SAMENVATTING MEDISCHE DEONTOLOGIE - MOUSSET
SOCI ALE ZEKERHEID
EXA: “Bespreek de 7 takken van de sociale zekerheid (synthetisch, 7 regels).” (2018) (2017)
• De verschillende takken van de sociale zekerheid:
– Jaarlijkse vakantie
– Gezinsbijslag
– Ouderdoms- en overlevingspensioen
– Werkloosheid
– Ziekte- en invaliditeitsverzekering (invalide: als >1 jaar arbeidsongeschikt)
– Arbeidsongevallen en beroepsziekten verzekering: fusie FAO en FBZ met vorming van FEDRIS in 01/01/2019.
– Een aantal residuaire stelsels
EXA: “Wat zijn de actoren van het gezondheidsbeleid?”
• Overzicht interveniënten van gezondheidsbeleid in België:
Federale overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid − Beleid dat zorgt voor ieders gezondheid, veilige voedselketen en beter leefmilieu
voor nu en de toekomst.
Federale overheidsdienst (FOD) Sociale Zekerheid − Beleidscoördinatie en -ondersteuning van sociaal beleid + sociale dienstverlening
aan gebruikers + bestrijden van sociale fraude.
Federale overheidsdienst (FOD) Economie − Voor de bepaling van de prijs van geneesmiddelen.
Kenniscentrum voor gezondheidszorg (KCE) − Wetenschappelijke ondersteuning van gezondheidsbeleid van federale regering.
Federale agentschap voor nucleaire controle (FANC) − Heeft als missie de gezondheid van de bevolking, werknemers en leefmilieu te
beschermen tegen het gevaar van ioniserende straling.
Federale agentschap voor geneesmiddelen en − Farmaceutische inspectie.
gezondheidsproducten. − Registratie van de geneesmiddelen en medische hulpmiddelen.
Agentschap Zorg en Gezondheid (in Vlaanderen) − Gezondheidspromotie en activiteiten en diensten inzake preventieve geneeskunde.
− Erkenning algemene/psychiatrische ziekenhuizen en rust- en verzorgingstehuizen.
− Stageplan van de zorgverstrekkers en toekenning beroepstitel(s).
Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering
(RIZIV).
Ziekenfondsen − Voor verenigingen van natuurlijke personen die bevorderen van fysiek, psychisch
en sociaal welzijn als streefdoel hebben in een geest van voorzorg, onderlinge
hulp en solidariteit. Zij oefenen hun activiteiten uit zonder winstoogmerk.
Provinciale Commissies − Toezicht houden op de beoefening van de geneeskundige beroepen.
• Doel voor de toekomst:
– Elektronisch voorschrift.
– E-Attes voor arts-specialist, tandarts, kine en logopedist.
– Een betere samenwerking tussen de verschillende administraties.
– Er wordt nu al informatica gebruikt in de zorg om de patiëntenzorg efficiënter te laten verlopen. Bijvoorbeeld CoZo is een platform in
Vlaanderen waarbij je 2-3 dagen na je onderzoek je rapporten, verslagen en evaluatie van bv radiografie kan raadplegen.
1
,FOD VOLKSGEZONDHEID
Wat? – Federale overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.
Missie – In een goed opgeleid en gemotiveerd team samenbouwen aan een transparant, dynamisch en wetenschappelijk
gefundeerd beleid dat zorgt voor ieders gezondheid, een veilige voedselketen en een beter leefmilieu, niet alleen
vandaag maar ook in de toekomst.
1 Directie – Bestuur van de medische expertise (MEDEX).
3 Wetenschappelijke – Centrum voor Onderzoek in Diergeneeskunde en Agrochemie (CODA)
instellingen – Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV)
– Hoge GezondheidsRaad
4 Directoraten- – DG1: Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen
Generaal ➢ Financiering: inspectie, statistieken, etc…
➢ Programmatieregels
➢ Erkenningscriteria
➢ Evaluatie van de kwaliteit van de praktijken
➢ Registratie van gegevens: MKG en MVG
➢ Patiëntenrechten en klachtenbemiddeling
➢ Antibioticabeleid
➢ Telematica: elektronische uitwisseling van medische gegevens
– DG2: Basisgezondheidszorg en Crisisbeheer
– DG4: Dier, Plant en Voeding
– DG5: Leefmilieu
Bevoegde ministers – Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid
– Staatssecretaris voor Leefmilieu
– Minister van Landbouw
– Minister bevoegd voor de Noordzee
FOD SOCIALE ZEKERHEI D
Opdrachten – Beleidscoördinatie en –ondersteuning van het sociaal beleid in België: voorbereiding en uitwerking +
vertegenwoordiging van de Belgische sociale zekerheid op internationaal niveau.
– Sociale dienstverlening aan gebruikers.
– Bestrijding van de sociale fraude.
6 Directoraten- – DG Beleidsondersteuning
Generaal – DG Zelfstandigen
– DG Personen met een handicap
– DG Sociale Inspectie
– DG Sociaal Beleid
– DG Oorlogsslachtoffers
Bevoegde minister – Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid.
2
,RIZIV
Wat? – Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering.
