Spijsvertering Prof. A. D’Hoore, Prof. Jan Tack, prof. B. Topal
H1: GOEDAARDIGE AANDOENINGEN
SLOKDARM, MAAG EN DUODENUM
PROF. J. TACK, PROF. A. D’HOORE
H1 1. AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM
STUDIEDOELSTELLINGEN
• Diagnose wordt gesteld door anamnese, gevolgd door endoscopie met biopsie
• Meest voorkomende slokdarmaandoening, GERD, kan meestal medicamenteus (PPI’s) worden behandeld
• Dysfagie, vermagering en odynofagie kunnen op complicaties wijzen ➔ oesofagogastroduodenoscopie
• Een Barrett-slokdarm is een premaligne aandoening en vergt meestal een endoscopische follow-up
• Motorische slokdarmaandoeningen en eosinofiele oesofagitis zijn zeldzamer ➔ gespecialiseerde zorg
• BELANGRIJK
o Slokdarmaandoeningen presenteren zich met een beperkt aantal klachten: pyrosis, dysfagie en pijn
o Reflux is de meest frequente aandoening → initiële aanpak verschilt naargelang de leeftijd
o Dysfagie en pijn zijn alarmtekens: TUMOR uitsluiten
o Met endoscopie en biopsie kan de diagnose meestal bevestigd worden
▪ pH metrie, manometrie en radiologie zijn aanvullend
1.1. SYMPTOMEN EN DIAGNOSTIEK VAN SLOKDARMAANDOENINGEN
• Een goede anamnese is cruciaal voor de juiste diagnose en om tijdig verwikkelingen te ontdekken
o De klachten verbonden met een bepaalde aandoening of complicatie zijn meestal karakteristiek
• Een oesofagogastroduodenoscopie is een essentieel onderzoek om tot een juiste diagnose te komen
• Klinisch onderzoek is beperkt voor slokdarmaandoeningen → evt. klierstations, slikstoornissen, boeren
SYMPTOMEN
• (Oesofagale) dysfagie is het gevoel dat het voedsel blijft steken tijdens de passage van farynx naar maag
o Organische dysfagie wordt veroorzaakt door een min of meer uitgesproken vernauwing van het
slokdarmlumen door een organisch letsel (bv. strictuur, web, maligne tumor)
▪ Initieel is er enkel dysfagie voor vaste stoffen
▪ Bij een grote bolus ontstaat soms voedselimpactie → pijn, speekselvloed en persisterende hik
▪ Trage (of geen) progressie wijst op een goedaardige oorzaak
▪ Snelle progressie wijst meer op een maligne oorzaak
o Bij functionele dysfagie sluit een contractietoestand het lumen af (bv. spasme)
▪ Zoals bij primaire motoriekstoornissen (bv. achalasie, diffuse spasmen)
▪ In dit geval is er vanaf het begin hinder bij vloeibare voeding (en ook vaste stoffen uiteraard)
▪ Daarbij kunnen pijnaanvallen optreden door spasmen, los van het slikken en veelal ’s nachts
• Er is een verschil met orofaryngeale dysfagie, waarbij de bolus niet vanuit de orofarynx in de slokdarm
kan worden gebracht (eten blijft steken aan cricopharyngeale sfincter) = slikstoornis
o Mensen gaan zich gemakkelijk verslikken en hoesten
• Globusgevoel is het gevoel dat er iets zit in de keel, een brok in de keel
o Er is geen duidelijk verband met de slikbeweging en de klachten verdwijnen meestal tijdens eten
o Vooral bij nerveuze patiënten maar onderliggende oorzaak is onbekend
Spijsvertering (B-KUL-E0C09A) 1
,Spijsvertering Prof. A. D’Hoore, Prof. Jan Tack, prof. B. Topal
PIJNKLACHTEN
• Odynofagie is pijn in aansluiting met de slikact en duidt meestal op ontstekingsletsels (bv. viraal,
bacterieel, schimmel, reflux oesofagitis, crohnletsels, caustisch, medicamenteus, ...)
• Impactiepijn is een doffe tot krampende pijn retrosternaal, veroorzaakt door hevige slokdarmcontracties
proximaal van een bolus die geïmpacteerd zit in een organische vernauwing
• Retrosternale krampende/toesnoerende pijn (non-cardiac chest pain) treedt meestal spontaan op,
zonder verband met het doorslikken van voedsel (soms moeilijk te onderscheiden van angor pectoris)
• Dysfagie en/of odynofagie zijn alarmtekens en oesofagogastroscopie (endoscopie) is nodig
PYROSIS EN ZURE REGURGITATIES
Zie figuur 1.1. p.18
• Pyrosis of zuurbranden is een branderig gevoel dat opstijgt achter het sternum (bv. na een maaltijd)
o Typisch voor gastro-oesofagale reflux
• Wanneer het zuur/bitter/niet-zuur vocht tot in de mond/keel komt, is er sprake van (zure) regurgitaties
o Vooral bij neerliggen, vooroverbukken
SECUNDAIRE KLACHTEN
• Vermagering, keellast, hoesten, anemie ➔ alarmsymptomen
1.2. TECHNISCHE ONDERZOEKEN BIJ SLOKDARMZIEKTEN
ENDOSCOPIE EN BIOPSIE
Zie figuur 1.2. p.18
• Oesofagogastroduodenoscopie gebeurt met een flexibele video-endoscoop en veel gevallen
onontbeerlijk voor de diagnose van slokdarmaandoeningen → meestal eerste onderzoek (routine)
o Tijdens dit onderzoek zijn oppervlakkige ontstekingsletsels van de mucosa en/of vernauwingen
eenvoudig waarneembaar (bv. de verschillende graden van reflux oesofagitis)
o Er is ook de mogelijkheid tot het nemen van biopsies: tumor, eosinofiele oesofagitis, infectieus, …
o De flexibele oesofagoscoop wordt ook voor therapeutische doeleinden gebruikt
▪ Ligaturen bij slokdarmvarices te plaatsen, om adrenaline te injecteren, voor bipolaire
elektro/laserfoto-coagulatie van bloedende letsels, om clips bij bloedingen te plaatsen voor
slokdarmdilataties, om een prothese te plaatsen en om vreemde lichamen verwijderen
▪ Behandeling van stenose of bloeding, verwijderen geïmpacteerde bolus
o Echo-endoscopie (EUS) bij vermoeden maligne letsels
o Gebeurt zonder verdoving (verdoving enkel voor specifieke gevallen; endoscopie is niet pijnlijk)
o Duurt ongeveer 5-15 minuten en kan braakneigingen geven (nuchter!)
