Klinische neuropsychologie en neurodiagnostiek
1. Historische inleiding en situering
Situering
In 1934 was er voor het eerst sprake van neuropsychologie toen Goldstein de invloed van laesies op het gedrag ging
bestuderen. In het begin heersde er een verkeerd beeld van wat een neuropsycholoog juist is. Hij doet niets meer dan het
afnemen van testen en hierover verslag uitbrengen. Een neuropsycholoog gaat echter specifiek cognitieve testresultaten
verzamelen en hierop diagnosticeren. Dit vergt ook een goede mensenkennis. Men gaat ook gedrag bestuderen, gedrag kan
namelijk een invloed hebben op de hersenen. De hersenen zijn ook zeer plastisch.
Neuropsychologie kunnen we dus min of meer definiëren als de wetenschap die de relatie tussen hersenen en gedrag
bestudeerd. We kunnen de neuropsychologie in 2 domeinen opsplitsen:
1. als wetenschapsgebied die een oplossing tracht te vinden voor theoretische vraagstukken (bv. lokalisatievraagstuk)
onderdeel van de (cognitieve) neurowetenschappen
2. als klinische toepassing die tracht om het cognitief functioneren op een systematische manier te onderzoeken en te
beschrijven (<testinstrumentarium) zelfstandige discipline
Een goede neuropsycholoog is sterk op zowel theoretisch vlak als op praktisch toegepast vlak. Kennis en inzicht in cognitieve
functies en ziektebeelden is noodzakelijk. (niet gewoon testjes afnemen!)
Cognitieve functies en stoornissen
- visuele waarneming (vb. prosopagnosie)
- ruimtelijke cognitie (vb. neglect)
- geheugen (vb. amnestische stoornis)
- taal (vb. afasie)
- aandacht en executieve functies (vb. dysexecutief syndroom)
- emotie en sociale cognitie (vb. problemen met theory of mind)
- actie en motoriek (vb. apraxie)
- …
Ziektebeelden
- Multiple Sclerose (MS)
- Cerebro Vasculair Accident (CVA)
- Traumatisch hersenletsel (TBI)
- Schizofrenie
- Epilepsie
- Ontwikkelingsstoornissen (ADHD, ASS, …)
- Dementie
- …
Erkend beroep
Op 16.02.2011 verscheen het KB dat bepaalt dat vanaf 1 april neurologen, psychiaters en geriaters een RIZIV-nomenclatuur-
nummer (ter waarde van K90) kunnen gebruiken voor een 'Neuropsychologisch onderzoek met evaluatie van de cognitieve
functies bij een patiënt met vermoeden van beginnende dementie'. De technische uitvoering van dat onderzoek mag worden
toevertrouwd aan een gekwalificeerd helper met speciale kennis in de neuropsychologie die samenwerkt als gekwalificeerde
helper. (= dementie-onderzoek goedgekeurd)
“De verstrekking 477573 behelst het uitvoeren van een gevalideerd en omstandig (minimum duurtijd van 45 minuten)
neuropsychologisch onderzoek van de belangrijkste cognitieve functies welke in een dementieel syndroom (volgens DSM-IV)
zijn aangetast: het geheugen, de taalvaardigheid, de visuospatiale vaardigheden en de aandachts-en uitvoeringsfuncties.”
,Historische inleiding
In de oudheid vroeg men zich al af waar de zetel van de ziel was, het hart of het brein? En als
het in de hersenen zit, waar? In de oudheid had men een magische kijk op ziektes. Wanneer
iemand ziek was dacht men dat deze persoon bezeten was door slechte geesten. Men ging dus
d.m.v. schedelboringen (craniotomie) trachten deze geesten te verdrijven. Hiervoor gebruikte
men een tumi. De tumi die hier afgebeeld staat moet zeer effectief geweest zijn want er zijn
schedels gevonden met verschillende gaten die elk op een nader tijdstip zijn aangebracht dus
de mensen overleefden het! Over deze ingreep zijn er helaas geen teksten teruggevonden.
In het oude Egypte had men al een meer wetenschappelijke kijk op geneeskunde. Men vond zelfs casussen gericht op het
brein terug op oude papyrusrollen (vertaald in 19330). priester Imhotep (pionier in het begrijpen van hoe de hersenen
werken). Men sprak al over palpatie (epilepsie), het effect van hersenschade op het lichaam, effecten van letsels in het
ruggenmerg (incontinentie). Toch zagen ze het hart nog als zetel van de ziel.
In de Arabische was de geneeskunde al een beschermd beroep (grote beschavingen in Assyrië en Babylon. Vandaag de dag
hebben we hier weinig informatie over omdat zij hun bevindingen op kleiplaten gingen schrijven.
Bij de Grieken en Romeinen werd er een onderscheid gemaakt tussen 3 verschillende zielen:
- om te overleven via voedselopname (cfr. planten)
- om te kunnen interageren met de omgeving (cfr. dieren)
- om een onderscheid te kunnen maken tussen goed en kwaad = hogere ordeziel (cfr. mensen)
(Volgens Plato en Hippocrates zit deze derde ziel in de hersenen) dit is wat ons onderscheid van de dieren
Aristoteles had een cardiocentric view: het hart is de zetel van de ziel de hersenen zijn slechts een koelsysteem zodat het hart
niet oververhit wordt.
