INLEIDING
MULTILEVEL – MULTIFACTORIËLE ETIOPATHOGENESE
= factoren die kunnen leiden tot het ontwikkelen van een probleem
Dit vak: genetische en cellulaire processen
Nooit unicausaal, nooit 1 reden waarom iemand moeilijkheden krijgt
ONTWIKKELING TRANSACTIONALITEIT
Gen-omgevingssamenspel doorheen de tijd
Verhouding omgeving – genetica
o Doorheen het leven kan deze verhouding veranderen doordat de omgeving erop
inwerkt, deze elementen kunnen genetica veranderen
Fysieke ontwikkeling Functionele ontwikkeling
Lichamelijke ontwikkeling Motoriek
o Bewegingsstelsel Cognitie & communicatie
o Voortplantingssysteem Emotieregulatie
Hersenontwikkeling Sociale relatievorming
Stressverwerkingssysteem Seksualiteit
Autonoom zenuwstelsel Persoonlijkheid/identiteit
Moraliteit
Andere mogelijkheden op andere leeftijden
KINDER- EN JEUGDPSYCHIATRISCHE BEELDEN
“Dis”functionele ontwikkeling: functionele ontwikkeling in disbalans met verwachtingen,
waardoor problemen optreden
Stoornis
o Heeft de connotatie van totaal anders te zijn
o Mensen met een problematiek wouden ander woord
Dis-order
o Out of order, uit balans, niet zoals je zou verwachten
Kunnen categoriaal of uiterste van een continuum (dimensioneel) zijn
Dimensionele distributie kan nog steeds een “taxon” herbergen
Geneeskunde psychologie
o Geneeskunde: oncologisch probleem heb je of niet
o Psychologie: in meerdere of mindere mate waardoor moeilijkheden kunnen
ontstaan
o Maar: twijfel of autisme en psychose wel dimensioneel zijn
1
, ▪ Kenmerken die autistisch zijn, maar betekent niet dat je daarom hele
cluster van autisme hebt
Pogingen computersimulaties: data rond symptoomclusters samenbrengen, is er een
breuklijn op het moment waarop ze het meest correleren met het hebben van een paar
symptomen?
o Bij autisme sterkste breuklijn
o Bij ADHD geen breuklijn!: iemand met diagnose verschilt puur kwantitatief van
iemand zonder diagnose
Ook onder dimensionele verdeling kan ook een taxon zitten
o Rode persoon: ziekmakende afwijking groter dan groen + dimensionaal verdeelt
en dus dimensionele overgang van ene ziekte naar andere
o Onderliggende categoriaal, hoewel ze soms dimensionaal zijn
o Meeste problemen: groen mannetje
MULTILEVEL - MULTIFACTORIEEL
Genetische varianten
Gen-omgevingsinteracties en –correlaties
Neuro-anatomische / neurofysiologische / neuro-endocrinologische / neurotransmissie
– varianten
Stressverwerkingsproblemen
Biologische omgevingsimpact (voeding, verontreiniging, ACEs (Adverse Childhood
Experiences), stress (studie, sociaal, familiaal) en bedreiging, …)
Negatieve leereffecten (opvoeding, leeftijdsgenoten, sociale media, …)
OVER STOORNISSEN
Disorder (in medische terminologie) =
o a disturbance of normal functioning of the mind or body
o a set of problems, which result in causing significant difficulty, distress,
impairment and/or suffering in a person's daily life
o may be caused by genetic factors, disease, or ‘trauma’
Disorder ≠ Disease
Disease = a particular distinctive process in the body with a specific cause, symptoms
and course
• Ziekte kan leiden tot “stoornissen”, “stoornissen” kunnen leiden tot ziekte, maar ze
vallen niet samen
o Stoornissen = gedragen op een manier dat kan leiden tot moeilijkheden
• Ziekteconcept vertrekt vanuit duidelijke vaststelling: dingen in het lichaam functioneren
niet meer zoals ze moeten, behandeling/herstel nodig
• Multifactorialiteit speelt in psychopathologie: van complexere orde dan alle
problematieken in de geneeskunde
• Beelden die psychiaters beschrijven zijn geen ziektebeelden, ze zeggen het soms maar ze
gebruiken de verkeerde term
PSYCHOPATHOLOGIE EN PSYCHIATRIE DEEL II
