Psychopathologie van kinderen en adolescenten
Psychopathologie van kinderen en
adolescenten
Algemeen
• Lessen:
26.09.2019 Inleiding, infantpsychiatrie en zelfverwonding - Prof. Baetens
3.10.2019 Stemmingsstoornissen en ticstoornissen– Prof. Baetens
10.10.2019 Gedragsstoornissen – Prof. Baetens
17.10.2019 ADHD – Dagmar Van Liefferinge UZ Leuven
24.10.2019 ASS – Sarah Morsink KULeuven
31.10.2019 geen les–verplichte aanwezigheid op lezing door minister Van Deurzen op 11/12
van 10-12u
07.11.2019 Casusles – Prof Baetens
14.11.2019 Eetstoornissen – Eetexpert
21.11.2019 Trauma en psychosomatische klachten – Prof. Baetens
28.11.2019 Suïcidaliteit - Centrum ter Preventie van Zelfdoding
05.12.2019 Angststoornissen – Lore Willem UZ Leuven
12.12.2019 Middelen – Johan Sools KULeuven
19.12.2019 Casusles – Prof. Baetens
• Examen: schriftelijk, gesloten boek
o 1 Reproductie vragen – handboek/slides (6 punten): reproduceren van één of twee slides
o 1 Inzicht vragen – koppeling tussen hoofdstukken (6 punten): koppeling tussen
verschillende hoofdstukken (Bv: leg uit hoe deficit in sociale vaardigheden er uit zien
binnen 5 verschillende pathologieën, link de theorie van Dotch aan de theorie van
Bronfrenbrenner)
o 1 Casusvragen – klinisch beeld herkennen: primaire, secundaire hypothesen, en
eventuele differentiaal diagnose (8 punten): ongeveer 1 pagina casus (zoals in de
voorbeelden)
o Er staat een voorbeeldvraag op canvas.
• Leerstof:
o Slides (zijn de basis om te studeren!)
o Handboek: kinder -en jeugdpsychiatrie (absoluut minimum!)
o + handouts bij hoofdstukken inleiding, zelfverwonding, middelen, suïcide !! (notities van
de prof onder de slides zeker ook studeren)
o + Verplichte teksten op canvas (Bv: trauma)
o Zelfstudie: hoofdstuk leerstoornissen (p.27-38) → kan comorbide of differentiaal
diagnose zijn, meer moeten we daarover niet kennen.
o (niet te kennen: hoofdstuk Spraak- en taalstoornissen)
o Het is niet de bedoeling om alle DSM kenmerken etc. vanbuiten te kennen. Ze gaat niet
vragen om deze op te sommen. Maar je moet uit een casus wel kenmerken kunnen
halen en er de juiste stoornis en eventuele differentiaal diagnoses bij kunnen plaatsen.
1
, Psychopathologie van kinderen en adolescenten
• Bijkomende info:
o Actuele info mogelijke methoden hulpverlening: www.nji.nl
o Actuele info kenmerken en prevalentie stoornissen: www.trimbos.nl en
https://www.kenniscentrum-kjp.nl/
2
, Psychopathologie van kinderen en adolescenten
Inleiding
1. Afbakening
• Kinder- en jeugdspychiatrie= houdt zich bezig met het diagnosticeren en behandelen van
kinderen enjeugdigen met psychiatrische stoornissen.
• Psychische stoornis= een samenstel van problemen op het gebied van de cognitieve functies, de
emotieregulatie of het gedrag van een persoon. Deze problemen zijn een uiting van een
disfunctie in psychologische, biologische of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan
het psychisch functioneren.
• Psychopathologie K&A= theoretische en empirische kennis van psychische stoornissen bij
kinderen en adolescenten en processen die tot stoornissen leiden.
o Ontwikkelingspsychopathologie: studie van de ontwikkeling van psychische
stoornissen/problemen (die het dagelijks functioneren ernstig beperken)
▪ Geheel aan opvattingen, methoden en vraagstellingen om een beter begrip te
krijgen van afwijkend gedrag in het licht van ontwikkelingstaken, stadia en
processen die de menselijke groei kenmerken
o Ontwikkelingspsychologie: bestudering van de normale ontwikkeling
▪ Klinische ontwikkelingspsychologie:
- Bestudering van de afwijkingen van de normale ontwikkeling en de
klinische implicaties van de verworven inzichten voor diagnostiek en
behandeling
• Wat normaal is voor een bepaalde levensfase, kan afwijkend zijn wanneer het optreedt in andere
levensfasen.
o Bv: een vierjarig jongetje dat na schooltijd thuis moeilijk stil kan zitten en tijdens het
spelen hard praat, vertoont normaal gedrag, maar een achtjarig jongetje dat niet kan stil
zitten en op school problemen heeft met concentratie heeft gedrag dat een
psychiatrische stoornis kan zijn.
