Orthopedagogische werkvelden en beleid
Thema 1: Drughulpverlening
Leerpad
1 Historiek
Gebruik van middelen is van alle tijden en universeel.
Oudheid tot nu (alcohol en andere psychoactieve stoffen zoals opium)
In nagenoeg alle samenlevingen (constante vraag)
Initieel: spirituele, recreatieve, geneeskrachtige effecten
Vanaf industriële revolutie: grootschalig alcohol misbruik
Nu: grootschalige opioïdencrisis in de VS van een middel dat omwille van stere
geneeskrachtige effecten op de markt kwam, maar door gebrek aan regulering en
agressieve promotiecampagnes leidde tot massale verslaving en overdoses.
Voor WOII: alcoholisme is een moreel verderf (onbegrepen probleem)
Na WOII: eerste hulpverleningsinitiatieven
- AA, medicatie (bv. Antabuse), ambulante hulp
Jaren ‘70: opkomend druggebruik flowerpowerbeweging (heroïne):
verslavingszorg in stroomversnelling
- De Pelgrim (psychiatrisch ziekenhuis), TG De Kiem (drugvrije therapeutische
gemeenschap), TG De Sleutel (hiërarchisch drugvrij model)
Eind Jaren ‘70: bijkomende gespecialiseerde centra (drugscentra)
- Dagcentra, crisisinterventiecentra, kortdurende therapeutische programma’s
en therapeutische gemeenschappen
Eind Jaren ‘80: klassieke GGZ opent deuren voor personen met drugverslaving
bv. PAAZ, harm reduction, substitutiebehandeling (MSOC’s: Medische Sociale
Opvangcentra)
Lappendeken
Gebrek aan sturing door overheid
Betrokkenheid van meer dan 10 ministers
Illegale drugs beleidsprioriteit
Heeft geleid tot een wildgroei/veelheid aan initiatieven, apart gespecialiseerd
hulpverleningsaanbod voor druggebruikers naast het regulieren GGZ diensten.
Lappendeken ipv zorgcircuit/aansluitend netwerk van diensten
Federale drugsnota (2001)
Lappendeken werkt niet.
Coördinatie en samenwerking tussen alle beleidsniveau’s (lokaal, regionaal,
nationaal, Europees) en tussen alle partners betrokken bij het drugbeleid (bv. GZ,
WW, justitie, onderwijs, gespecialiseerde drughulpverlening) de belangrijke
beleidsprioriteit.
Nu kunnen we alle partners en beleidsniveau’s op elkaar afstemmen en coördineren.
Herstelgerichte zorg (en gemeenschapsgericht ggz)
,= Voornaamste wijziging binnen de brede geestelijke gezondheidszorg
Vermaatschappelijking van de zorg
Ondersteuning in de leefomgeving
Opnemen van zinvolle rollen in de samenleving door mensen met psychische
kwetsbaarheid (o.a. verslaving)
Gevolg:
Zorg moet naar zorggebruikers toe komen
Intensief samenwerkende netwerken en zorgcircuits: gespecialiseerde
verslavingszorg en ruimere GGZ moeten handen in elkaar slaan om een
herstelondersteunende zorg uit te bouwen
Ziekte, stoornis of patiënt zijn niet langer de leidmotieven binnen de GGZ, maar
herstel en ondersteunen van mensen, zodat ze opnieuw een betekenisvolle plaats
kunnen innemen in de samenleving.
2 Hoe omgaan met verslaving en middelgerelateerde problemen?
Het gebruik van middelen mag dan al van alle tijden en universeel zijn, de
maatschappelijke reacties op (toenemend) middelengebruik en/of
middelengerelateerde problemen zijn van vrij recente datum en kunnen sterk
verschillen.
De vijf maatschappelijke reacties en zorgparadigma's binnen een drugsbeleid,
namelijk repressie, preventie, abstinentie, schadebeperking, en herstelbenadering.
2.1 Repressie
De drankbestrijdingsbeweging (temperance movement) eerste maatschappelijke
reactie tegen de groeiende alcoholprobleem in de VS aan het begin van de 20 ste eeuw
en leidde tot de zogenaamde drooglegging. Dit verbod op alcohol bescheiden
vermindering van het alcoholgebruik en zorgde tegelijk voor een exponentiële groei
van de illegale alcoholproductie en -handeling. Het intrekken van de Prohibition Act
resulteerde in tegenstelling tot wat sommigen vreesden niet tot een versnelde en
aanhoudende toename van het alcoholgebruik.
