Examenvragen Fysiopathologie en Ziekteleer / Theoretische Fysiopathologie en Ziekteleer 2023-2024
1. NIERZIEKTEN
1. Beschrijf het begrip klaring door de nieren. Hoe kun je dit begrip toepassen om de glomerulaire filtratie te berekenen?
Beschrijf de belangrijkste klinische laboratoriumtesten ter evaluatie van de renale klaringsfunctie bij de mens.
Klaring is een debiet uitgedrukt in bv. ml/min. Het komt overeen met het plasmavolume dat per eenheid van tijd volledig
gezuiverd wordt van de stof x, welke in de urine uitgescheiden wordt. Het is gebaseerd op het principe van Ficke dat stelt
dat de arteriële input gelijk is aan de som van de veneuze output en de urine output (behoud van massa). De klaring C x geeft
aan hoeveel plasma dat door de ateriae afferentes vloeit van het product ‘x’ gezuiverd wordt: C x = Ux x V / PartX
met Ux = concentratie van de stof in de urine, V = urinedebiet in bv. mL/min en Partx = concentratie van de stof in het bloedplasma
Als de stof niet gereabsorbeerd of gesecreteerd wordt t.h.v. de tubuli, komt de klaring overeen met de glomerulaire filtratie
rate (GFR). GFR is dus het plasmavolume dat per tijdseenheid volledig geklaard wordt van de stof door zuivere glomerulaire
filtratie (geen tubulaire reabsorptie en/of tubulaire secretie).
Een maat veelgebruikte maat voor de nierfunctie is de creatinineklaring; het volume bloedplasma dat door de nieren per
minuut wordt gezuiverd van de door het lichaam geproduceerde stof creatinine (afvalproduct van de stofwisseling in
spieren). Creatinine wordt bijna uitsluitend glomerulair geklaard (beetje tubulaire secretie) en dus kan de GFR bepaald
worden door de concentratie creatinine in het bloed of de urine te bepalen. Wanneer de nierfunctie achteruitgaat door een
defect van de glomerulaire filter, zal de creatinineklaring verminderen en stijgt de serumconcentratie. Belangrijk hierbij is
dat er rekening gehouden wordt met de spiermassa en fysieke activiteit van de patiënt. Als de patiënt een grote spiermassa
heeft en deze veel gebruikt, stijgt de concentratie creatinine waardoor het kan lijken dat de nier defect is en daardoor de
stof niet goed geklaard wordt (hoge concentratie – overschatting). Als een patiënt de spieren nauwelijks gebruikt (bv.
bejaarden), zal er weinig creatinine vrijgegeven worden in de circulatie waardoor het lijkt dat de klaring perfect is (lage
concentratie – onderschatting). Ook de klaring van ureum kan gebruikt worden om de GFR te bepalen aangezien de stof
bijna uitsluitend glomerulair gefilterd wordt. Hoe hoger de concentratie ureum, hoe slechter de nierfunctie. Ureum is een
afbraakproduct van het eiwitmetabolisme dus moet er rekening gehouden worden met het voedingspatroon van de patiënt.
Als de patiënt veel eiwitten eet, stijgt de concentratie ureum en kan dit een vertekend beeld geven.
2. Bespreek de belangrijkste nierfuncties bij de gezonde mens.
1. Klaring: glomerulaire filtratie en tubulaire reabsorptie/secretie
De nier zuivert het bloed van allerlei afvalstoffen die via de urine uitgescheiden worden. De klaring van een stof is
afhankelijk van (een combinatie van) glomerulaire filtratie, tubulaire reabsorptie en/of tubulaire secretie.
2. Renale bloeddrukregulatie (ADH – RAA)
Door intravasculaire volumedepletie (lage bloeddruk) worden osmoreceptoren geactiveerd waardoor ADH wordt vrijgesteld
vanuit de hypofyse. ADH zorgt voor perifere vasoconstrictie (weerstandsverhoging) en waterreabsorptie t.h.v. de distale
tubulus in de nier. Hierdoor verhoogt het volume in de circulatie en zullen de renale perfusiedruk en bloeddruk stijgen.
De primaire doelstelling van de nier is zijn eigen overleving vrijwaren door de renale perfusiedruk optimaal te houden.
Daling van de renale perfusiedruk door bloeddrukdaling wordt gedetecteerd door juxtaglomerulaire cellen t.h.v. de
afferente arteriole. Het RAA-systeem wordt geactiveerd om via perifere vasoconstrictie en zout- en waterretentie de
perfusiedruk en systemische bloeddruk te normaliseren.