Opdrachten – Overleg organiseren tussen de verschillende acteurs via: comités, raden, commissies en colleges
– Administrief et financieel beheer van:
➢ De verzekering voor geneeskundige verzorging
➢ De uitkeringsverzekering: (arbeidsongeschiktheid + moederschaps-/vaderschapsverlof)
– Medisch en administratieve controle van:
➢ Zorgverstrekkers
➢ Verzekeringsinstellingen
➢ Rechthebbenden
– Operationele opdrachten:
➢ Financieel:
o Betalen: zorgverstrekkers, ziekenhuizen, labo’s...
o Innen: gepensioneerden, verzekeringsmaatschappijen, farmaceutische firma’s…
o Verdelen: verzekeringsinstellingen,andere parastatalen…
o Terugvorderen: onterechte vergoede verstrekkingen, overschrijdingen van enveloppen…
➢ Administratief
o Toekennen: toegang tot terugbetaling, accreditatie
o Evalueren en controleren van: medische praktijken, verzerkingsinstellingen…
o Regelen/reglementeren/meedelen
o Organiseren/informeren/adviseren
– Ondersteunende opdrachten
– Adviserende opdrachten
Anders gezegd – Organiseert de vergoeding van de medische kosten zodat kwalitatief hoogstaande verzorging toegankelijk is voor
zoveel mogelijk mensen en in overeenstemming is met de tariefafspraken.
– Zorgt voor een passend vervangingsinkomen bij: arbeidsongeschiktheid, invaliditeit, moederschap, vaderschap..
– Reglementering maken betreffende de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (GVU) samen met:
Minister van Sociale Zaken, ziekenfondsen, werkgeversorganisaties en vakbonden, en de zorgverleners.
– Organiseert het overleg tussen de verschillende partners van de GVU-verzekering.
– Zorgt voor een correcte financiering van de activiteiten van zorgverleners (geneesheren, tandartsen, apothekers,
kinesitherapeuten, verpleegkundigen…) en ziekenfondsen
– Informeert, evalueert en controleert: de zorgverleners, ziekenfondsen en patiënten (de sociaal verzekerden).
EXA: “Bespreek de 3 belangrijkste taken van het RIZIV (synthetisch, 10 regels).” (2020) (2018)
• Opdrachten:
1) Overleg organiseren tussen de verschillende partners van de GVU-verzekering via: comités, raden, commissies en colleges.
2) Financieel en administratief beheer van: verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringsverzekering: (arbeidsongeschiktheid
+ moederschaps-/vaderschapsverlof)
3) Medisch en administratief informeren, evalueren en controleren van: zorgverstrekkers, verzekeringsinstellingen en rechthebbenden.
4) Ondersteunende opdrachten.
5) Adviserende opdrachten.
6) Operationele opdrachten financieel en administratief:
a) Zorgen voor een correcte financiering van de activiteiten van zorgverleners (geneesheren, tandartsen, apothekers,
kinesitherapeuten, verpleegkundigen…) en ziekenfondsen.
b) Reglementering maken be betreffende de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (GVU) samen met: de
minister van Sociale Zaken, de ziekenfondsen, de werkgeversorganisaties en vakbonden, en de zorgverleners.
3
, 6 verschillende Dienst voor EXA: “Bespreek de 3 pijlers van DGEC.” (2017)
diensten geneeskundige – Opdracht: draagt bij tot een optimale aanwending van de middelen van de verzekering voor
evaluatie en geneeskundige verzorging en uitkeringen (VGVU).
controle (DGEC)
– Het beleid steunt op 3 pijlers:
➢ Informatie verstrekken aan de zorgverleners.
➢ Verstrekkingen, voorgeschreven of uitgevoerd, van de verzekering voor geneeskundige
verzorging evalueren.
➢ Verstrekkingen van de Verzekering voor geneeskundige verzorging controleren op het vlak
van realiteit en conformiteit volgens de voorschriften van de wet.
Alle opdrachten en verantwoordelijkheden van de DGEC zijn complementair.
Door een algemene en efficiënte aanpak maakt de DGEC op het gepaste ogenblik gebruik van
de juiste combinatie van instrumenten om zo bij te dragen tot een optimale aanwending van
de middelen van de VGVU
– Type van overtredingen:
1) Niet-uitgevoerde verstrekkingen
2) Verstrekkingen niet in overeenstemming met de wetgeving
3) Verstrekkingen die niet curatief of preventief zijn: bv zuiver esthetische chirurgie.
4) Overbodige of onnodig dure verstrekkingen: bv onnodig vulling vervangen
5) Het voorschrijven van overbodige of onnodig dure verstrekkingen
6) Het voorschrijven van farmaceutische specialiteiten die onvoldoende de aanbevelingen
van de CTG (Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen) naleven
7) Zuiver administratieve inbreuken (overtredingen van sommige administratieve
formaliteiten die de essentiële terugbetalingsvoorwaarden voor een verstrekking niet in
het gedrang brengen)
8) Aanzetten tot overconsumptie of overdreven voorschrijven
9) Voorschotten ontvangen buiten de toegelaten grenzen
10) Verplichting ivm derdebetalersregeling niet naleven
– Sancties:
➢ Inbreuk 1-4: Terugbetaling van het onverschuldigde bedrag + administratieve geldboete.
➢ Inbreuk 5-10: geldboete.
➢ Opschorting kan indien recidief binnen de 3 jaar.
➢ Door de Leidend ambtenaar (of door een ambtenaar door hem aangeduid).
➢ Na kennisgeving aan de zorgverlener.
➢ Beslissing na verweer en met motivatie.
Dienst voor – Informeert, adviseert en controleert de ZF ivm de correcte toepassing van de verplichte
administratieve verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (GVU) en de gelijke behandeling
controle van de sociaal verzekerden.
– Beheert, houdt toezicht op en controleert de goede uitvoering van de maximumfactuur
(MAF), de verhoogde tegemoetkoming en het Omnio-statuut.
– Voorkomt en bestraft het niet-naleven van de regels door de ziekenfondsen, sommige
zorgverleners of door verzekerden..
4