Vandaag de dag hanteren de meeste landen een liberaal alcoholbeleid, terwijl slechts
een aantal landen het gebruik en de verkoop van alcohol strikt reglementeren
(Zweden, Finland en de VS).
Repressieve maatregelen zijn lange tijd een populaire maatregel geweest om het
hoofd te bieden aan middelengebruik in de samenleving. Bv. de Amerikaanse war on
drugs en bestraffing van druggebruik en bezin in Europese landen.
Repressie blijkt slechts een beperkte positieve impact te hebben op het
terugbrengen van het druggebruik en de daarmee gepaard gaande problemen, maar
zorgt ook voor heel wat ongewenste effecten, zoals meer arrestaties en
gevangenisstraffen, het verlies van rechten en vrijheden en een grote impact op de
volksgezondheid omdat druggebruikers zich onttrekken aan de hulpverlening.
2.2 Preventie
,Met de toenemende morbiditeit (bv. hiv- en hepatitisvirus, tuberculose en
psychologische problemen) en moraliteit (bv. overdosissen, aids, fatale ongelukken en
zelfmoord) als gevolg van (intraveneus) druggebruik werd duidelijk dat andere
benaderingen dan enkel repressie noodzakelijk waren.
Naast het uitbouwen van een hulpverleningsaanbod, ontwikkelden verschillende
landen vanaf de jaren 70 preventiestrategieën om jongvolwassenen van druggebruik
af te houden of het druggebruik in te perken bij personen die regelmatig
experimenteren of gebruiken. Geëvolueerd: alle mogelijke middelen (ook alcohol)
en gedragsverslavingen (gaming, sociale media).
Preventie omvat het ontwikkelen, implementeren en evalueren van activiteiten die
alcohol- of drugmisbruik voorkomen. Brede zin: een interventie die de sociale en
omgevingsinvloeden die betrekking hebben op middelengebruik wil beïnvloeden.
Hiertoe behoren ontraden:
Met alcohol- of druggebruik te starten
De beginleeftijd uitstellen
Regelmatig gebruik tegengaan, informatie en advies geven inzake
doorverwijzing en behandeling
Nieuwe preventie-initiatieven uitbouwen
Terugvalpreventie voorzien na behandeling
Traditioneel maakt men een onderscheid:
1. Universele preventie: gehele populatie (of delen ervan) en bevordert en
beschermt actief de gezondheid van die groep (bv. schoolgaande jongeren).
Doel: kant ontstaan verminderen.
2. Selectieve preventie: specifieke kwetsbare (kleinere) groepen, die bepaald
worden door algemeen geldende risicofactoren (bv. kansarme jongeren).
3. Geïndiceerde preventie: kwetsbare individuen die indicaties vertonen van
een verhoogd risico en persoonlijkheidskenmerken.
2.3 De abstinentiebenadering
Dit behandelingsparadigma – ook wel ‘drugvrije behandeling’ – verwijst naar
hulpverleningsprogramma’s die beogen het middelengebruik volledig te stoppen, met
name twaalfstappenprogramma’s (AA-beweging) en drugvrije therapeutische
gemeenschappen. Belangrijke aspecten: zelfhulp en motivatie. Doel: alcoholvrij leven.
De therapeutische gemeenschappen voor druggebruikers definieerden eind jaren 60
hun identiteit in termen van een drugvrije levensstijl en volledig herstel.
Methadon (straatdrug) in combinatie met andere substanties levenslange street
psychiatry (het doelloos rondhangen op straat).
Naast therapeutische gemeenschappen en de AA-beweging ontwikkelden
verschillende organisaties allerlei psychosociale interventies die gericht zijn op
volledige abstinentie, het bevorderen van de gezondheid en tewerkstelling, het
reduceren van criminele betrokkenheid en re-integratie in de maatschappij.
Een abstinentiegerichte behandeling wordt vaak voorafgegaan door een detox- of
ontwenningsprogramma in een gespecialiseerde voorziening of ziekenhuis.
