VERLOSKUNDIGE METHODIEK:
BARING: 3 FASEN
- FASE 1 = ontsluitingsfase
- FASE 2 = uitdrijvingsfase
- FASE 3 = placentaire fase (geboorte placenta)
Inhoud
1
,FASE 1: ONTSLUITINGSFASE
CASUS 1
Mevrouw is 41 weken en komt binnen met gebroken vliezen. De vliezen zijn thuis gebroken, mw
is ongerust en komt onmiddellijk binnen. Mw heeft nog helemaal geen contracties en ze wil echt
niet meer naar huis… (ze hebben al zo lang moeten wachten en ’t is allemaal al zo lastig de
laatste weken)
Wat doe je als VV ? Waaruit bestaat jouw opnameonderzoek? (op examen: wat specifiek bij deze
V is bel- tijdens het opanmeonderzoek: contractiepatroon, foetaal en moederlijk welzijn)
o CTG aanleggen (foetaal welzijn)
o Om de contracties te zien en voelen ad fundus vd buik
o Observeren hoe de weeën zijn: voelen hoelang ze duren, hoe hard de Bmspier
samentrekt, hoeveel zijn er op 10 min? Om goede contracties te hebben moeten er 2sec
tss zitten
o Anamnese doen
o Bevragen hoe het vruchtwater eruit ziet en of vliezen dus al gebroken zijn (groen:
meconiaal = stoelgang in VW baby en kan teken zijn v foetale nood)
o Vaginaal onderzoek (ontsluiting, verstrijking, indaling, …)
Moet de V blijven?
o Ze moet blijven, want iem met gebroken vliezen moet binnen de 48u bevallen omdat de
baby dan zeer vatbaar is voor infectie, dat willen we niet bij foetus
o Spontaan contracties? Niet zo, dan optimaliseren = medicatie krijgen wrdoor ze in arbeid
gaat, waarbij ze in nood bevalt owv infectie
Als vrv gevraagd een casus te bespreken/ iets specifiek bij deze V bel- is tijdens het
opanmeonderzoek, dan moet je volgende sws opsommen: (Bij observatie van een mama en 1
van die 3 dingen zit er niet in dan ga je niet geslaagd zijn voor deze vraag.)
o Moederlijk welzijn
o Foetaal welzijn
o Progressie vh baringsmechanisme (contracties bevoelen, hvl zijn er op 10 minuten,
hoeveel tijd er tss zit)
KCE RICHTLIJNEN
Als zw V op kraamafdeling aankomt moet je het medisch dossier te lezen en een bijkomende
anamnese doen. Het klinisch onderzoek omvat minstens:
o gewicht, RR, T°, hartritme vd moeder en foetus
o urineonderzoek (proteïne, glucose)
o abdominale palpatie, fundushoogte en inwendig onderzoek (indien vliezen niet gebroken
zijn).
Zo kan beoordeeld worden in welke fase van de arbeid de vrouw zich bevindt.
Zeker bij opname vaginaal onderzoek doen, om vast te stellen of arbeid begonnen
is > doe je door contracties te bekijken
Bij opname moet je de toestand van de foetus te evalueren door zijn hart gedurende
minimum één minuut onmiddellijk na een contractie te ausculteren. (1 B)
o Deze evaluatie mag gerealiseerd worden dmv een cardiotocografie (CTG). Deze
praktijk houdt geen verhoogd risico in voor de foetus, maar wel een licht verhoogd risico
op een instrumentele bevalling.
Als arbeid niet actief is, moet je de zw. V geruststellen en haar te informeren wnr ze zich
opnieuw moet melden.
CASUS 2
Mevrouw is 38 weken, heeft reeds 2 kinderen en komt bevallen van haar 3e kindje.
Zij heeft reeds enkele uren contracties maar is daar zeer gerust in want bij de vorige 2 kinderen
heeft alles zo lang geduurd.
Wat doe je als VV ? Waaruit bestaat jouw opnameonderzoek ?
