1
DEEL 1: RGT: een kennismaking
Inleiding
Essentieel in gezinstherapie: nadruk leggen op complexiteit, verbindingen en relaties
Relatie- & gezinstherapie probeert bijdrage te leveren aan globale aanpak van psychisch
lijden
Gezinstherapeutische stromingen
Belang van gemeenschappelijke factoren!
Lambert: vierfactorenmodel (= belang van klassieke algemene therapiefactoren in
verschillende psychotherapieën)
Sprenkle, Blow & Dickie: therapeutische alliantie in relatie- & gezinstherapie is veel
complexer dan in individuele therapie
Sprenkle, Davis & Lebow: specifieke kenmerken voor RGT in vgl met individuele therapie
o Herdefiniëren psychisch lijden in relationele termen
o Betrekken van sociale context
o Aangaan van alliantie met alle betrokkenen van het systeem
Belangrijke gezinsfenomenen
Problemen en klachten niet enkel vanuit perspectief aangemelde patiënt bekijken, ook
aandacht voor de context (gezin en bredere familie)
Norman Bell: zondebokfenomeen
o Kinderen zijn de eersten die signalen geven aan de buitenwereld dat bepaalde dingen
in een gezin moeilijk te dragen zijn
o = kinderen met emotionele problemen zijn vaak betrokken in de spanningen tussen
ouders
o Ouders kunnen min of meer harmonieuze relatie hebben doordat hun spanningen op
het kind geprojecteerd worden
o Kinderen kanaliseren spanningen binnen het gezin
Parentificatie = kind gaat eigen behoeften (aan aandacht, zorg en begeleiding) opofferen
om zich in te zetten voor de (logistieke of emotionele) behoeften van de ouder(s) – kind
gaat overmatig zorgen voor een ander gezinslid
o Is in gezinnen tot op zekere hoogte onvermijdelijk (alle kinderen willen bijspringen bij
ouders in nood)
o Problematisch wanneer de zorgen en taken die kind op zich neemt erg zwaar, rigide of
eenzijdig zijn, en wanneer de eigen ontwikkeling van het kind daardoor in gevaar
komt
Gezinscyclus = elk gezin maakt overgangen door naar aanleiding van belangrijke
levensgebeurtenissen (bv overlijden) OF als gevolg van opgroeien van kinderen
o Carter & McGoldrick: verschillende fasen in ontwikkeling van gezin
Elke fase heeft typische moeilijkheden en uitdagingen
Elke overgang (van ene fase naar ander) vraagt aanpassing van gezin, dat
kan met crisis gepaard gaan
Gezin moet elk moment aanpassen aan interne (bv geboorte) en externe (bv
verhuizing) veranderingen
o Model van gezinscyclus
Moeilijkheden worden zo veel mogelijk omschreven als normale crisissen
rond typische overgangen. Gevolg van deze visie:
Pathologisering vermeden
Kansen op succesvolle therapie worden vergroot
, 2
Hechtingstheorie
o Gezinstherapeutisch model dat nadruk legt op het intergenerationeel doorgeven van
scripts
o Ouderschapsscripts
Replicatief script = wat we als ouders doen naar onze kinderen toe is een
herhaling van wat wij hebben meegemaakt
Correctief script = wat we als ouders doen naar onze kinderen toe is een
correctie op wat wij als kind hebben meegemaakt
We geven door aan onze kinderen wat we zelf hebben gewaardeerd &
proberen onze ouders te corrigeren op die vlakken waar we niet tevreden
over waren
Hechtingstheorie in RGT integreren
o Attachment-Narrative Therapy: hechtingsdenken integreren binnen narratief kader
o Attachment-Based Family Therapy: hechtingsrelaties binnen gezin verbeteren zodat
jongere terug bij zijn/haar ouders terecht kan met zijn/haar zorgen (bv bij
depressieve of suïcidale jongeren)
o Emotionally Focused Marital therapy: ontwikkeling van volwassen partnerrelaties
begrijpen vanuit vroegere hechtingsrelaties
Partnerrelatietherapie
Tot halfweg jaren ’80 nauwelijks gebaseerd op empirisch onderzoek. De opkomst van
Behavioral Marital Therapy (BMT) bracht daar verandering in
o Geïnspireerd door Don D. Jackson’s quid quo pro-model van het huwelijk hecht BMT
