Gynaecologie
Gynaecologische operaties
Curettage:
- vaak afgekort als D&C (Dilatatie en curettage)
- cervicaal kanaal (normaal toegankelijk voor instrument van 4 mm) eerst gedilateerd tot 10 mm
waarna het endometrium wordt gecuretteerd met een curette die gewoonlijk een diameter
heeft van 10 mm
- Vaak gefractioneerde curettage: eerst endocervicaal kanaal en hierna cavum van corpus uteri
Hysteroscopie:
- cervix ook gedilateerd (onder druk metvloeistof) waarna scoop ingebracht in uterus
- doel:
o diagnostisch: kleine afwijkingen (poliepen, hyperplasie endometrium of subendometriale
myomen) visualiseren, biopsies nemen
o therapeutisch: ingrepen (poliepectomie, verwijderen intrauterien septum of volledige
endometrium gereseceerd en/of gecoaguleerd (hysteroscopische endometriumablatie)
Laparoscopie: = endoscopie van het abdomen, meestal via navel
- buik opblazen met CO2
- doel: sterilisaties, hysterectomie, lymfadenectomie, oöforectomie (verwijderen van een ovarium)
- bij robot-geassisteerde: 3D-zicht en instrumenten meer bewegingsvrijheid dan gewone
laparoscopische instrumenten, en bedient de chirurg zelf de camera i.p.v. een assistent
Laparotomie: openen abdomen via open incisie
- insnede mediaan (van navel naar pubis) of horizontaal (Pfannenstiel – of “bikini insnede”) aan de
bovengrens van de pubisbeharing
Hysterectomie: verwijderen van de baarmoeder
- toegang: laparotomie (abdominaal), vaginaal, Laparoscopisch geAssisteerde Vaginale
Hysterectomie (LAVH) of totaal laparoscopisch (al dan niet robot-geassisteerd)
- Totale hysterectomie (HT): verwijderen uteri met de cervix
- Subtotale hysterectomie: enkel corpus, cervix ter plaatse (kan niet vaginaal)
- Radicale hysterectomie (Wertheim-Meigs): bij een cervixcarcinoom, naast uterus met cervix ook
de parametria verwijderd, een deel vagina (4-tal cm), en pelviene lymfeklieren
Bilaterale salpingo-oöforectomie (BSO) en unilaterale salpingo-oöforectomie (USO): beide (BSO) of 1
(USO) salpingen (tubae) en ovaria (oöforectomie) verwijderen
1. Vulva
1.1 Gynatresie
Gynatresie = verzamelnaam voor toestanden gepaard gaand met afsluiting genitale tractus (= stenose =
occlusie) op eender welk niveau
- Congenitaal: t.h.v. hymen, cervix, vagina
- Verworven t.h.v. cervix door
o Seniele genitale atrofie
o Maligne aandoeningen
o Radiotherapie/cauterisatie
o Heelkundige ingrepen
1.1.1 Stenose hymen
Meestal pas na menarche ontdekt
1
,Symptomen: te wijten aan opstapeling van menstrueel bloed
- onderbuikspijn, die bij elke cyclus meer uitgesproken worden
- palpabele massa in onderbuik wanneer zeer veel bloed opgestapeld door cavum uteri uitgezet
Gevolgen:
- geaccumuleerde bloed → distentie vagina (hematocolpos) → distentie cervix, cavum uteri
(hematometra) → distentie tubae (hematosalpinx)