Kinder- en jeugdpsychiatrische beelden vanuit ontwikkelingspsychopathologisch
perspectief
Met nadruk op
o genetische & neurobiologische factoren
o gen-omgevingssamenspel over de tijd
2
, o medisch-psychiatrische aspecten van behandeling
OMDAT: andere OPO’s inzoomen op niet-biologische risicofactoren, diagnostiek en
psychotherapeutische invalshoeken voor behandeling
3
,GEDRAGS”STOORNISSEN”
Zie casussen ppt
KORTE HERHALING FENOMENOLOGIE
PSYCHIATRIE EN PSYCHOPATHOLOGIE K&J DEEL I
1. Ontwikkelingstypologie van Loeber
2. Ontwikkelingstypologie van Moffitt
Kinderen die het vanaf kindertijd moeilijk hebben kiezen
situaties die moeilijk zijn, dit blijft zich doorzetten
3. Belangrijkste specificatie: Callous-unemotional traits Frick &
Hare
Callous-unemotional traits = tekort of gebrek aan prosociale emoties (koud en
onemotioneel zijn), weinig tonen emotie en niet geraakt worden in emoties
Relatie tot
o Cognitieve biases (Dodge): logica van kinderen met agressie is anders,
vertekende manier van redeneren
o Onveilige hechting
o Mediatie emotieregulatieprobleem
o Gewetensontwikkeling (Kohlberg): hoe denk je over wat mag en niet mag?
4
,OOG/CONDUCT DISORDER: OMGEVINGSRISICO’S (~40-60%)
Prenataal:
o roken, alcohol, drugs
o stress, angst
Perinataal:
o Geboortecomplicaties
o ondervoeding
Gezinsdisfunctioneren
o hardvochtige, coercieve, inconsistente opvoeding
o ouder-kind conflicten, mishandeling
o voorbeeld: gezinnen waar kind model van agressie heeft gehad, ouders altijd als
oplossing agressie bovenhaalden zal leiden tot leerproces bij kinderen
Buurt
o Lage SES (socio-economische status), armoede
o foute vrienden, buurtdelinquentie
VASTSTELLINGEN IN DE PRAKTIJK
Gedragsstoornissen zijn zeer frequent, in allerlei gradaties en vormen
Binnen eenzelfde problematiek (ODD/CD) nog heel verschillende beelden
Gedragsstoornissen vaak ingebed in breder beeld naast andere klinische stoornissen (oa.
hoge comorbiditeit met ADHD, depressie, angst, hechtingsproblemen, post-traumatische
stressstoornis, enz…)
Hoge homotypische en heterotypische continuïteit naar adolescentie/ volwassenheid
o Homo = zelfde symptoomvorm
o Hetero = andere symptoomvorm
Groot verschil in responsiviteit op behandeling
(Neuro)biologie?
GENETICA
GENETICA: OPPOSITIONEEL OPSTANDIG GEDRAG (OOG)
ODD: 61% genetisch bepaald
o Genetica kan niet worden bepaald op individueel niveau
o Uitgedrukt op populatieniveau
50% gedeelde genetische variatie met CD
MAAR: weinig tot geen unieke genetische component die niet gedeeld wordt met andere
klinische beelden
o 20% met gedragsproblemen en 20% met andere problematieken
= aspecifieke kwetsbaarheid
OOG: GENETISCHE OVERLAP
OOG valt uiteen in een meer emotionele dimensie (irritabiliteit, boosheid,…) en een meer
gedragsmatige dimensie (koppigheid, agressie,…)
Beide dimensies vertonen genetische overlap met antisociaal gedrag op volwassen
leeftijd (AAB) (zie figuur)
5
, De emotionele dimensie vertoont genetische
verwantschap met internaliserende
problemen 6 jaar later in de adolescentie
De gedragsdimensie vertoont genetische
verwantschap met middelenmisbruik 6 jaar
later in de adolescentie
Heterotypische continuïteit: kunnen getuigen
van gevoelens (kwaad, irritaties), gaan later
worden omgezet in angstige of depressieve
gevoelens (internaliserende problemen)
Fenomenologisch denken is nuttig = stilstaan bij hoe men zich voelt i.p.v. enkel bij gedrag
CONDUCT DISORDER: GENETICA (EN OMGEVING)
Genetische invloeden spelen duidelijk een rol (40%)
Gedeelde omgevingsfactoren evenzeer (en dat is redelijk uniek) (20%)
Unieke omgevingsfactoren ook (40%)
INZOOMEND: CONDUCT DISORDER: 1 OF MEER DIMENSIE(S)?