veel belang aan het onderhandelen tussen de partners en het aanleren van
communicatie- en probleemoplossingsvaardighede
o BMT is meest onderzochte vorm van partnerrelatietherapie. Onderzoek toont
effectiviteit ervan aan
Emotionally Focused Marital Therapy (EFT) is een van de best empirisch onderbouwde
modellen van het hele veld van RGT
Partnerrelatietherapie is over algemeen effectief voor relatieproblemen allerhande
o Partnerrelatietherapie heeft ook een positieve invloed op individuele vormen van
psychisch lijden (bv depressie)
Bedenkingen
o Er is discussie over wat men als ‘succes’ beschouwd
o Langetermijneffecten zijn nauwelijks onderzocht (onderzoek suggereert dat positieve
effecten snel afnemen in de tijd)
o Effectiviteit van de meeste vormen is nog niet empirisch onderzocht
Er zijn vragen over de betrouwbaarheid van outcome-onderzoek
o Allegiance effect = studies uitgevoerd door belanghebbenden (bv de bedenkers van
het model) gaan systematisch de effectiviteit van het behandelingsmodel
overschatten
Gezinsgerichte groepsbehandelingen
Gezinsgerichte psycho-educatie
o Uitgangspunt: een gezin dat voldoende geïnformeerd is over de aandoening, kan
bijdragen tot het herstel of stabilisatie van de patiënt
o Bevat combinatie van informatie geven en ondersteuning bieden
Therapeutische gesprekken kunnen. Vaak bestaand uit een combinatie van
cognitief-gedragstherapeutische, systemische en belevingsgerichte
elementen
o Erg effectief in kader van terugvalpreventie
, 3
Multiple gezinstherapie
o = groepsgericht werken met meerdere gezinnen tegelijkertijd
o Helpende factoren die een rol kunnen spelen: ervaring niet de enige te zijn met die
problemen, inzicht in de stoornis en gezinsfunctioneren,…
o Biedt gunstige kosten-batenverhouding
o Effectieve behandeling
Behandeling: Kinderen uit de Knel
o = therapeutisch groepsprogramma voor gezinnen waarvan de ouders in een
vechtscheiding zitten
o Doel: ouders te helpen – ondanks hun onderlinge conflicten – hun kinderen terug te
zien, en kinderen te helpen iets uit te drukken van wat zij ervaren in de
vechtscheiding van hun ouders
o Meestal georganiseerd door CAW’s en CGG’s
o Geen empirisch onderzoeksevidentie
o Outcome-onderzoek is lopend
Open dialoog
Basisidee: bij een psychotische crisis worden alle familieleden samengebracht met de
patiënt voor een aantal open gesprekken over de crisis
o Locatie: bij patiënt thuis, nog voor een opname
o Doelen:
Volwassen kant van patiënt en zijn gezin te versterken
Isolement van de patiënt doorbreken
Situatie normaliseren
o Resultaten zijn veelbelovend
o Effectieve ingrediënten zijn nog onvoldoende bekend
Open Dialogues-model
o Model als alternatief voor uit de hand lopende medicatiegebruik in de GGZ
o Benadering sluit aan bij hypothese dat langdurig neuroleptica de chroniciteit van
schizofrenie in de hand werkt
Herstel (recovery) staat centraal
o Tegenwoordig gedacht in termen van welzijn en herstel: verbondenheid, hoop,
betekenisgeving, identiteit en empowerment
o Patiënt en zijn/haar omgeving krijgen een stem
o Alternatief: persoonlijke diagnostiek, die uitgaat van participerende cliënt
Nadruk: aansluiten bij de gezonde mogelijkheden bij de cliënt en zijn/har
omgeving
Feedbackgericht werken
Past goed bij herstel gerichte geestelijke gezondheidszorg – good practice
RCT (Randomized Clinical Tirals)-onderzoek leert ons dat psychotherapie werkt
o Beperkingen dit soort onderzoek
Zegt niets over de specifieke, unieke cliënt waarmee clinicus werkt
Belangrijk om ook nog andere vormen van onderzoek te doen
o Recenter: onderzoek rond feedbackgeoriënteerd werken
Op einde van de sessie vraagt de therapeut aan de cliënt om feedback te
geven over het verloop van de therapie
Feedbackinstrumenten en protocollen worden hiervoor gebruikt