2.4 Schadebeperking (Harm reduction)
,Om de schadelijke gevolgen van middelenmisbruik tegen te gaan voor zowel
gebruikers als de samenleving, werden allerlei initiatieven ontwikkeld die vaak
benoemd worden als harm reduction. Substitutiebenadering (bv. methadon) valt hier
ook onder.
Binnen de harm reduction is abstinentie geen doel. Men streeft vooral naar een hogere
kwaliteit van leven en betere gezondheid vanuit en niet-bevoogdende
hulpverleningshouding. Het is een pragmatisch alternatief op het volledig verbod op
middelenmisbruik. Tegenwoordig dominant in de meeste EU-landen, ook in België.
Harm reduction bestaat uit een brede waaier aan initiatieven, zoals het besten van
pillen op festivals, het inrichten van gebruiksruimten waar men ‘onder supervisie’ kan
gebruiken, het organiseren van een early warning system om nieuwe gevaarlijke drugs
te signaleren, spuitruilprogramma’s, gecontroleerde heroïneverstrekking en
methadon-onderhoudsbehandling.
Substitutiebehandeling als voorbeeld
Methadon: opioïde, vervanging van heroïne bij de behandeling van een
opioïdenverslaving.
De behandeling van personen met problematische middelengebruik werd
cliëntgerichter en de uitval (drop-out) in methadonprogramma’s is lager dan in
drugvrije behandelprogramma’s, als voldoende psychologische en sociale
ondersteuning wordt gegeven. Methadon doet het heroïnegebruik, de criminaliteit en
het aantal arrestaties dalen en leidt tot een hogere tewerkstellingsgraad.
Twee types methadonprogramma’s:
Onderhoud: langdurige programma dat maanden/jaren kan duren en dat
beoogt het middelengebruik te stabiliseren en de gezondheid en levenskwaliteit
te bevorderen. (enkel dit is een vorm van substitutiebehandeling)
Afbouw: kortdurende programma dat 5/14 dagen een comfortabele ontwenning
van heroïne nastreeft. Methadon wordt gebuikt als detoxificatie.
2.5 De herstelbenadering (recovery)
Kortdurende, op ontwenning en abstinentie gerichte behandeling waren lang de norm
binnen de verslavingszorg, maar bleken vaak onvoldoende aan de complexe noden
van personen met verslavingsproblemen tegemoet komen.
Een dergelijke acute behandelbenadering gaat vaak gepaard met hoge drop-out en
hervalcijfers.
Dit herstelparadigma bleek ook in de verslavingszorg aan te slaan, met name voor
personen met complexe en langdurige problemen op verschillende levensdomeinen.
Deze paradigmaverschuiving heeft ook in Vlaanderen voet aan de grond gekregen, in
de vorm van de visienota ‘Naar een geïntegreerde en herstelgerichte zorg voor
mensen met een verslavingsprobleem’.
Herstel van verslavingsgedrag en eraan gerelateerde problemen is een individueel
proces van positieve verandering op het vlak van gezondheid, dagelijks functioneren,
maatschappelijke participatie en persoonlijke ontwikkeling.
Herstel omvat verschillende dimensies:
1. Klinisch herstel verwijst naar de afwezigheid van symptomen en gebruik, sluit
nauw aan bij remissie en abstinentie
, 2. Functioneel herstel heeft betrekking op het herwinnen van lichamelijke,
psychische of sociale functies, zoals sociale en communicatieve vaardigheden
3. Maatschappelijk herstel betreft het opnieuw positioneren van het individu in
de samenleving, zowel praktisch als relationeel, onder meer op het vlak van
wonen, werken, inkomen en sociale relaties
4. Persoonlijk herstel is de motor van het herstelproces, verwijst naar de
zoektocht naar manieren om met de symptomen en beperkingen van een
verslaving om te gaan, leven leiden dat hoop en perspectief biedt.
Volgens de visienota dienen de krachten van een persoon en zijn omgeving centraal te
staan in het herstelproces dat vorm krijgt op verschillende levensdomeinen.
Hoewel er internationaal nog geen universele definitie bestaat van herstel, wordt
herstel gezien als een persoonlijk, dynamisch, holistisch en multidimensionaal proces
in de richting van een betere kwaliteit van leven.