3 subdimensies:
Openlijke agressie & regelovertredend gedrag zijn meer genetisch
bepaald
Verdoken delinquent gedrag wordt overwegend bepaald door
gedeelde omgevingsfactoren
Unieke omgevingsfactoren spelen altijd een rol
CONDUCT DISORDER: GENETICA EN OMGEVING OVER TIJD
Door transactionele processen kan genetica veranderen over de tijd.
Op kinderleeftijd heeft de omgeving meer impact, genetische beschikking meer tot uiting op
latere leeftijd.
UITZOOMEND: OOG EN CD EN ANDERE PROBLEMATIEKEN…
Drie latente genetische (A) factoren:
o een globale
o twee aparte voor internaliserende en externaliserende problematieken
Bepalen mee de hoge comorbiditeit bij psychiatrische beelden
6
, Voor CD is ongeveer de helft van de genetische invloeden gedeeld met andere
problematieken en de helft specifiek (gu) (in tegenstelling tot OOG (ODD), dat quasi
volledig genetische invloeden deelt met andere klinische beelden)
Onderste rij geeft aan
hoeveel genetische
bepaald is
o Bij ODD is dit
bijna 0
o Niet uniek
genetisch
UITZOOMEND: CONDUCT DISORDER EN MIDDELENGEBRUIK…
Gemeenschappelijke genetische factoren bepalen mee de overlap tussen conduct
disorder en middelenmisbruik
Gedeelde en unieke omgevingsfactoren zijn overwegend verschillend voor conduct
disorder en middelenmisbruik en voor andere problematieken
A=genetisch, S= shared E, E= non-shared E
Roze pijlen duiden hier op een hoge correlatie, en de zwarte dus op een lage correlatie.
SPECIFIEKE GENEN?
Algemeen:
7
, Veel inconsistenties in onderzoek
Identificatie van specifieke genen beperkt
BASIS = polygenetische overerving met genetische heterogeniteit
MAAR: doorbraak:
Meta-analyse van associatiestudies met kandidaat-genen (usual suspects*):
sommige genafwijkingen komen meer voor bij jongeren met CD:
o Mono-amino-oxidase (MAO-A) genvariant: OR 1,08 = als je slechte
variant hebt, heb je 8% meer kans om gedragsproblemen te
ontwikkelen
o Serotonine transporter (5HTTL) genvariant: OR 1,41
Hoge agressie/ lage agressie
Agressie is geassocieerd met een minder werkend MAO- gen
Conduct Disorder: Gen-omgevingsinteracties ? MAO-A*
MAO-A disfunctioneel gen produceert
lagere MAO-A activiteit
In aanwezigheid van kindermishandeling
leidt dit tot een veel hoger risico op
ontwikkeling van CD en andere antisociale
uitkomsten
MAO-A enzyme zorgt voor de afbraak van
catecholamines (serotonine, dopamine,
noradrenaline in de hersenen)
Zwarte balken duiden op mishandeling
Meta-analyse van 20 studies in 11.064
mannelijke subjecten: duidelijk hoger risico
op CD bij mishandeling indien lage MAO-
activiteit
Meta-analyse van 12 studies in 7588 vrouwelijke subjecten: geen interactie-effect
Besluit: geslachtsspecifiek interactie-effect
CONDUCT DISORDER: EPIGENETICA ?