• Stoornissen die specifiek zijn voor de levensfasen t.e.m. de adolescentie.
o Typische kinder- en jeugdaandoeningen zoals autisme, ADHD en andere
ontwikkelingsstoornissen
• Stoornissen die voorkomen op de volwassen leeftijd en soms een vroeg begin hebben zoals een
depressie, een angststoornis of een psychose. De klachten kunnen bij kinderen (zeer)
verschillend van die van volwassenen. Zo klagen kinderen eerder over buikpijn of hoofdpijn bij
emotionele problemen, is de stemming vaker prikkelbaar dan depressief en kan angst zich uiten
in woede-uitbarstingen en huilbuien.
• Stoornissen die ook op volwassen leeftijd kunnen voorkomen met eventueel een specifieke
uitingsvorm in kinder- en jeugdjaren.
o Verschijnselen die normaal zijn in een bepaalde ontwikkelingsfase van een kind maar die
afwijkend worden als die fase voorbij is. Op jonge leeftijd is het normaal om
denkbeeldige speelkameraadjes te hebben of milde dwangverschijnselen. Ook irreële
angsten zijn op jonge leeftijd niet altijd afwijkend.
o Een psychische problematiek kan ook deel uitmaken van een normale ontwikkeling
(koppigheidsfase van een peuter)
3
, Psychopathologie van kinderen en adolescenten
• Andere verschillen t.o.v. psychopathologie volwassen
o K&A zoeken meestal niet zelf hulp voor hun problemen
o K&A zijn afhankelijk van hun gezin en hun functioneren houdt vaak direct verband met
de gezinssituatie
o Ontwikkeling speelt een cruciale rol
o Bij diagnostisch onderzoek van K&A meestal andere informanten dan bij volwassenen
o Interventietechnieken en organisaties van zorg voor K&A zijn anders dan bij volwassenen
o Gastcollege van minister van Deurzen geeft overzicht van nieuwe ontwikkelingen in
jeugdzorg in Vlaanderen.
• Ontwikkelingspsychologie vs pathologie → Wanneer spreken we van psychische stoornis?
o ‘Abnormaal’ verschijnsel: afwijkend van een sociale norm
▪ Lastig om bij kinderen vast te stellen omdat ze nog in ontwikkeling zijn.
o Veroorzaakt ongemak, lijden of bezorgdheid bij de betrokkene en/of bij de omgeving
▪ Omgeving: bijvoorbeeld de ouders.
▪ Een jong kind kan ongemak en verdriet nog niet goed aangeven.
o Gedrag past binnen een psychopathologisch begrippenkader
▪ Kind dat zich ‘raar’ gedraagt nadat hij hard is gevallen … of ‘gesnoept’ heeft van
de medicijnen van de ouders … → naar eerstehulppost, niet naar psycholoog of
psychiater.
• Psychopathologie: DSM-5 = sociale consensus (= wat we als normaal beschouwen → gaat
ontwikkelen doorheen de jaren)
• Classificerende diagnostiek
o Probleemanalyse: Wat is er aan de hand? Probleem? Stoornis? Opvoedingsprobleem?
o Diagnose is een hypothese (geen vaststaand feit) en gebaseerd op kwaliteitsvolle
diagnostiek.
o Stoornis = Clustering van symptomen – samenvatten in fenomenen/syndromen.
o Belang?
▪ Communicatie – gemeenschappelijke taal
▪ ‘Etiket’ – verklaring van wat er aan de hand is met K/A (label is een herkenning
en biedt verklaring waarom het moeilijk gaat)
▪ Indicatiestelling (wat is er aan de hand en hoe gaan we dat behandelen) en
verwijzing
▪ Ruwe handvatten voor interventie
▪ Algemeen zicht op prognose
▪ Zicht op prevalentie
• Kritiek op categorisch denken:
o Sociaal-culturele bepaaldheid van psychiatrische stoornissen (met onze DSM naar Japan
of Afrika, dan kloppen die kaders niet meer, zijn echt cultureel bepaald)
o Co-morbiditeit, symptoomshifting (in de praktijk vallen mensen niet onder 1 vakje, maar
vaak meerdere)
o Vage omschrijvingen, wat is grens pathologie/normaliteit?