Volgens een veel geciteerde overzichtsstudtie van de internationale literatuur staan bij
persoonlijk herstel volgende elementen centraal
1) Verbondenheid (connectedness)
2) Hoop en optimisme (hope and optimism)
3) Ideniteit (identity)
4) Betekenis (meaning)
5) Empowerment
= CHIME
Om tot herstel te komen is ‘herstelkapitaal’ erg belangrijk. Betreft de interne en
externe ‘hulpbronnen waar iemand over beschikt of toegang toe heeft en die inzetbaar
zijn bij het initiëren en behouden van herstel’.
Drie niveaus:
1. Persoonlijk herstelkapitaal: opgesplitst in menselijke (persoonlijke
vaardigheden waarden, normen en kennis die nodig zijn om te functioneren in
de samenleving en persoonlijke doelen te bereiken) en fysiek herstelkapitaal
(fysieke gezondheid en tastbare bronnen zoals financieel kapitaal).
2. Sociaal herstelkapitaal: beschikken over ene betekenisvol en ondersteunend
sociaal netwerk
3. Gemeenschapskapitaal: hulpbronnen in de samenleving, zoals hulpverlening
en een beleid dat herstel actief promoot.
Omwille van structurele maatschappelijke ongelijkheden is herstelkapitaal
ongelijkmatig verdeeld in de samenleving.
3 Hoorcollege
1 Introductie
Situering
Sinds 6de staatshervorming (2014)
, Alle categoriale drughulpverlening: Vlaamse bevoegdheid (Hilde Crevits)
Alle andere drughulpverlening (psychiatrische ziekenhuizen, mobiele teams,
crisisinterventieteams, etc.): mix federale en Vlaamse bevoegdheid (Frank
Vandenbroucke en Hilde Crevits)
Wat is een recreationeel druggebruiker?
Je gebruikt om positieve redenen
Druggebruik leidt nog niet tot problemen (professioneel, familiaal, gezondheid,
etc.)
Dunne lijn met probleemgebruik
Waarom praten mensen niet gemakkelijk over drugs?!!
Zelf stigma (naar jezelf) en sociaal stigma (vanuit de maatschappij opgelegd)
Maatschappelijk niet aanvaard
Idee dat je een junkie/crimineel bent
Wettelijk verboden
Onduidelijkheid over beleid (hoe omgaan met gebruik?)
Welke evolutie kent het drugbeleid in België?
Repressief beleid, zeker bij festivals.
Drugstonnen, drugshond
Heel veel manmiddelen nodig: niet in balans met wat je er maar kan uithalen
Angst om hulp te zoeken (als iets verkeerd loopt of informatie nodig hebben)
Welke drugbeleid hanteert de middelbare school in de raportage?
Drugs niet welkom, dealen wordt hard aangepakt
Begeleidend en informerend beleid (fysieke effecten)
Te weinig informatie over de emotionele effecten en hoe te voorkomen om aan
drugs te beginnen.
Jaarlijkse preventie-activiteit (bv. getuigenis, maar werkt niet) onderdeel van
groter beleid is wel efficiënt bv. over de streep activiteit en in andere vakken.
Welk drugbeleid wordt er op Boomtown (festival VK) gehanteerd?
Zero tolerance zero harm
4P’s: preventie, preparatie, protectie en persecutie
Psychosociale hulp, hulp op camping, triptenten, the loop, geen oordeel,
medisch geschoold personeel, pil testing, waarschuwingen
Voor welk soort drugbeleid wordt gepleit in de raportage?
Een en-en verhaal: evenwicht tussen repressie en preventie
Meer preventie en sensibilisering
Ook schadebeperking moet naar boven
Open debat over drugs (drugs zijn er en zullen er altijd blijven)
War on drugs
Waarom moeten we kiezen voor intelligente regulering ipv oorlog tegen drugs?
Ethan Nadelmann
Legaal reguleren en belasten van drugs (die nu illegaal zijn)
Zou de misdaad, geweld, corruptie, zwarte markt, ongereguleerde en inferieure
drugs verminderen
, Veiligheid bevorderen: belastingsgeld gebruiken voor nuttigere doelen
Waar een vraag is, is een aanbod criminelen vullen de leegte in als men het
verbied
Doel: ondergrondse mark boven de grond te brengen en ze zo slim mogelijk
reguleren zodat we de schade die drugs en beleid richten te minimaliseren.
