Semeiologie van de
uremische patiënt
Wanneer denk je als dokter dat u patiënt een nierziekte heeft?
Mogelijke symptomen
- Hematurie (<-> bijna altijd door urologische problemen)
- Oedemen (eerder HF, kan op nierprobleem wijzen)
o Bij proteïnurie, verlies van albumine in urine geeft oedemen
- Nefrotisch syndroom: triade van oedeem, proteïnurie en hypoalbuminemie
- Pijn in de lenden
o Wijst meestal op nierstenen
o <-> Nierziektes doen meestal geen pijn
- Urineproductie: afhankelijk van drinkgedrag, niets te maken met nierziekten
- Meeste nierziekten geven geen ionenstoornissen
Klinische tekens
Standaard bloedname: routinematig creatinine bepalen
- Gestegen creatinine = gedaalde GFR
- Nierziekte kan alleen zo aangetoond worden
Dipstick onderzoek: wanneer doen we dit?
- Schuimende urine proteïnurie
- Microscopische hematurie aantonen
- Pijn bij plassen meestal urologisch
- Donkere kleur urine
- Vaak ook op school/arbeidsgeneesheer: systematisch doen
o Enige manier om nierziekten te screenen
Microscopisch onderzoek:
- dysmorfe RBC
Redenen om aan nierziekte te denken?
- Hematurie, proteïnurie: toevallige bevindingen
- Belang van screeningsonderzoeken
Casus
Patiënt, 22j screening urinestaal positief voor hematurie en proteïnurie
- Creatinine 2,0 mg/dL (eGFR rond de 40) verminderde nierwerking
- Niet twijfelen: het gaat hier om een nierziekte
Anamnese
- VG bevragen: andere medische problemen
- Familiale VG
o Erfelijke nierziektes zijn relatief frequent
- Medicatie: nefrotoxische medicatie + leert veel over de VG
- Laag geboortegewicht: kan risico zijn voor nierziekten
- Systeemanamnese:
, o Veel nieraandoeningen zijn systeemziektes: alles bevragen
Oogproblemen, hoofdpijn, gehoor vermindering, gewrichtspijnen, diarree, …
o Alle orgaansystemen bevragen belangrijk om hier tijd in te steken
- Klachten over voorbije periode bevragen: over maanden geleden
- Pt heeft geen enkele klacht
Klinisch onderzoek
Systemisch klinisch onderzoek kan, proberen meer gerichter te werken
Met KO en anamnese: prerenale oorzaak uitsluiten
Grote oorzaken nierinsufficiëntie:
1. Prerenaal
Uitdroging:
- BP verlaagd
- Verminderde huidtumor
- CVD laag
- Geen oedemen
- Gewicht afgenomen
Geen verklaring hematurie en proteïnurie (nierwerking kan ook na rehydratatie terug in orde zijn)
Tekens van overvulling (gestegen CVD, basale crepitaties, toegenomen gewicht, oedemen)
BP verhoogd: kan bij bilaterale stenose
2. Renaal
3. Postrenaal
Nierslagpijn: geen direct teken van nierziekte
- Hydronefrose, obstructie van de ureters
- Bij tumoren (niet zo hevige pijn) of nierstenen
- Interstitiële nefritis kan beetje nierslagpijn geven
- Opstijgende urineweginfectie
o Heel andere presentatie, hebben ook koorts enzo
Palpatie
- Soms vergrote nier voelbaar
Percussie: niet mogelijk
Enige dat we vaststellen is een hoge BP, volgende stap?
Beeldvorming
Hoe snel: vergelijken met vorige waardes om te bepalen of situatie (sub)acuut of chronisch is
- Als we die niet hebben: uitgaan van iets acuut
Echo:
- Makkelijk, goedkoop snel
- Hydronefrose vaststellen
- NL: cortex, in midden wit vetweefsel in hilum
o Als hier een grote zwarte bol zit: vocht
o Teken van obstructie
- Met simpel onderzoek al postrenale oorzaak uitsluiten
- Cystes, tumoren anatomie bekijken
, - Grootte van de nieren (NL 10-11cm)
o Stel 6 cm: verlitteking (is chronisch) = schrompelnieren, fibrotische nieren
o Soms congenitaal
o Acuut-chronisch onderscheiden
Bij onze pt: normale grootte en geen hydronefrose, volgende stap?
Biopsie
- Waarschijnlijke glomerulonephritis
- Nefroloog: op vrijdagsnamiddags of maandag biopsie nemen en immuuntesten uitvoeren
o Complementactivatie, neutrofiele factoren, ANCAs, argumenten voor lupus, …
- Nefrologische diagnostiek: bloedtesten en nierbiopsies meestal acuut uitvoeren
Diagnose: IgA nefropathie (typsich chronische nierziekte waarbij nierfunctie traag achteruitgaat)
- Gezakt van 40 naar 20 op 5 jaar
- Opvolgen:
o Ionen
K: gaat stijgen
hypoCa en hyperP: door verminderde VitD activatie
hyperparathyroidie
Na blijft meestal normaal
o Metabole acidose
o Anemie door verminderde EPO aanmaak
o Opstapeling afvalstoffen
Uremie
Uremisch syndroom (omdat ureum meetbaar is, maar nog andere moleculen
stapelen op)
S/ vermoeidheid, concentratiestoornissen, verwardheid, coma en dood
Uremische encephalopatie, pruritus, misselijkheid
- Als al deze zaken voorkomen: dialyse of nier tx
o Peritoneale (gebruikt peritoneale membraan) of hemodialyse
o Filmpjes op toledo om dit te duiden
- Ook filmpje over tx
o Beter: langer leven, normaal leven
o Nadeel: immunosuppressiva levenslang nemen geeft meer complicaties dan niertx
zelf
Klinisch college Hematurie
21/10/2024
Casus 1
Context
Man, 74j, pijnloze hematurie
VG: chronische NI, arteriële hypertensie, meniscusingreep
Medicatie: B-bokker en ACEI
Belangrijke factoren:
- Man, 74j, pijnloze hematurie
- comorbiditeiten: CKD stadium II en arteriële hypertensie