3. Renale regulatie calcium en fosfor metabolisme (Vit D en PTH)
De nier zet vitamine D (aangemaakt in de huid o.i.v. zonlicht) om in de actieve vorm die op niveau van de darm zorgt voor
calciumreabsorptie. PTH (geproduceerd in bijschildklieren) zorgt op niveau van de nier voor calciumreabsorptie en inhibeert
fosforreabsorptie door de tubuli. PTH zal ook de vorming van vit D t.h.v. de nieren stimuleren. Ca 2+ en P zijn nodig voor
botvorming en komen vrij bij botresorptie. De nieren (+ Vit D en PTH) spelen dus een belangrijke rol in het botmetabolisme.
4. Endocrien – erythropoiese: de nier produceert EPO, wat op niveau van het beenmerg zorgt voor de aanmaak van RBC.
Bij ernstige nieraandoeningen kan anemie ontstaan door daling van EPO en dus een probleem met de productie van RBC.
5. Zuur base regulatie: bicarbonaat komt vanuit de bloedbaan in de glomerulaire filter terecht en splitst in CO 2 en OH-.
De tubuli secreteren H+ om OH- te neutraliseren. CO2 en H2O worden t.h.v. de tubuli gereabsorbeerd en vormen opnieuw
bicarbonaat dat in de bloedbaan terechtkomt. Op die manier zorgen de nieren voor een constante pH. Bij patiënten met een
ingekrompen nierfunctie zal de zuur base regulatie verstoord zijn waardoor ze een vorm van metabole acidose ontwikkelen.
6. Ion huishouding (Na+/K+): afhankelijk van hun concentratie zullen natrium en kalium gereabsorbeerd of gesecreteerd
worden t.h.v. de tubuli om de concentratie op peil te houden (zoutdetectie t.h.v. macula densa distale tubulus). Patiënten
met een ingekrompen nierfunctie evolueren vaak naar een vorm van hyperkaliemie. De kaliumbalans is cruciaal voor
actiepotentiaalmechanismen waardoor bij deze patiënten ritmestoornissen kunnen ontstaan (boosaardig of plotse dood).
1
,Examenvragen Fysiopathologie en Ziekteleer / Theoretische Fysiopathologie en Ziekteleer 2023-2024
3. Bespreek de voornaamste oorzaken en tevens de fysiopathologische gevolgen van acute nierinsufficiëntie? Bespreek
ook de symptomatologie.
Acute nierinsufficiëntie (ANI) is een syndroom dat door een waaier van ziekten kan worden verwerkt en waarbij de
nierfunctie op enkele dagen tijd daalt. ANI kan prerenaal, renaal of postrenaal zijn. Postrenale ANI kan snel worden
uitgesloten met ultrageluid (echografie). ANI wordt in het algemeen veroorzaakt door een kortstondig actieve agressor (bv.
infectie of allergie op medicatie) die een ongunstige impact heeft een aantal nierfuncties. Wanneer de agressor verdwijnt,
keert de situatie terug naar de uitgangssituatie. ANI kan beschouwd worden als een biochemisch achtergrondgegeven met
weinig belangrijke klinische symptomen (behalve AHT).
Fysiopathologische gevolgen:
1) Filtratiefunctie daalt waardoor creatinine en ureum stijgen (als agressor stopt terug normaal)
2) Milde arteriële hypertensie omdat nier renale perfusiedruk tracht normaal te houden
--> ADH en RAAS geactiveerd: perifere vasoconstrictie + vochtretentie
3) Milde daling van calciumconcentratie en stijging van fosforconcentratie in het bloed (zonder symptomen)
4) Geen bloedarmoede want RBC hebben een levensduur van enkele maanden (Hb en aantal RBC normaal)
5) Milde metabole acidose
6) Milde stijging van de kaliumconcentratie
4. Bespreek de belangrijkste glomerulopathieën.
Bij glomerulopathiën is de glomerulaire filter beschadigd (bv. door het neerslaan van immuuncomplexen) waardoor de
poriën meer doorlaten dan wat ze in normale omstandigheden zouden mogen. Hierdoor vertoont de patiënt naast het
globale beeld van CNI ook hematurie (RBC in urine) en proteïnurie (eiwitten in urine). + GFR daalt en BD stijgt
1) Asymptomatische afwijkingen van het urinesediment (hematurie en proteïnurie) --> leidt over enkele decades naar CNI
(begint in kindertijd/achtergrond en uit zich enkel door afwijkingen van het urinesediment: hematurie en proteïnurie)
2) Acute glomerulonefritis is een vorm van acute nierinsufficiëntie met het plots optreden van hematurie en proteïnurie,
waarbij volledige recuperatie kan verwacht worden.