o Label-maatschappij (“die ADHD’ers” → ID via een diagnose)
o Onderliggende transdiagnostische mechanismen (= onderliggende factoren, bv.: emotie-
regulatie → op welke mechanisme heeft deze persoon een tekort)
4
, Psychopathologie van kinderen en adolescenten
2. Diagnostiek
• Diagnostische proces bestaat uit twee onderdelen:
o Verkrijgen van informatie over klachten en symptomen (diagnostisch onderzoek)
o Maken van een samenvattende conclusie (stellen van de diagnose)
• Zowel classifierende als dimensionele diagnostiek bij K&A
o Probleemgedrag van K&A wordt onderzocht in termen van cognitieve, sociale,
emotionele, motorische functies, lichamelijke afwijkingen en biologische kenmerken.
o Elke classificerende diagnose stelling MOET gebaseerd zijn op (cfr richtlijnen
kenniscentrum KJP):
▪ Breedband screeninginstrumenten
▪ Interview, observatiegegevens (en ev. ongestructureerde methoden)
▪ Semi-gestructureerd interview (Bv: K-sads, of meer specifiek ADIS/ADOS/DIVA)
▪ Smalle band instrumenten
- = gestandaardiseerde onderzoeken/vragenlijsten waarbij de score bij
een bepaalde kind wordt vergeleken met een normgroep: de
gemiddelde score van kinderen van eenzelfde leeftijd, eenzelfde sekse
en uit eenzelfde cultuur.
- = maat van ernst van psychiatrische stoornis
o Dimensionele classificatie
▪ Vaststellen in welke mate iemand last heeft van bepaalde problemen (minder
strikt).
▪ Vragenlijst om de hoeveelheid en de ernst van de symptomen te meten.
▪ Bv: Child Behavior CheckList & SDQ
- = Sterke Kanten en Moeilijkheden: Vragenlijst voor Ouders (SDQ-Dut)
- 4-18: Gedragsschalen – Ouders
▪ De score bij een bepaalde kind wordt vergeleken met een normgroep: de
gemiddelde score van kinderen van eenzelfde leeftijd, eenzelfde sekse en uit
eenzelfde cultuur.
• Informanten
o Kind zelf: kan valide informatie geven over eigen problemen en persoonlijkheid
(gevoelens en gedachten).
o Ouders: kijken vaak anders aan tegen de problemen.
▪ Dat is niet per se verkeerd.
▪ Bij sommige problemen is de informatie van het kind meer valide dan die van de
ouder: zoals gebruik van middelen en internet.
o Leerkrachten: natuurlijk meer gericht op schoolse (en sociale) vaardigheden.
▪ School is vaak de eerste ‘vindplek’ bij stoornissen als dyslexie of ADHD.
o Artsen: ‘kijken’ vaak ‘anders’ …
▪ … omdat ze zich ook op lichamelijke klachten richten via lichamelijk (en
technisch) onderzoek.
▪ Dat kan een ander beeld opleveren. En dat is nuttig.
Ouders Leerkracht Kind
Cognitief Lichamelijk Psychiatrisch
onderzoek onderzoek onderzoek
5
, Psychopathologie van kinderen en adolescenten
Hoofdklacht Leerprestaties Intelligentietest Algemeen Vraaggesprek
lichamelijk
Ontwikkelings- Relatie tot School- Neurologisch Geven van
anamnese leerkracht vorderingentest opdrachten
Huidig Relatie tot Technisch Observaties
functioneren medeleerlingen
kind
Gezinsanamnese Gedrag (klas,
schoolplein)
Familie- Schoolklimaat
anamnese
• Tweedeling in probleemgedrag
o Bij het vaststellen van probleemgedrag wordt vaak onderscheid gemaakt tussen twee
categorieën:
▪ Internaliserend
- Letterlijk: naar binnen gericht. Vooral de persoon zelf heeft er last van.
- Bv: angst en depressie.
- Meer bij meisjes.
▪ Externaliserend
- Letterlijk: naar buiten gericht. Vooral de omgeving heeft er last van.
- Bv: gedragsstoornis, ADHD.
- Meer bij jongens.
o Let op: combinatie komt vaak voor.
o En: niet alle stoornissen passen in een van deze categorieën.