Hij vond ook dat persoonlijkheid en karakter zeer belangrijk was. Hij was daarmee ook de grondlegger van de fysiognomie
(=de vorm van het lichaam is een reflectie van het karakter). Dit passen we vandaag de dag nog steeds toe, bv. gezellige
dikkerd -> Gebruikt door de dominee Lavatar Johann: vooral gelezen door dominees voor wie mensenkennis belangrijk is
(later Gall geïnspireerd, bobbels op de schedel gerelateerd aan gedragingen).
Hippocrates had een cephalocentric view: het brein is de zetel van de ziel, het controleert alle
waarnemingen en bewegingen.
Het lichaam bestaat uit 4 lichaamssappen: slijm, bloed, gele gal en zwarte gal. Fysieke en mentale
toestand (persoonlijkheid/temperament) en ziekteverschijnselen werden verklaard door het
gehalte aan de verschillende sappen. Een onbalans zou kunnen verholpen worden door een dieet:
- teveel aan slijm (flegma): kalm temperament
- teveel aan bloed (sanguine): optimistisch, gepassioneerd temperament
- teveel aan gele gal (cholerisch): prikkelbaar, opvliegend temperament
- teveel aan zwarte gal (melancholie): melancholisch, depressief temperament
In het oude Rome deed Claudius Galenus anatomische studies van hersenzenuwen van gladiatoren
en dieren. Hij ging verder op het idee van de lichaamssappen van Hippocrates. Volgens hem is het
brein het reservoir van pneuma (vocht = animal spirits). Pneuma zit in de ventrikels en gaat door
zenuwen (buizen) van de hersenen naar de spieren. Zijn werk werd gezien als een bijbel op vlak
van neuroanatomie tot in de renaissance. De 4 lichaamssappen worden verbonden met de
natuurelementen, het lichaam is een samenspel van:
- water (flegma, slijm)
- lucht (sanguine, bloed)
- vuur (cholerische, gele gal)
- aarde (melancholische, zwarte gal)
Filosofen onderzochten de anatomische structuur van de hersenen. De celtheorie of de ventriculaire lokalisatie hypothese
stelt dat er holtes zijn (ventrikels) waarin de geest zit. De geest heeft verschillende functies ondergebracht in de faculteiten
denken en oordelen (imaginatie, fantasie, aandacht, geheugen)
- Eerste cel: sensus communis: info komt binnen vanuit verschillende zintuigen
- Tweede cel: het beeld of de inkomende info wordt geïnterpreteerd
,- Derde cel: memoria: het beeld wordt opgeslagen
➔ GRONDSLAG van de COGNITIEVE PSYCHOLOGIE
Het gaat om een algemeen systeem
van informatieverwerking (geen aparte
functies)
Het gaat om een opvatting over de
geest die voor iedereen geldt (geen
individuele verschillen) -> was niet het
geval bij Gall, hier waren er nog
interindividuele verschillen.
Zoals we al weten was hét idee van de
renaissance zelf weer kritisch en zelfstandig denken en observeren. Andreas Vesalius markeerde het begin van nauwkeurig
observeren als wetenschappelijke methode i.p.v. aannemen van dogma’s, zette zich af tegen het werk van Galenus, ging
lijken bestuderen op de executieplaatsen in Parijs en maakte minitieuse anatomische beschrijvingen en tekeningen.
Volgens Descartes zat de geest in de hersenen, meer specifiek in de epifyse of pijnappelklier (cogito ergo sum= ik denk dus ik
ben). De mens bestaat uit:
- lichaam: res extensa
- geest: res cogitans (zit in de epifyse, pijnappelklier)
Reflexen komen via de zenuwen binnen en worden teruggestuurd naar de ledematen op basis van herinneringen in de geest.
Er was nog geen eensgezindheid over waar exact de geest gelokaliseerd is.
- Descartes: pijnappelklier
- Willis: corpus striatum
- Lancisi: corpus callosum
Volgens Gall zit de geest niet in een holte maar aan de buitenkant van de hersenen (in de cortex). Hij was de ‘uitvinder’ van
de frenologie. Hierbij ging hij kijken naar de vorm van de schedel om individuele verschillen te verklaren.
Uitgangspunten theorie Gall:
- alle psychologische functies zijn aangeboren
- alle aparte functies worden uitgevoerd door aparte organen (lokalisatie↔ celtheorie: algemeen
infoverwerkingssysteem)
- de functies zitten niet in holtes, maar in de cortex
- mensen verschillen van elkaar door een verschil in aanleg voor functies
- functies die beter zijn, zijn beter georganiseerd en groter in omvang (cfr. Knobbels)
- hetzelfde orgaan zit bij iedereen op dezelfde plaats, maar verschilt in omvang
Gall heeft aanzet gegeven tot meer anatomisch-functioneel gecorreleerd denken. Hij legde de stenen voor de Clinico-
anatomische methode (werkwijze om de lokalisatie-ideeën te toetsen) bij patiënten met een focaal hersenletsel worden de
specifieke uitvalsverschijnselen in kaart gebracht.