- uitgezette uterus → urineretentie → blaasdistentie
Behandeling: incisie of excisie hymen en trage evacuatie bloed onder strikt aseptische omstandigheden
1.2 Vulvair hematoom
Oorzaken: trauma, heelkunde (herstel opratie), episiotomie, ruptuur perineum
Symptomen:
- Uitgesproken pijn waarbij de ernst afhankelijk is van de hoeveelheid opgestapeld bloed
- Reflexmatige inhibitie van mictie en/of defecatie (soms)
Behandeling: klein resorbeert spontaan, bij grote bloedcollectie extirperen
1.3 Niet-neoplastische afwijkingen
Opm: heel veel lijkt op elkaar, en bij twijfel neem een biopsie
1.3.1 Lichen sclerosus
= verschrompeling, verdroging en lichenificatie/verlittekening van de labia
Epidemiologie: vnl. post-menopauzaal (maar kan ook op jongere leeftijd)
Symptomen: jeuk! → krabletsels - dyspareunie, dysurie
Diagnose:
- macroscopische beeld: huid dun/wit, verdwijnen
pigmentatie/haargroei, atrofie labia/introitus gaat vernauwen
- vulvoscopie met colposcoop met gericht biopsie
DD: infecties, allergie (condoom, zeep, wasproduct, parfum, ...), eczeem, vulvaire intra-epitheliale
neoplasie (VIN)
Prognose: verhoogd risico op evolutie naar VIN en vulvaCA ⇒ jaarlijks grondige controle
Behandeling: (zeer) sterke corticoïde crème (Betamethasone of Clobetasol); verlaagt incidentie vulvaCA
en meest efficiënt tegen de (vaak ondraaglijke) jeuk
1.3.2 Leukoplakie
= squameuze hyperplasie
Uitzicht: wit verheven letsel
Oorzaken: infecties, chronische irritatie, …, kan ook (pre-)maligne letsel ⇒ bij twijfel biopsie
Behandeing: sterke corticoïde crème
1.3.3 Uitdrogingseczeem
Prevalentie: zeer frequent
Oorzaak: vaak wassen, zeep, parfums, …
Therapie: zeep vermijden, niet uitdrogende zeep (bijv. Balneum Hermal® badolie en hydraterende
creme), evt. licht corticoide crème
1.4 Condylomata accuminata
= wratten t.h.v. vulva, vagina, perineum, anaal, cervicaal,
Oorzaak: meestal HPV types 6 en 11
Overdracht: venerische ziekte (SOA), incubatietijd is zeer variabel van 3-6M
2
,Symptomen: geen behalve wratjes, soms donkere verkleuringen
Voorkomen:
- HPV: zeer frequent (5% vrouwen HPV+), 70% seksuele actieve bevolking komt ermee in contact
- Incidentie is zeer laag bij gevaccineerde vrouwen
o behalve ICP (+ krijgen zeer uitgebreide, praktisch onbehandelbare condylomata)
Diagnose:
- Klinisch (evt. colposcopie)
- Bij twijfel of persisterende letsels: biopsie om VIN of micro-invasief carcinoom uit te sluiten
o Cytologie: zie cervix: dyskaryose + koilocytose (opgeblazen cellen)
DD: verruceus carcinoom, VIN, leukoplakie
Behandeling: zeer gemakkelijk recidief, ook mannen behandelen
- Beperkte letsels: Aldara® (imiquimod = immuunmodulator) lokaal 3x/W (max 16W)
- Uitgebreid letsel: laserevaporatie, coagulatie en/of resectie
1.5 Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (V.I.N.)