Kritische blik
Drugs = van alle tijden
Uitdaging: leren leven met drugs zodat ze zo weinig mogelijk schade aanrichten
2 Orthopedagogische ondersteuning
2.1 Informele hulp
Hulp zonder of met minimale professionele tussenkomst
Zelfzorg (zelf problematiek oplossen)
Zelfhulpgroepen (bv. AA, CA, NA)
Mantelzorg (hulp van de directe omgeving)
2.2 Formele hulp
Formele hulpverlening aan personen met een middelenproblematiek betreft zowel
gespecialiseerde hulpverlening die zich exclusief richt tot gebruikers van illegale
drugs, als de bredere gezondheids- en welzijnszorg.
2.2.1 Outreach
Laagdrempelig
Hulpverlening aan huis (binnen eigen context en milieu)
= Alle welzijns/gezondheidswerkvormen die de eigen organisatie gaan verlaten
om de aanbod in de leefwereld van maatschappelijk kwetsbare mensen te
brengen.
Straathoekwerk, mobiele behandelteams
2.2.2 Eerstelijnsgezondheidszorg en -welzijnszorg
Rechtstreeks toegankelijke hulp (personen kunnen zelf de stap zetten, geen
doorverwijzing nodig)
Eerste aanspreekpunt (middelengebruik opsporen en kortdurende interventies)
Huisarts, CAW, JAC, diensten voor thuisverpleging, OCMW
Basishulpverlening
Doorverwijzen naar meer gespecialiseerde behandeling indien nodig
2.3 Ambulante hulpverlening
Laagdrempelig en herstelondersteunend
Centrum of dienst (geen verblijf)
MSOC (multidisciplinair, harm reduction, psychsociale begeleiding)
Ambulante drugzorg (de Kiem, de Sleutel psychosociale begeleiding)
CGG (psychotherapeutische begeleiding, niet specifiek)
Dagwerking (groepsprogramma, met activiteiten)
Dagbehandeling (re-integratie in SL, overgangsperiode)
, Sociale werkplaats (re-integratie op arbeidsmarkt/dagbesteding)
Online hulp (druglijn, tests, zelfhulp,…)
2.4 Residentiële hulpverlening
Brede waaier aan zorgvoorzieningen
Met verblijf
Crisisinterventiecentra (CIC, fysieke ontwenning, 6-8w)
Crisisopvang op EPSI (eenheid psychiatrie spoed interventie, nog korter 5
dagen, intensieve behandeling en doorverwijzen)
PAAZ (crisisopvang, detoxificatie, observatie, diagnose, motivatiebevordering)
TG (langdurig 12m, drugsvrij re-integreren in de maatschappij, veiligheid/
structuur)
Beschut wonen (sociale woonbegeleiding met terugvalpreventie)
Ontwennings- en behandelafdeling psychiatrisch ziekenhuis (crisisopvang,
screening, detoxificatie, behandeling, nazorg)
Kortdurende therapeutische programma’s (4-6 weken, oriëntatie voor wat erna
best geschikt is, lijkt beetje op TG maar korter)
Therapeutische gemeenschappen (TG)
In de gestructureerde TG wordt het therapeutisch proces gekenmerkt door drie fases:
(1) spanningsopbouw, (2) ontlading en regressie, en (3) identificatie met waarden en
normen van andere groepsleden. De leiding stimuleert dit proces en biedt de setting
aan. Men streeft bewust heropvoeding en waardebeleving na en draagt in die zin bij
tot de psychische gezondheid.
In de democratische gemeenschap ligt de nadruk veel meer op de sociaal
democratische structuren en het therapeutisch klimaat. De instelling wordt als een
totaliteit beschouwd, waar de bewoners haar organisatorische structuren bepalen. Er
is gedeeld leiderschap en de sociale mechanismen functioneren als therapeutische
hefboom.