3) Snel progressieve glomerulonefritis is vergelijkbaar met acute glomerulonefritis maar zonder recuperatie van de
nierfunctie (aanvankelijk moeilijk te onderscheiden). Deze vorm gaat over in een vorm van gevorderde CNI.
4) Chronische glomerulonefritis: na een acute GN verloopt de ziekte traag over jaren naar CNI.
5) Nefrotisch syndroom is een glomerulopathie met een opvallend groot eiwitverlies (o.a. albumine). Eiwitten spelen in de
circulatie een rol in het creëren van de plasmaoncotische druk die water in het vaatbed houdt. Door het verlies aan eiwitten
in de urine daalt de plasmaoncotische druk waardoor water het vaatbed verlaat en in de onderhuid/perivasculaire weefsels
terechtkomt (overal oedeem).
5. Welke zijn de voornaamste oorzaken van prerenale nierinsufficiëntie?
Prerenale nierinsufficiëntie wordt veroorzaakt door onvoldoende aanvoer van bloed door bv. een stenose van de nierarterie,
een laag hartdebiet door hartfalen, ondervulling/vochtverlies (bloedingen, brandwonden, uitdroging, braken, diarree,
osmotische diurese bij ontregelde diabetes mellitus, syndroom van Addisson, …), of door medicatie (bloeddrukverlagende
medicatie, ACE-inhibitoren, NSAID’s).
6. Welke zijn de voornaamste oorzaken van renale nierinsufficiëntie?
Renale NI ontstaat door een nierziekte of systeemziekte die de nier aantast (glomerulair of tubulo-interstitieel).
1) Renovasculaire obstructie (bilateraal)
door bv. atherosclerose, trombose, embool, dissecerend aneurysma, vascultis of veneuze compressie door een tumor
2) Ziekten van de glomeruli en van de microcirculatie (bv. glomerulonefritis of vasculitis)
3) Acute tubulus necrose veroorzaakt door ischemie of toxische beschadiging (exogeen of endogeen)
4) Interstitiële nefritis ontstaan door infectie, infiltratie of allergische reactie
op medicatie zoals antibiotica, NSAID’s of diuretica (of idiopathisch = zonder gekende oorzaak)
5) Intratubulaire neerslag van bv. urinezuur, oxalaat of eiwitten
6) Rejectie van de transplantnier
! NSAID’s (cyclooxygenase inhibitoren) kunnen prerenale NI verwekken, glomerulair nierlijden en tubulo-interstitiëel nierlijden.
7. Bespreek de voornaamste oorzaken van postrenale nierinsufficiëntie.
Postrenale nierinsufficiëntie wordt vnl. veroorzaakt door obstructieve nefropathieën zoals nierstenen, prostaatlijden (bv.
prostaathypertrofie), stricturen of tumoren. Door de obstructie zal urine minder goed vanuit de nieren via de ureter naar de
blaad afgevoerd kunnen worden waardoor de druk in de ureter en/of blaas verhoogt.
2
, Examenvragen Fysiopathologie en Ziekteleer / Theoretische Fysiopathologie en Ziekteleer 2023-2024
8. Hoe ontstaat nefrolithiase? Bespreek de klinische symptomatologie en de belangrijkste klinische complicaties.
Nefrolithiase (nierstenen) ontstaan door een intrinsiek metabool defect waardoor kristallisatie van bepaalde metabolieten
optreedt. Rond de kristalkern ontstaat progressieve groei waardoor uiteindelijk een groot kristal met verschillende laagjes
gevormd wordt (niersteen). Nierstenen vormen zich doorheen de jaren en meestal in het nierbekken. Zolang de niersteen
rustig tegen de papil ligt, blijft de nierfunctie normaal en zijn er geen klachten (achtergrondgebeuren). Op een bepaald
moment zal de niersteen loskomen van de papil, in het nierbekken terechtkomen en richting de blaas migreren. Als de
niersteen en relatief groot volume heeft, zal de passage van het nierbekken naar de blaad moeizaam verlopen. De ureter
merkt een obstructie en ontwikkelt contractiegolven om de niersteen vooruit te duwen. De patiënt ervaart golven van
heftige pijn die overeenkomen met deze uretercontracties. De koliekpijn verdwijnt van zodra de niersteen in de blaas
terechtkomt. Aangezien een niersteen beschouwd wordt als een vreemd voorwerp is dit een risicofactor voor surinfectie
vanuit de blaas tot in het nierbekken (bacteriële infectie stijgt op tot in de steen). Endotoxines van bacteriën kunnen via de
nier (sterk gevasculariseerd) in de systemische circulatie terechtkomen waardoor de patiënt hoge koorts krijgt (doodziek).