Feedbackgeoriënteerd werken wordt door heel wat onderzoekers naar voren geschoven als
de belangrijkste ontwikkeling op het vlak van psychotherapieonderzoek van de laatste jaren
, 4
o Ontwikkeling past binnen het EBP (Evidence Based Practice) en is goede aanvulling van
RCT onderzoek
Recent ook mee begonnen in gezinstherapie
o Eerst gebruiken met instrumenten en protocollen die eigenlijk voor individuele
therapie bedoeld waren – instrumenten werden door gezinsleden als
gebruiksonvriendelijk en irrelevant beleefd
o Recent ook instrumenten en protocollen ontwikkelend specifiek voor gezinstherapie
Instrumenten zijn kort en sluiten goed aan bij de bezorgdheden van het
gezin
Gezinsleden krijgen kans om therapeutisch proces mee richting te geven
Effectonderzoek
Gezinstherapie is minstens zo effectief als individuele therapie en in een aantal gevallen
zelfs iets effectiever
o Baby’s: gezinstherapie effectief bij slaapproblemen, voedingsproblemen,
hechtingsproblemen, seksueel misbruik, gedragsproblemen, emotionele problemen,
somatische problemen en eetstoornissen
o Volwassenen: relatie- of gezinstherapie effectief bij relatieproblemen, seksuele
problemen, gezinsgeweld, angststoornissen, stemmingsstoornissen, alcoholmisbruik,
schizofrenie en chronische ziekten
In heel wat evidence-based therapeutische programma’s wordt RGT gecombineerd met
andere behandelmethoden
o Bv Multi Systemic Therapy (MST) geven naar RGT
Binnen gezinstherapie zijn verschillende evidence-based protocollen ontwikkeld waarvoor er
voldoende evidentie is om van empirically supported treatments te spreken
Protocollen die werken bij gedragsproblemen
o Bv Attachment-Based Family Therapy (ABFT)
o Waarschijnlijk enigste problematiek waarvoor zoveel protocollen zijn
o Protocollen verschillen weinig van elkaar
o Zijn intensieve, relatief kortdurende programma’s
Protocollen zijn handig voor outcome-onderzoek
o Veel evidentie voor MDFT (Multidimensional Family Therapy), FFT (Funtional Family
Therapy) en MST (Multisystemic Therapy)
o Twijfel over betrouwbaarheid van outcome-onderzoek (= allegiance effect)
o Meeste onderzoek over deze protocollen betreft vergelijkingen met treatment-as-
usual, en ernstige revieuws tonen dat er geen overtuigende aanwijzingen zijn dat
ene protocol beter is dan het andere. Geen aanwijzingen dat geprotocolleerde
gezinstherapie effectiever zou zijn dan niet-geprotocolleerde
o Effectiviteit van protocollen wel empirisch vastgelegd
o Zo goed als geen kennis over mediatoren, moderatoren en processen die het effect
kunnen verklaren (we weten dat het werkt, maar weten niet waarom het werkt)
Gezinstherapeutische benaderingen die effectiviteit onderzocht haalt inspiratie bij
gedragsgerichte modellen (eerder dan belevingsgerichte modellen)
o Deze zijn ook makkelijker te protocolleren
o Niet makkelijk nauwkeurig op te schrijven wat gezinsherapeut precies doet tijdens
een sessie (op een manier die bruikbaar is voor gecontroleerd onderzoek)
Therapeutisch effect en etiologische verklaring
Effectiviteit van RGT staat los van het etiologische verklaringsmodel
Eisler: gezinstherapeutische behandeling van AN bij adolescenten
, 5
o Er zijn geen typische kenmerken die specifiek verbonden zouden zijn met het ontstaan
van AN in het gezin => effect van behandeling staat dus los van het verklaringsmodel
Geen evidentie voor typische ‘AN gezin’ dat anorexia in een van zijn leden uitlokt
o In praktijk wel gemeenschappelijke kenmerken van gezinnen met anorexie
Kenmerken liggen niet aan oorzaak, maar zijn het gevolg van een gezin dat
zich organiseert rond AN
Patronen van de manier waarop gezinnen zich organiseren rond chronische
gezinsproblemen. Wat het probleem onderhoudt is meer relevant voor de behandeling, dan
wat het probleem veroorzaakt heeft
o Gezinspatronen
