS SEPARATE FACILITIES .............................................................................................. 60
10.5 EXPAND EXCELLENT SERVICES ACROSS GEOGRAPHY ...................................................................................................... 60
Hervormingen Minister De Block: ........................................................................................................... 61
Heroriëntering zorglandschap ................................................................................................................ 61
Implementatie regionale zorg strategische planning ............................................................................. 62
NU komt het echte werk: ........................................................................................................................ 63
10.6 BUILD AN ENABLING INFORMATION TECHNOLOGY PLATFORM ........................................................................................ 65
11 EXAMENVRAGEN ..............................................................................................................................................66
,Gezondheidszorgsystemen
1 Doelstellingen en financiële bedreigingen van
gezondheidszorgsystemen
Wat zijn de doelstellingen van de gezondheidszorgsystemen? (cf. Statement on Common Values
and Principles, Europese Raad, 2006)
Universele dekking (= quasi iedereen is universeel in België gedekt door de
ziekteverzekering voor gezondheidszorg)
Financiële solidariteit (= kosten gespreid over verzekeringen en aldus over de totale
bevolking; Indien je laag inkomen hebt, betaal je weinig en omgeeerd)
Billijke toegankelijkheid (= ook: zorg op maat)
Kwalitatief aanbod (= standaardzorg kwalitatief is)
Wat zijn de belangrijkste financiële bedreigingen die het behalen/realiseren van deze doelstellingen kunnen
bedreigen? (cf. Financing health care in the european union, european observatory, 2009)
Economische context en de middelen die ter beschikking zijn; BBP
Verouderende bevolking (= vergrijzing)
Technologische vooruitgang: ziekten, pathologieën die vroeger dodelijk waren waardoor acute
ziekten van vroeger nu chronisch worden en ook kosten met zich meebrengen.
Marktmechanismen: toepassing van de vrije markt (privéverzekeraars en privéaanbieders die een
stukje van de koek van de gezondheidszorg krijgen).
Spanningsveld tussen doelstellingen en bedreigingen = het referentiekader van de komende lessen
1.1 Economic sustainability versus fiscal sustainability
Economic sustainability: economische draagkracht/beheersbaarheid
Fiscal sustainability: draagkracht/beheersbaarheid publieke financiering
Economic sustainibility: economische draagkracht/beheersbaarheid van je
gezondheidszorgsysteem.
Heeft te maken met de groei in uitgaven in verhouding tot het Bruto Binnenlands Product (BBP)
Het bruto binnenlands product (bbp) is de totale geldwaarde van alle in een land geproduceerde
finale goederen en diensten gedurende een bepaalde periode (meestal een jaar).
Het bruto binnenlands product (bbp) van een land of van een regio is de marktwaarde van alle
goederen en diensten die er op één jaar tijd worden geproduceerd. Het is een veel gebruikte
maatstaf voor de welvaartscreatie van een land of regio.
1
,Uitgaven zijn “onder controle” tot het punt waar de maatschappelijke kost van de gezondheidsuitgaven de
toegevoegde waarde door deze uitgaven overstijgt (steeds relatief t.a.v. overige economische activiteit, cfr.
opportuniteitskost)
M.b.t de mate van welvaart die we samen creëren: in welke mate is het nog verantwoord dat we
middelen (% van het BBP) aan de gezondheidszorg geven?
BBP heeft genoeg budget om onze noden in de gezondheidszorg te dekken.
Optelsom van wat je als overheid en privésector inzet
Kans dat groei in uitgaven economische draagkracht bedreigt is groter in stagnerende of krimpende
economie. (als BBP bedreigt wordt in een stagnerende of dalende economie)
De groei van de uitgaven zijn groter dan de
groei van het BBP. Dit is een bedreiging!! De
sector van de gezondheidszorg na meer en
meer een hap uit het BBP: we zien geen
parallelle stijging
Financiële crisis: In 2008 is men verast,
pas in 2009 komen er maatregelen. De
reactie op de crisis is vertraagd. Hier was
de groei van de uitgaven vertraagd.
Als we nu kijken zien we dat BBP en
gezondheidsuitgaven terug naar elkaar
toe groeien maw terug naar evenwicht
fiscal sustainability: draagkracht/beheersbaarheid publieke financiering
(overheid)
Fiscal sustainability slechts deel van alle uitgaven.
Heeft te maken met publieke uitgaven: uitgaven in de gezondheidszorg die gestuurd worden door de
overheid. Het gezondheidszorgsysteem kan economisch beheersbaar zijn, maar niet houdbaar voor publieke
2
,financiën (m.a.w. er is voldoende welvaart en inkomsten in de maatschappij om een bepaald niveau van
gezondheidszorgsystemen te dragen, maar dit kan niet houdbaar zijn voor publieke financiën)
Welke rol neemt de overheid op in financiering van gezondheidszorgsystemen
Grijze balkje: sociale zekerheidsbijdragen; Blauw onderaan: inkomsten die de overheid haalt uit belastingen.
België:
o 79% uitgaven door de overheid voor gezondheidszorg
o 19% bijdragen door patiënt (16%) en privéverzekeringen (5%)
Zeer uitgesproken overheid gefinancierde
uitgaven continent (Europa)
3
,1.1.2.1 Aandeel en type publieke uitgaven in gezondheidszorg typeert sterk gezondheidszorgsystemen
Hoog aandeel publieke financiering (zoals Europa)
o Klemtoom op volksgezondheid + gelijke toegang ( Het volk gezond houden)
o Bismarck (Duitsland, Frankrijk, België: via sociale bijdragen (mutualiteit neemt beheer van
ziekte op zich (non profit))
o Beveridge (Verenigd Koninkrijk, Scandinavië, Zuid-Europa): via belastingen (belastingen
staan in voor beheer, organisatie van gezondheidszorg veel meer in handen van de overheid.