Door antibiotica zal het acute ziektebeeld afkoelen, maar de niersteen zal nooit helemaal bacterievrij zijn omdat deze niet
gevasculariseerd is. Pyleonefritis kan daarom recidief optreden en een reden zijn voor chronische nierinsufficiëntie.
9. Welke zijn de voornaamste oorzaken van chronische nierinsufficiëntie? Beschrijf de symptomen en tekens van
chronische nierinsufficiëntie.
De voornaamste oorzaken van CNI zijn diabetes mellitus, hypertensie en glomerulonefritis. Ook polycystische nieren kunnen
CNI veroorzaken. De chronische aggresor is jaren actief waardoor de nierfunctie langdurig aangetast wordt en een
uitgebreid multiorgaan ziektebeeld ontstaat. De symptomen, tekens en labobevindingen zijn vergelijkbaar met die van ANI,
maar CNI heeft daarnaast ook nog gevolgen van langdurig verminderde nierfunctie: o.a. bilateraal kleine nieren op echo,
hypertensie, anemie, neuropathie, osteodystrofie en oedemen door electrolietstoornissen.
1) Langdurig verstoorde filterfunctie waardoor langdurige concentratiestijging creatinine en ureum
De suboptimale klaring van afvalstoffen (uremie = niervergiftiging, ophoping van afvalstoffen in het bloed) heeft implicaties
op elk orgaansysteem. De kwaliteit van de slijmvliezen van de GI tractus en luchtwegen gaat achteruit waardoor deze heel
kwetsbaar worden en er makkelijk aften, erosies, maagzweren, bloedingen en schimmelinfecties ontstaan. Microbloedingen
in het netvlies leiden tot visusimplicaties. Afvalstoffen zullen kristalliseren in de huid waardoor deze aanvoelt als
schuurpapier en jeukt. De patiënt zal krabben waardoor wondjes ontstaan die moeilijk genezen. Ook in het pericard en de
longpleura zullen afvalstoffen neerslaan onder de vorm van kristallen (bladen wrijven over elkaar waardoor dreigende
tamponade). De patiënt zal last hebben van hoofdpijn, bewustzijnsdaling en verwardheid en bij heel hoge
ureumconcentraties kan de patiënt zelfs subcomateus worden.
2) Arteriële hypertensie gedurende jaren omdat nier renale perfusiedruk tracht normaal te houden (ADH + RAAS)
AHT leidt tot versnelde atherosclerose met cardiovasculaire complicaties waardoor CNI patiënten frequenter en op jongere
leeftijd atherosclerose gerelateerde aandoeningen hebben. Bovendien zal naarmate de CNI vordert, het
aanpassingsvermogen om vochtverlies te compenseren verminderen, waardoor braken, diarree, koorts en zweten en
diuretica leiden tot ondervulling en achteruitgang van de nierfunctie door gesuperponeerde prerenale ANI.
3) Daling van calciumconcentratie en stijging van fosforconcentratie in het bloed
Doordat vitamine D niet omgezet wordt naar zijn actieve vorm is er een verminderde calciumopname uit de darm, wat
resulteert in een overproductie van parathormoon (de patiënt heeft jarenlang hyperparathyroïdie). De verstoorde Ca/P-
balans heeft een grote impact op het skelet; CNI leidt tot renale osteodystrofie (botziekte) met toegenomen neiging tot
metastatische calcificaties (versnelde atherosclerose + verkalking van kleppen).
4) Renale bloedarmoede (normocytaire normochrome anemie): doordat de patiënt omwille van verminderde EPO
productie te weinig RBC aanmaakt t.h.v. het beenmerg zal de huid erg bleek zijn.
5) Belangrijke metabole acidose door afgenomen excretie van zuren en afgenomen reabsorptie van buffers.
De patiënt voelt zich misselijk en onwel en moet bicarbonaat bijnemen om neiging naar acidose teniet te doen.
6) Belangrijke stijging van de kalium- en natriumconcentratie: hyperkaliëmie leidt tot een complex ziektebeeld met o.a.
ritmestoornissen. De patiënt moet de opname van kalium via voeding reduceren. Naarmate de CNI vordert, vermindert ook
het aanpassingsvermogen om grote hoeveelheden Na+ en H2O te verwerken; te veel Na+ en H2O leidt tot oedemen.
3