Epigenetica = omgevingsfactoren die maken dat DNA aangezet of afgezet worden
CONDUCT DISORDER: NEUROBIOLOGIE
OOG/CONDUCT DISORDER: NEURO-ANATOMIE
8
, 2 Meta-analyses van MRI (magnetische resonantie imaging) van respectievelijk 8 studies
(N=415) en 13 studies (N=744) bij 8-21-jarigen met OOG/CD
4 loci die meest consistent significant verschilden in beide studies: amygdala (L), insula
(L+R), mediale superior frontal gyrus (L).
Amygdala-afwijkingen blijken soms negatief (kleiner), soms positief (groter)
OOG/CONDUCT DISORDER: NEURO-FUNCTIONEEL (FMRI)
Meta-analyse van fMRI (functionele magnetische resonantie imaging) van 13 studies
(N=423) bij kinderen en adolescenten met OOG/CD (inclusief comorbide ADHD)
Taak: mensen voeren taakje uit en terwijl wordt er gekeken naar de structuur van de
hersenen
Oplossingen vinden voor uitdagingen in testjes, werkt in op de emoties
Meest consistente bevindingen in 5 regio’s: Globus pallidus (R), Amygdala (L+R),
n.Caudatus (L), gyrus fusiformis (L)
Unieke, rechtstreeks vergelijkende studies met ADHD duiden amygdala als meest
specifiek voor OOG/CD bij hot EF-taken aan
*HOT Executieve Functies: zelfmanagement bij emotioneel beladen taken / COOL =
neutrale denktaken
OOG/CONDUCT DISORDER: NEURO-STRUCTUREEL & FUNCTIONEEL
DUS:
Meest consistente bevinding = afwijkingen in de amygdala
Andere worden hetzij enkel structureel (insula, frontal gyrus (L)) of functioneel
(striatum, globus pallidus/caudatus, fusiforme gyrus (L)) gevonden
Amygdala, striatum, insula, en frontale gyrus zijn regio’s betrokken bij
o emotieverwerkingsprocessen (emotion processing)
o bekrachtigingsprocessen (reinforcement processing)
o empathie
o introspectie
Weinig tot geen consistente bevindingen voor afwijkingen in meer algemene cognitieve
“coole” executieve functieregio’s
Amygdala (limbisch systeem): emotie- en bedreigingverwerking
Insula: empatische pijnperceptie, medelijden
Striatum: inhibitiefuncties en bekrachtigingsleren
Medial/superior frontal gyrus: inhibitie en introspectie
1. De amygdala
9
, Betrokken bij talrijke neuropsychiatrische / ontwikkelingsstoornissen
Deel van het limbisch systeem, amandelvormige kern van neuronen,
diep in de temporaalkwab (2,2 cm3)
Koppelt zintuiglijke input aan emoties
o Gevaar/bedreiging percipieren & reactie moduleren
(fight/freeze/flight) ~ angst, agressie
▪ Onaangepaste instelling:
te laag: te snel gevaar zien ; angstprovocerend
te hoog: te weinig gevaar zien ; risicogedrag
o Positieve emotieverwerking
o Rol in faciale emotieherkenning
o Emotioneel geheugen
Amygdala hyper/hyporesponsiviteit ifv CU-traits
Kinderen met CD met lage callous-unemotional traits (LCU) vertonen een hogere
amygdala respons bij negatieve stimuli
Kinderen met CD + hoge callous-unemotional traits (HCU) vertonen een verminderde
amygdala-respons op negatieve stimuli
Beide groepen minder responsief op positieve stimuli
o Blauw: negatief
o Rood: positief
Amygdala reactiviteit: Interactie genetica en mishandeling
Koppeling amygdala-reactiviteit aan specifiek genpolymorfisme
Jongens met een genetisch bepaalde lagere MAO-A activiteit
vertonen een hogere negatieve emotionele reactiviteit in de
amygdala en een verhoogde kans op gedragsproblemen na
mishandeling
10