Symptoom centraal
Vernauwing van tijdsfocus tot hier en nu
Beperkte flexibiliteit
Versterking van bepaalde manieren van functioneren
Minder flexibel
Hulpeloosheid en geen gevoel van invloed meer
In psychotherapie is er een grote kloof tussen theorie en praktijk
Kosteneffectiviteit van gezinstherapie
Russell Crane: onderzocht verband tussen gezinstherapie en kost van gezondheidszorg
o Gezinstherapie is erg kosteneffectief: gezinnen die in gezinstherapie geweest waren,
maakten daarna minder gebruik van medische diensten
Niet enkel mbt patiënt die oorspronkelijk aangemeld was, maar ook voor
gezinsleden
Dit lijkt erop te wijzen dan gezinstherapie erin slaagt de stress en spanning voor alle
gezinsleden te verminderen zodat het gehele gezin er zowel psychisch als fysisch
voordeel uit haalt
Besluit
In hulpverlening ligt de nadruk op pragmatische therapeutische houding met aandacht voor
het opbouwen van een respectvolle werkrelatie met de gezinsleden die in therapie komen,
eerder dan op de vroegere sensationele gezinstherapeutische interventies die vooral de
therapeut in de kijker zet. Ook is er ondertussen heel wat degelijk effectonderzoek waaruit
blijkt dat gezinstherapie werkzaam is bij uiteenlopende klinische groepen
Er is veel evidentie voor de effectiviteit van gezinstherapie, toch blijft ze marginaal in GGZ
en opleidingen
o Oorzaak kan zijn: inherente spanning tussen wetenschappelijk onderzoek enerzijds en
klinische praktijk anderzijds
Perspectief van gezinstherapeut is contra-intuïtief
DEEL 2: Gezinstherapie
HOOFDSTUK 1: Praktijk op
zoek naar theorie:
gezinstherapie en haar
theoretische basis
Thomas Kühn : “een samenhangend stelsel van modellen en theorieën die een denkkader
vormen waarmee de 'werkelijkheid' bekeken en geanalyseerd wordt”
, 6
= manier van kijken naar iets
= model/denkkader om over iets na te denken
Paradigma’s structureren
Paradigma’s zijn gebaseerd op basale metaforen
Metaforen vertonen een selectiviteit:
o Paradigma’s belichten iets
o Paradigma’s laten iets anders in het duister
Bv geschiedenis van studie van het geheugen: metaforen worden ook gebruikt. Op de
achtergrond zie je dat er metaforen meespelen. Metaforen hangen ook samen met de
geschiedenis, wat op die tijd belangrijk is in de samenleving.
o Middeleeuwen: als ben begon met drukken, keek men vooral naar het geheugen in
termen van een bibliotheek, als soort hoofdstukken. Men dacht over bibliotheek
o Latere jaren begon men de denken in computermodellen: KTM, input, output
Toen kon men niet veel zeggen over vergeten van dingen, want de computer
vergeet ook nooit iets (het metafoor, de computer, vergeet ook niets)
o Recenter, 21e eeuw: geheugen als een netwerk vergelijken met een netwerk waarbij
het gaat over netwerken in de hersenen (netwerk – google, internet)
Paradigma’s in een wetenschappelijk veld (als er een nieuw paradigma komt, bv overheen de jaren
van bibliotheek naar computer naar netwerken)
Een nieuw paradigma wordt dominant
Het nieuwe paradigma wordt ingebed (en er wordt vergeten dat het een metafoor is: ‘het
geheugen is als een computer’ -> ‘het geheugen is een computer’)
Het nieuwe paradigma stagneert
Paradigma’s in de RGT
Cybernetisch paradigma
Narratieve paradigma
Op zoek naar een theoretische taal voor de RGT
Cybernetisch paradigma (ontstaan in jaren 50):
o Gesloten systemen
o Open systemen
o Complexe systemen
Narratieve paradigma (later ontstaan) :
o Sociaal constructionisme
o Postmodernisme
o Narratieve psychologie
o Poststructuralisme
o Dialogisme
1. Cybernetisch paradigma
Uitgesproken als cIEbernetisch
Gregory Bateson inspireerde vooral het cybernetisch paradigma
Double blind hypothese
Eerste orde verandering-tweede orde verandering
Ecologische cybernetica en het gevaar van bewuste controle