2
, o Bij de vorige kindjes heeft het lang geduurd, mr omdat het het derde kindje is kan het
sneller gaan
o Je gaat snel handelen, geen acute situatie, mr je moet beginsituatie snel behalen
o Uitzetting nu minder groot? Dan kan het sneller gaan, …
1. VERZAMELEN VAN GEGEVENS
Begin ontsluitingsfase = begin arbeid!
o Moeilijk te bepalen tijdstip
o Regelmatige weeënactiviteit die ontsluiting en verstrijking van de cervix tot gevolg heeft
Einde ontsluitingsfase = volledige ontsluiting
Duur:
o Zie fysiologie
o Deze kan door hulpmiddelen kunstmatig beïnvloed worden
Primigravida Multigravida
12-14 hours 6-10 hours
(MM p 430 = mayes midwifery)
Multigravida: al voor 2e of meerdere keer zwanger
Multipara: iem die al meerdere keren bevallen is
Primigravida: voor 1e keer zwanger > cijfers niet vanbuiten leren
Fases
o Latente fase : tot 3cm ontsluiting WHO (tot 4cm)
o Actieve fase : vanaf 5cm ontsluiting
Het doel vd verloskundige zorg tijdens de bevalling is het bereiken van een:
o Veilige bevalling voor moeder en kind
o Aangename ervaring voor moeder en partner (vriendelijk zijn, veel uitleg geven, …)
Wanneer en hoe?
= continu proces = continue begeleiding
= evalueren
= op het juiste moment iets ondernemen
Wat moet je weten bij het verzamelen v gegevens in fase 1? ZEER BELANGRIJK!!!
1) Progressie van baringsproces
2) Foetaal welzijn
3) Moederlijk welzijn
1.1. PROGRESSIE VAN BARINGSPROCES
Observatie van de weeënactiviteit door:
VT = vaginaal touché
Observeren klinische tekens (tonen of V oo begin/einde vd arbeid is)
Observatie van veranderingen in CTG
OBSERVATIE VAN DE WEEËNACTIVITEIT
HOE?
o Klinisch
o Met CTG
WAT?
o Frequentie, duur, intensiteit
o Evaluatie van de effectiviteit
Primaire of secundaire weeënzwakte
→ Primaire weeënzwakte = ih begin kan er een moment zijn dat de ween
minder sterk zijn, dat de BM beetje rust (arts zou cyntocinon gebruiken, mr
vrv gaat voor een fysiologische bevalling, dus wacht nog beetje)
→ Korte contracties wnr ze begint te persen > baby tijd tss contracties om te
bekomen
3
, Hulpmiddelen ter optimalisatie = medicatie toedienen, zodat contracties
sterker worden
manueel voelen, ctg aanleggen, aantal contracties per 10 min (moet 90sec tss de 2 zijn)
4
, Hoe zie je verschil tss begin arbeid en einde arbeid:
o Begin vd arbeid: weeën nog rustig, lichamelijk als er een wee opkomt zeg je eens ‘oe
mijn buik’, maar je crepeert nog niet vd pijn, kan nog antwoorden op vragen, …
o Eind vd arbeid: zit hlml in haar eigen gekeerd, vergeten waarvoor ze zoveel pijn heeft,
antwoord niet mr op vragen tijdens contractie, roepen, …
VAGINAAL TOUCHÉ (VT)/ VAGINAAL ONDERZOEK
portio: rijping neemt tijd
Ontsluiting (niet vanbuiten kennen!!!)
o Primi: 1cm/u
o Multi: 2cm/u
Vragen:
o Portio rijp?
o Goede weeën?
o Ligging?
o Pijnbeleving? Bij vaginaal onderzoek kan mama soms op rug liggen, veel pij hebben,
harttonen k nr beneden gaan, stelt je de vraag hoe de contracties zijn, ….
o Vochtblaas functioneel? Als de vliezen goed aansluiten op de BMhals
WANNEER TOUCHEREN? = INDICATIES VAGINAAL ONDERZOEK
Niet té vaak
Om de 4 uur (WHO)(KCE)
Op indicatie
o Ter evaluatie vh begin van arbeid
o Ter evaluatie vh baringsproces
o Bij spontaan of kunstmatig breken vd vliezen
Spontaan breken: altijd erna een VT om te voelen hoe de navelstreng is >
contractie kan de navelstreng afdremmen en slechte harttoon geven)
o Vóór en na toedienen van farmacologische pijnstilling
Epidurale verdoving want teveel pijn? Dan vaginaal onderzoek doen, want kan zijn
dat het toch niet nodig is
Induceren = forceren, natuur voorziet op bep moment dat arbeid op gang komt >
soms inleiden met prostaglandines, soms is inductie wel nodig als er pathologie is
o Bij afvloei van meconiaal vruchtwater - duur?
o Bij persdrang
Je mag enkel persen als er volledige ontsluiting is!
o Bij klinische tekens van grote ontsluiting !!!