• Kennis over de leeftijd waarop een stoornis kan ontstaan, is van belang bij het vaststellen
o Kinderleeftijd: ADHD, Autisme, Hechtingsstoornis, Scheidingsangst, Specifieke fobie, ODD
o Adolescentie: Sociale fobie, Paniekstoornis, Middelenmisbruik, Anorexia Nervosa,
Boulimia Nervosa, Psychoses, Gedragstoornis
• Differentiaaldiagnose en comorbiditeit
o Als je vaststelt of een kind een psychische stoornis heeft, spelen tegelijkertijd nog 2
vragen.
▪ Hoe zeker ben ik van mijn zaak? Welke andere stoornissen lijken erop …
- … en kan ik die op grond van argumenten uitsluiten?
- Dit noem je de differentiaaldiagnose.
- Er is altijd een differentiaaldiagnose!
▪ Welke andere problemen of stoornissen gaan vaak samen …
- … met de stoornis die ik heb vastgesteld?
- Dit noem je comorbiditeit.
- Er comorbide stoornis kan, maar hoeft niet altijd het geval te zijn!
-
3. Theoretische kaders
• Bi-directioneel model (dyade)
• Bio-ecologisch systeemmodel
• Transactioneel model
6
, Psychopathologie van kinderen en adolescenten
3.1 Bi-directioneel model
• Dyade tussen ouder en kind: Bi-directioneel model geïnspireerd op Belsky (1984) en Bell (1968).
Distal family characteristics (e.g., SES)
Adolescent characteristics
Parenting behaviors
• Eenzijdig redeneren in oorzaak en gevolg wordt afgewezen.
• Het gaat om wederzijdse interactie:
o Ouders beïnvloeden het kind, het kind beïnvloedt de ouders.
o Kind kan problemen ontwikkelen door verkeerd gedrag van ouders …
o … maar andersom kunnen ouders in problemen komen door problematiek bij kind
3.2 Het bio-ecologische systeemmodel
• Ontwikkeld door Uri Bronfenbrenner.
• Verwant met het biopsychosociaal model
• Bronfenbrenner (van oorsprong een Rus) vergeleek zelf zijn model met de
Russische Matroesjka-poppetjes.
• Zes systeemlagen van het bio-ecologische model → …van binnen naar buiten
o Biosysteem
▪ De
intrapersoonlijke
factoren.
7
, Psychopathologie van kinderen en adolescenten
▪ Bv: intelligentie, temperament, aanleg om dik te worden.
o Microsysteem
▪ Er zijn altijd meerdere microsystemen.
▪ De relaties van het kind met mensen uit zijn directe omgeving.
- Face-to-face-relaties.
- Noemt Bronfenbrenner ‘de motor van de ontwikkeling’: hier vindt de
beïnvloeding plaats.
- Bv: het kind met zijn papa, het kind met opa.
o Mesosysteem
▪ Relaties tussen verschillende microsystemen.
▪ Bv: Jan wordt jarig. Zijn broertje en zusje overleggen hoe ze hem gaan verrassen.
▪ Bv: vader straft Jan omdat hij ongehoorzaam is en spreekt met moeder af dat zij
hem niet mag troosten.
▪ Opvoeders beïnvloeden het kind direct via ‘eigen microsysteem’ en indirect via
andere microsystemen.
o Exosysteem
▪ Maatschappelijke systemen die via de microsystemen het kind (indirect)
beïnvloeden.
▪ Het kind zelf is geen onderdeel van dit systeem.
▪ Bv: de leraren beslissen om strenger op te treden bij ruzies en pesten tijdens de
pauze. Juf Dilara spreekt Jan vervolgens bestraffend toe als hij een ander kind
duwt.
o Macrosysteem
▪ Waarden, normen, wetten en regels.
▪ Een systeemlaag zonder mensen.
▪ Bv: wel of geen dienstplicht; verplichte maatschappelijke stage tijdens de
middelbare school; leeftijdsgrens bij verkoop van alcohol; Artikel 1 van de
Nederlandse Grondwet:
- "Allen die zich in Nederland bevinden, worden in gelijke gevallen gelijk
behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging,
politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet
toegestaan."
o Chronosysteem (= de tijdslijn)
▪ Slaat zowel op het kind zelf: hij wordt ouder ...
▪ … als op de veranderingen in een maatschappij tijdens een bepaalde
tijdsperiode.