Types:
- VIN (gewone type): wratachtig, multifocaal
o HPV geassocieerd → vaak andere HPV infecties (nu of vroeger)
o Vaak vrij jonge vrouwen (30 tot 50 jaar)
§ LSIL (low-grade squamous intra-epithelial lesion) of VIN 1
§ HSIL (high-grade squamous intra-epithelial lesion) of VIN 2/3
- VIN (gedifferentieerde type)
o Lichen Sclerosus et Atroficus geassocieerd (niet-HPV geassocieerd)
o Vaak oudere vrouwen
Prognose: precancereus letsels met verhoogd risico op ontwikkelen vulvacarcinoom
Symptomen: jeuk!, huidveranderingen
Diagnose:
- Triade 3P’s: parakeratose, papulae, pigmentveranderingen (wit ofwel bruin)
- Biopsie: multipele over de ganse vulvaire (ook vagina, cervix; 25% VIN
geassocieerd met CIN) en anale regio (want vaak multifocaal)
DD: lichen sclerosis et atroficus, invasieve letsels, infecties, condylomata
Behandeling:
- Laserevaporatie of excisie (skinning vulvectomie: wegname epidermis en dermis): cave recidief
- Imiquimod (indien HPV gerelateerd)
1.6 Vulvacarcinoom
Voorkomen:
- Zeldzaam: 150 pt/jaar in BE, 3% van gynaecologische maligne tumoren
- Meestal op oudere leeftijd (uitz. HPV-geassocieerde op 40-45j)
- Vaak multifocaaal (vnl. HPV geassocieerde)
- 20% CIN (of invasief cervixcarcinoom)
Types:
- 95% squameus (plaveisel) cel carcinoom
- 5% zeldzame vormen: melanoom, ziekte Paget, basocellulair carcinoom, Bartholin adenoca, …
Diagnose:
- Symptomen: doet zich meestal voor als een ulcus
o Jeuk
o Tumor met pijn en/of slechtruikend verlies
- Biopsie + colposcopie
3
, Metastasering:
- (Zoals cervixcarcinoom) houdt zich zeer lang lokaal met uitbreiding naar omliggende organen
zoals: urethra, anus, vagina, blaas en rectum
- Vanaf 1mm infiltratie metastasen naar inguinale klieren vrij frequent (1-3mm infiltratie al 12%)
Therapie: chirurgie
- Brede excisie = marge van minstens 5-8 mm
- Inguinaal sentinel = sentinelklier opzoeken
(inspuiten blauwe kleurstof en Tc colloid om de
eerste klier te identificeren)
- Totale vulvectomie: lang en pijnlijk proces,
psychologische gevolgen
niet chirurgische therapie:
- Adjuvante radiotherapie:
o Inguinaal - laag pelvis: indien >1 positieve inguinale lymfeklieren
o Vulvair: indien sectievlakken <5mm vrij
- Vergevorderd: neo-adj. radiochemotherapie (wekelijks cisplatinum) + nadien chirurgie
- Recidief: radiotherapie + palliatie
Prognose: afhankelijk van het stadium
- Stadium I: 75% = beperkt tot vulva
- Stadium II: 65% = invasie onderste vagina/urethra of anus
- Stadium III: 50% = inguinofemoraal N+
- Stadium IV: 5% = invasie bovenste vagina/urethra of M+
Ø overleving daalt met leeftijd (bij ouderen vaak uitgebreider bij diagnose, jongere mensen komen
sneller naar dokter, minder schroom)
2. Vagina
2.1 Goedaardig
• Condylomen
• Fibromen/leiomyomen
• Cysten (inclusie, Gartner)
• Endometriose
• Adenosis = ectopisch cylindrisch epitheel (soms na DES: Di-Ethyl-Stilbestrol tijdens zwangerschap
(gebruikt tegen miskraam = oestrogeen), zou ook verhoogde kans heldercellig carcinoom geven)
2.2 Vaginacarcinoom
Prevalentie: zeer zeldzaam (België: ± 25/jaar) → geen examenvragen over
- gemiddelde leeftijd 65y
- ~ pessarium en HPV
Type: bijna altijd squameus (of plaveisel)carcinoma
Symptomen: weinig, bloedverlies
Diagnose: biopsie, vaginoscopie, cytologie
Behandeling: radiotherapie, en als dat mis gaat nog kans op chirurgie
3. Cervix/ baarmoederhals
Normale histologie
buitenzijde: plaveisel (biedt bescherming tegen infecties (en zuur))
binnenzijde: cilindrisch (nodig om zwanger te worden, produceren slijm)
A) cilindrisch epitheel voornamelijk aan binnenkant cervix: weinig kans op
infectie, maar ook weinig kans op ZS
B) klierepitheel treedt naar buiten, gele zone van cervicale ectopie
4