Begin 19De eeuw komt er een tegenstroom. : de equipotentietheorie/holisme (Jean Pierre Flourens)
- propageerde een eerste holistische visie (dubbele dissociatie meer bewijskracht dan een enkelvoudige dissociatie, het
is niet 1 deel dat instaat voor 1 functie, het zijn samenwerkende netwerken)
- mentale functies zijn niet gelokaliseerd in de hersenen, de hersenen werken als een geheel
- alle delen van het brein zijn even actief bij mentaal functioneren; effecten van hersenbeschadiging eerder te wijten aan
de grootte van de beschadiging dan aan de lokalisatie
- de hersenen zijn geen homogene massa; er zijn verschillende hersendelen die op een geïntegreerde wijze met elkaar
samenwerken
- eerste ideeën van plasticiteit: opent de deur voor breinstimulatie, bepaalde hersendelen kunnen de functie van andere
beschadigde hersendelen overnemen)
- een groot deel van z’n inzichten is gebaseerd op onderzoek met dieren, vooral duiven.
, Paul Broca was een pionier in zijn laesie studies. Hij ging taalstoornissen bestuderen en vond dat de linker posterieure
frontaalkwab (woordproductiecentrum) een grote rol speelt qua taal. Hij ontdekte dit door post mortem onderzoek. Hieruit
kwam ook het revolutionaire idee dat de 2 hemisferen verschillen in de functies die ze bekleden. (lateralisatie afhankelijk van
handvoorkeur). Men dacht voorheen dat 2 organen die er hetzelfde uitzien zoals bv. longen, nieren, eierstokken,… dat deze
dezelfde functie hadden maar bij de hersenen blijkt dit niet het geval te zijn.
Wernicke zag taal als iets meer gedifferentieerd, het is een geheel van verschillende deelfuncties. Volgens hem is er een
apart centrum van het herkennen van woordbeelden (taalbegrip); dit zit in de linker temporaal kwab (einde van de
gehoorsbaan). Hij legt sterk de nadruk op de associatiezones en de verbindingen.
Dankzij de opkomst van de cartografie in de 20ste eeuw is het eindelijk mogelijk om de verschillende zones in kaart te brengen.
cortex bestaat uit verschillende lagen en de verdeling ervan over de hersenoppervlakte is verschillend.
Indelingssystemen
- Campbell: 20 zones
- Brodmann: 50 zones
In het midden van de 20ste eeuw probeerde men een balans tussen holisme en lokalisatie te vinden. Luria was hierin een
belangrijke figuur. Hij vond de hersenen een complex functioneel systeem waarbinnen diverse subsystemen een eigen
bijdrage leveren aan de gezamenlijke activiteit. (=equilibrium beide strekkingen)
Hij baseerde zich op klinische waarnemingen bij soldaten uit WOII en was intensief bezig met de
revalidatie van patiënten met functiestoornissen.
Hij vond dat het hersensysteem heel flexibel is.
“Working Brain”: 3 corticale zones die op mekaar gevormd worden
- I: regulatie van waakzaamheid en aandacht
- II: cognitieve informatieverwerking
- III: organisatie van gedrag (planning, regulatie en monitoring
van doelgerichte activiteiten) (bij jongeren is dit niveau nog niet
volgroeid (frontale kwab)) dit deel is ook vaak door druggebruik
minder ontwikkeld, wat kan leiden tot meer impulsiviteit.
In de hedendaagse psychologie zijn er 2 belangrijke ontwikkelingen
(uit Amerika)
- Norman Geschwind en Teuber: Dubbele dissociatie
- Roger Sperry: Split brain operaties
(ipv dominante linkerhemisfeer, nu hemisfeerspecialisaties)
Vandaag de dag bestaan er 4 belangrijke concepten:
- Syndroom: Constellatie van tekens en symptomen die een probabilistische relatie hebben met een
diagnose (als bepaalde symptomen samen voorkomen op regelmatig basis is er waarschijnlijk
sprake van een syndroom)
- Functioneel systeem: Heeft een anatomische basis in een aantal hersenstructuren die op een
bepaalde wijze samenwerken via verbindingsbanen bv. taal
- Dubbele dissociatie: Als antwoord op kritiek van laesie-studies, de bewijskracht van een
enkelvoudige laesie is niet zo groot. (1 patient scoort goed op taak A en slecht op taak B, een andere
patient scoort slecht op taak A en goed op taak B, dit heeft veel meer bewijskracht!) (A=
enkelvoudige dissociatie, B= dubbele dissociatie)
C= hier gaan we een experimentele groep vergelijken met een normgroep. Om beide te vergelijken
kunnen we gaan kijken naar het betrouwbaarheidsinterval, de z-scores, de standaarddeviaties, iets
is afwijkend als het niet binnen het betrouwbaarheidsinterval ligt. Ligt het nog in de gemiddelde
range?
- Disconnectie syndroom: Wordt veroorzaakt door letsel in verbindingsbanen (tussen hemisferen;
binnen 1 hemisfeer) (bv object in visueel veld)