Hoog aandeel private financiering (zieke of privéverzekeraar) bijvoorbeeld Obama Care zorgde
voor een meer Europees model, weg van het private.
o Klemtoon ligt meer op de doelmatigheid: nauwgezetter in belangen en noden van een
patiënt inzetten. Waar? Zie verder
Groeien naar elkaar toe
1.1.2.2 Gezondheidszorg concurreert met andere publieke noden:
Aandeel publieke financiering (via belastingen of sociale bijdragen) t.a.v. totale publieke financiering
gemiddeld in België.
o België scoort gemiddeld
Veel hoger in bijvoorbeeld Zwitserland, Duitsland, Nederland…
o Basisbehoeften mensen via belastingen? Het sociale, al derest is voor bevolking zelf zoals
pensioen, werkeloosheid…
Afhankelijk van
o Type welvaarstaat
o Demografische kenmerken
4
,1.2 Drie manieren om publieke financiering (fiscal sustainability)
gezondheidszorg te beheersen:
Publieke inkomsten omhoog
Deze methode/manier wordt niet vaak gedaan. Het heeft een rechtstreekse impact op de economische
draagkracht (Economic sustainability). Probleem:
Indien inkomsten gelinkt aan arbeid (cfr. US + Europa), heeft het een impact op de arbeidsmarkt en
internationale competitiviteit
Politieke beperkingen
Publieke verplichtingen verlagen
Moeilijk na vestiging gezondheidszorgsystemen, daarom meestal incrimenteel/geleidelijk aan
Is niet makkelijk, want niet geeft graag verworven rechten op
Niet evident: plots na alles die gegroeid is plots gaan inperken
HOE?? (dimensies verplichtingen)
Eerste mogelijkheid: aanbod “uitzuiveren” van niet-klinische dienstverlening
o Luxe aspecten uitzuiveren m.a.w. indien het geen verschil maakt voor de patiënt doen we
het weg. Bijvoorbeeld: faciliteiten, toegangstijden…
o Van alles wat niet echt met patiëntenzorg te maken heeft, zal de overheid beslissen om daar
geen financiële tegemoetkomingen meer aan te kopen (vb. luxebehandelingen)
Tweede mogelijkheid: inkomsten gerelateerde uitsluitingen
o geen dekking boven inkomensgrens moet maar privé doen dan.
o Soms systeem van “opting out” (in bepaalde landen: mensen de keuze laten)
o Caveat:
Negatief effect op klinische kwaliteit o.a. door verlies “voice option” rijkere
gebruikers (Voice option: De mondigen zijn de goede gebruikers, meer kritisch zijn
als we deze uitsluiten, waardoor minder feedback. Dit is een sociologisch probleem.)
Marktfalen private sector o.a. informatie gerelateerd (grote spelers zoals de
overheid beschikken over meer informatie; dit is het grootste probleem, maar is wel
beter in de ziekenzorg dan in de private sector)
Derde mogelijkheid: Begrenzing tussenkomst
o Bijvoorbeeld via remgeld, lineaire besparingen aanbieders
o Via remgeld begrenzen/besparing van verstrekkers/begrenzing van tussenkomst
5
, o Caveat:
“Tax on the ill” = dit is een gedeeltelijke oplossing van de maximuumfactuur.
Degene die meer nodig hebben, hun financiële draaglast gaat
omhoog/onevenwicht
Dit zorgt voor een mindere zorgvraag, maar er wordt weinig onderscheid gemaakt
tussen nodige en onnodige zorg (Patiënt kan hier moeilijk prioriteiten in stellen en
kan zelf moeilijk onderscheid maken tussen nodige en onnodige zorg)
Vierde mogelijkheid: Selectieve tussenkomst
o Bijvoorbeeld tandzorg uitsluiten, nieuwe behandelingen vertraagd terugbetalen
o Bedreigt verschillende doelstellingen: billijke toegankelijkheid, solidariteit
o Kan onrechtstreeks economische beheersbaarheid beïnvloeden (cfr. VS privaat is daar
veel groter)
o Kan werken indien gericht op niet-kosteneffectieve onderzoeken en behandelingen (cfr.
Health Technology Assessment (HTA) vb. kenniscentrum. HTA is heel gericht op het
analyseren van wat werkt en wat niet werkt. Degene die niet werken worden uitgesloten)
o Caveat:
Grote administratieve last indien patiënten kenmerken verrekend worden
Complexe, tijdrovende analyses (die analyses van HTA)
Kijken naar de impact
Private financiering is (deels) afgestemd op
kenmerken van publieke financiering. (ze spelen
op elkaar in)
Er zijn 3 types van private financiering:
Complementaire: dekt eigen bijdragen die
door basissysteem ten laste van de patiënt gelaten
worden. (België hier top, hospitalisatie in
privaatsector)
Supplementair: Dekt zorgaanbod dat door
basissyteem wordt uitgesloten (in Nederland)
Duplicaat: dekt zelfde zorgaanbod als
basissysteem (maar snellere toegang of meer
keuze) ( beverage: Griekenlans, Portugal,
Spanje…)
6