• Biopsies laten een weefseldiagnose toe (bv. Barrett-mucosa, maligniteit)
Spijsvertering (B-KUL-E0C09A) 2
,Spijsvertering Prof. A. D’Hoore, Prof. Jan Tack, prof. B. Topal
MANOMETRISCH ONDERZOEK = DRUKMETING
Zie figuur 1.3. en figuur 1.4. p.19
• = intraluminele drukken meten in slokdarm, in rust en na deglutitie, als evaluatie van slokdarmmotoriek
• Verschillende structuren en functies worden geëvalueerd:
o de gastro-oesofagale sfincter, bij rustdruk, relaxatie en contractie na deglutitie en eventueel TLESR's
(transient lower esophageal sphincter relaxations)
o de faryngo-oesofagale sfincter voor de rustdruk, relaxatie en contractie na deglutitie
o de contracties van slokdarmlichaam die kunnen bestaan uit peristaltische en niet-peristaltische
contracties, repetitieve contracties en spontane contracties
• De drukken worden simultaan gemeten op verschillende niveaus in de slokdarm, om de peristaltiek en de
relaxatie van de sfincter na een slikbeweging te kunnen volgen
• Onderzoek verloopt ambulant en is essentieel bij vermoeden van motorische stoornissen zoals achalasie
o Herkenning van achalasie is duidelijk toegenomen dankzij hogeresolutiemanometrie
o → incidentie is daardoor ook toegenomen
PH-METING
Zie figuur 1.5. p.20
• Deze meting gebeurt m.b.v. een miniatuur-pH-sensor (glaselektrode) gepositioneerd op 5 cm boven LOS
o Dunne sonde via de neus
o Die registreert zure reflux en gebeurt ambulant met registratie gedurende 24 uur
o De patiënt heeft meestal een 'event-marker', zodat de associatie tussen refluxepisodes en klachten
kan worden onderzocht
• Bij de gecombineerde pH-impedantiemeting wordt zowel pH als intraluminele geleidingsveranderingen
tussen gepaarde electroden geregistreerd
o Bij dit onderzoek wordt alle reflux waargenomen, ook bijvoorbeeld niet-zure galrefiux of lucht
o Vloeistof wordt gezien als daling van impedantie, lucht als stijging
Spijsvertering (B-KUL-E0C09A) 3
, Spijsvertering Prof. A. D’Hoore, Prof. Jan Tack, prof. B. Topal
RADIOLOGISCHE ONDERZOEKEN
• Radiologische onderzoeken (bv. Rx-slikact, Rx-slokdarm) zijn vooral nuttig om bepaalde organische letsels
(stenosen en fistels) aan te tonen ➔ divertikel, ring van Schatzki, intramurale divertikels,
oesofagotracheale fistels en extramurale of intrapariëtale submucosale tumoren ➔ komt na endoscopie!
• CT-thorax is essentieel voor
o extramurale letsels zoals fistels, tumoren of externe compressie (transmurale imaging) (+ EUS)
o stadiëring van tumoren
• Rx-slikact is het performantste onderzoek voor de evaluatie van slikstoornissen
o Het levert functionele en morfologische informatie op over de faryngo-oesofagale overgangszone
o Eventueel samen met impedantie meting
• Rx-video van de slokdarm wordt uitgevoerd om de motorische of functionele stoornissen te beoordelen
o Bv. achalasie of slokdarmspasmen
o Klassiek gebeurt dit onderzoek met vloeibaar contrast (bv. barium) en met vaste bolus
1.3. GASTRO-OESOFAGALE REFLUXZIEKTE (GERD)
PRESENTATIE
• Typische symptomen van reflux zijn pyrosis en zure regurgitaties
o Als deze symptomen aanwezig zijn als dominante klacht, dan is de PPV voor refluxziekte zeer hoog
o Sensitiviteit is laag
• Atypische klachten zijn thoracale pijn, astma, neus-keel-oorverschijnselen, huilbaby (niet altijd!)
• Symptomen suggestief voor complicaties zijn
o Dysfagie van het organische type bij peptische strictuur of tumor (adenocarcinoom) en
o Odynofagiepijn bij ernstige oesofagitisletsels (diepe erosies, impactiepijn bij stenose)
• Ferriprieve anemie bij belangrijke erosieve oesofagitisletsels met ulcera (bloeding uit diepe erosies)
Spijsvertering (B-KUL-E0C09A) 4