3.3 Transactioneel model
• Vanuit een ecologisch transactioneel model (gebaseerd op Sameroff, 1989) worden
eigenschappen van het kind op elk moment in de tijd gezien als een product van complexe
interacties tussen het fenotype (datgene wat zichtbaar is), de omgeving en het genotype
(erfelijke eigenschappen)
• Het genotype kan niet veranderen, maar dat geldt wel voor de expressie van genen in de tijd, via
epigentetische factoren. Hoewel de genetische structuur niet door omgevingsinvloeden kan
8
, Psychopathologie van kinderen en adolescenten
veranderen, is het wel mogleijk dat omgevingsinvloed via effecten op celniveau genen kunnen in-
of uitschakelen.
• Deze theorie van de ontwikkelingsopgaven is een uitwerking van een belangrijk uitgangspunt van
de ontwikkelingspsychopathologie:
• Actueel gedrag is altijd het product van zowel vroegere ervaringen als de eisen die de huidige
situatie aan het kind stelt.
3.3.1 Ontwikkelingspsychopathologie model
• Ontwikkelingstrajecten
o Elk kind doorloopt een ander traject. Is dus uniek.
o Het begrip traject slaat op de invloed van vroegere
ervaringen.
o Dezelfde start bij verschillende kinderen kan tot
verschillende eindpunten leiden. Uit één risicofactor
kan een heleboel problemen voort komen
= multifinaliteit
o Hetzelfde eindpunt/resultaat bij verschillende
kinderen kan voortkomen uit verschillende
startposities = equifinaliteit
• Voorspellen van individuele ontwikkeling is vrijwel onmogelijk.
• Risicofactoren en beschermende factoren
o Een risicofactor= een kenmerk van een groep personen met een verhoogde kans op het
ontstaan van een stoornis
▪ In kaart brengen van risicofactoren (en beschermende factoren) wijst vooral naar
preventie en minder naar behandeling.
o Een protectieve (resilience) factor= een factor die
samengaat met een verminderde kans op het vertonen
van een stoornis, in aanwezigheid van een risicofactor
▪ Een beschermende factor is alleen actief in een
situatie van risico→ Onderzoek naar ‘superkids’
(p. 58).
▪ Bv: sociale steun, aanwezigheid van ten minste
één volwassene die bescherming biedt, …
o Zijn in te delen in niveaus, bijvoorbeeld: kind, gezin en
omgeving.
9
, Psychopathologie van kinderen en adolescenten
o Cumulatief effect en wederzijdse beïnvloeding: het gaat niet om optellen van invloed,
maar ze beïnvloeden elkaar. Synergie! De grootte van de totale invloed is eerder een
kwestie van vermenigvuldigen dan van optellen.
o Risicofactoren en beschermende factoren bestaan alleen in de statistiek
▪ Geen voorspellende waarde op individueel niveau.
▪ Geen lineair causaal verband op individueel niveau.
▪ Bv:
- Kans op kanker of hart- en vaatziekten wordt groter als iemand rookt.
- Maar niet elke roker krijgt deze ziekten.
• Een vuistregel
o De ernst van probleemgedrag of van de psychische stoornis is afhankelijk van:
1) Aantal risicofactoren
- Hoe meer, des te ernstiger.
2) Verhouding tussen risicofactoren en beschermende factoren
- Risicofactoren zijn bestendiger dan beschermende factoren.
3) Dosis-responsrelatie
- Hoe ernstiger een risicofactor of hoe langer deze aanwezig is, des te
groter de problematiek.
- Hoe langer en/of hoe ernstiger de verwaarlozing van een kind, des te
groter de gevolgen.
- Hoe langer en/of hoe frequenter middelenmisbruik,des te groter de
gevolgen.
• It’s all about…
o Sociale steun: prenatale effecten van stress
o Aanwezigheid van ten minste één volwassene die bescherming biedt: hechting moeder-
kind
• Een risicofactor is geen vaststaand gegeven → Invloed van risicofactor (en ook beschermende
factor) is afhankelijk van:
o De leeftijd van het kind
▪ Hoe jonger, des te groter het effect.
o De omvang en tijdsduur van de factor
▪ Hoe omvangrijker de factor en hoe langer het duurt, des te groter het effect (=
dosis-responsrelatie).
o Eventueel de sensitieve periode waarin een kind verkeert
▪ Slecht taalonderwijs in de periode dat een kind hoort te leren lezen heeft een
groter negatief effect dan slecht taalonderwijs als het kind al kan lezen.
10