2.5 Case management
Aanvullende werkvorm
Laagdrempelige, intensieve, geïndividualiseerde hulp, betere opvolging, meer
afstemming tussen brede waaier aan diensten
Druggebruikers met langdurige en meervoudige problematiek
3 Recente evoluties en tendensen
3.1 Herstelbeweging/benadering
België
Artikel 107 van de Ziekenhuiswet in 2009 grondige hervorming GGZ
outreachende hulpverlening en vermaatschappelijking van de zorg
Zesde staathervorming Vlaanderen krijgt meer bevoegdheden voor
categoriale verslavingszorg
Definitie
“Herstel van verslavingsgedrag en eraan gerelateerde problemen is een individueel
,proces van positieve verandering op vlak van gezondheid, dagelijks functioneren,
maatschappelijke participatie en persoonlijke ontwikkeling”
Visienota Naar een geïntegreerde en herstelgerichte zorg voor mensen met een
verslavingsprobleem (Vlaamse Regering, 2015)
Principes!
Zorg moet aangepast zijn aan de noden van het individu
Zorg aanbieden met het oog op het verbeteren van hun levenskwaliteit
Laagdrempeligheid moet centraal staan, tot de meest gepaste zorg
Vroege detectie van problemen en daaraan gepaste vroeginterventies toe te
passen
Omgeving van het individu in het oog houden
Zo lokaal en regionaal mogelijk (laagdrempelig en snel)
Ondersteuning moet emancipatie en participatie bevorderen
Stigmadoorbrekend werken
En ook …
Herstel is een zeer persoonlijk en individueel proces (iedereen ander doel
bv. repressie of abstinentie, …)
Verschillende hulpverleningsvormen: iedereen andere HV/methode nodig
‘Blended care’: verschillende opties kunnen en mogen elkaar afwisselen
Ervaringsdeskundigen: toenemende inzet en waardering (hebben zelf een
herstelproces doorlopen)
4 Pijnpunten
4.1 Uitdagingen
Geleidelijke intrede hersteldenken
Persoonlijke en structurele barrières naar gepaste ondersteuning
Personen met complexe ondersteuningsnoden
Volwaardige betrokkenheid ervaringsdeskundigen
Strijd tegen stigma en discriminatie
Continuïteit van zorg
4.2 Geleidelijke intrede hersteldenken
Vroeger
Verslavingszorg en GGZ afzonderlijke sectoren
Symptoomreductie (medische kijk)
Nu
Integratieve en multidimensionele aanpak
Focus op: herstel
Praktijk
Klinische parameters, symptomen, crisisbehandeling
Hoge drop-out, trage vooruitgang
4.3 Barrières naar gepaste ondersteuning
Persoonlijke barrières
Motivatie (geen)
, Overtuiging (dat het in het GGZ onmenselijk is)
Crisissituaties
Zelfstigma
Structurele barrières
Wachtlijsten (lang)
Sociaal stigma
Toegankelijkheid en bereikbaarheid (woonplaats)
Vrouwen (ander barrières dan mannen) genderverschillen
Kinderen (barrière om hulp te zoeken: waar moet kind naartoe, angst kind
weggenomen worden)
Rollen en verwachtingen maatschappij (verzorging familielid opnemen,
huishouden, zorg)
Stigma groter (man: meer aanvaardt)
Mannen (in de HV) (misbruik door mannen en in voorzieningen zijn er vooral
mannen)
4.3 Personen met complexe ondersteuningsnoden
Dubbeldiagnose (‘zorgwekkende zorgvermijders’)
Weinig aansluiting (lange trajecten in HV)
Negatieve ervaring (motivatie daalt voor behandeling)
Evidence-based practice
o Effectiviteit en kortdurende programma’s
o Weinig afstemming complexe leefwereld van pme comorbiditeit
(verslaving en psychische problematiek)
4.4 Volwaardige betrokkenheid ervaringsdeskundigen
Voordelen
Tegenwicht biomedisch model
Volwaardige burgers en mensen
Tegenwicht uitsluiting en discriminatie
Valkuilen
Economische doelstelling (juiste insteek dat ze daar werken, niet omdat ze
goedkope werkkrachten zijn)
Tijdgebrek hulpverleners (taken waar HV te weinig tijd voor hebben)
Herstelgericht werken (enkel ervaringsdeskundige gaan dit doen, niet meer de
andere professionals)
Samenwerking
4.5 Strijd tegen stigma en discriminatie
Verslaving: erfelijkheid, traumatische gebeurtenissen
Toch: veel vooroordelen ook al is dat hun schuld niet
Structureel (negatief beeld drugsverslaving)