Eerste tekenen (begin vd arbeid, beginnende ontsluiting) = verlies vd slijmprop
> taai slijm zit er vast om baby te beschermen tegen infecties > cervix gaat
beetje open? Dan kan ze slijmverlies hebben
Het tweede tekenen (grote ontsluiting) = als er volledige ontsluiting is loopt
er 1 streepje bloed over het perineum > teken dat de V volledige ontsluiting is
o Bij veranderingen in CTG
KCE RICHTLIJNEN
NICE beveelt een vaginaal onderzoek elke 4 uur aan, of meer frequent, in geval van klinische
of persoonlijke redenen (barende vrouw).
o Er is GEEN verschil tss vaginale onderzoeken elke 2 uur of elke 4 uur wat betreft de
bevallingsduur, maar in geval van PROM (= voortijdig breken vd vliezen) kan het aantal
digitale onderzoeken gepaard gaan met neonatale en maternale sepsis.
Na het breken van de vliezen dienen vaginale onderzoeken beperkt te blijven tot maximaal
1x om de vier uur, tenzij er specifieke indicaties zijn of op vraag van de zwangere vrouw.
OBSERVATIE KLINISCHE TEKENS
5
,= (gedrag, gelaatsuitdrukking, klachten, persdrang, onrust, braken, enz….)
Latente fase Actieve fase Klinische tekens volledige
ontsluiting
• Rustig • Zoekt zich een goede • Persdrang tijdens en/of tussen
• Verdraagt houding weeën
goed de pijn • Gaat liggen of andere • Welving perineum
• Ze leest / voert houding ( bal, bad, knie- • 2e tekenen
een gesprek elleboog) • Hevige contracties
• Rond • Past ademhaling aan • Uitgesproken onrust - roepen -
wandelen • Geen aandacht aan zelfcontrole kwijt
omgeving • Braken
• Concentratie op zichzelf • Blos op het gelaat
• Heeft vroedvrouw nodig
OBSERVATIE VAN VERANDERING IN CTG
Mechanoreceptor decelaraties!
Opgelet, geen algemene regel
Hoe snel gaat het?
KCE RICHTLIJNEN
Het gebruik van een partogram wordt momenteel door de
guidelines aanbevolen. Er is GEEN wetenschappelijk bewijs
dat het gebruik van een partogram invloed heeft op de
maternale en foetale uitkomsten.
Waar het partogram een actielijn bevat, beveelt de WHO het
gebruik van een actielijn van 4 uur aan.
1.2. FOETAAL WELZIJN
Foetale harttonen
Foetale bewegingen
Vruchtwater
Micro Bloed Onderzoek
FOETALE HARTTONEN
Om de 15 min gedurende 1 min (CTG als geen tijd)
o Ivm contracties: op eind vd contractie harttoon beluisteren, want contractie is voor kindje
stress, dan weet je hoe de baby reageert op de contracties
CTG - inwendige scalp? Voor- en nadelen
Goede handelwijze:
o Om de 15 min 1min luisteren of 30’ externe monitoring bij opname
o Om de 15’ luisteren met doppler (1min)
o Bij vermoeden of symptomen foetale nood: CTG
o Bij CLEA (= epidurale anagesie) : CTG continu doen owv veiligheid
FOETALE BEWEGINGEN
Tijdens ontsluiting meestal minder beweeglijk. Geen zorgen bij goed CTG.
Mama moet KB blijven voelen id latente fase. Id actieve fase altijd blij als mama KB voelt, mr
niet noodzakelijk (in actieve fase kunnen KB afwezig zijn, mr mss is er wel een goede CTG)
6
,VRUCHTWATER
Meconiaal vruchtwater kan wijzen op foetale nood. CTG is aangewezen (groene kleur)
Kleur VW:
o liefst helder vw
o Graad 1: lichtgroen
o Graad 2: tss de 2
o Graad 3: donkergroen > kindje met zwaar donkergroen meconiaal vw: Kindje zal
frequent stoelgang gehad hebben en ervan gedronken hebben > heel blij als je dan
goede foetale conditie hebt, mr dikwijls zal dit NIET zo zijn! > teken dat je dringend iets
moet doen
MICRO BLOED ONDERZOEK
Gebeurt niet altijd, net voor de bevalling thv caput bloed afnemen om pH in bloed vh
kindje te bep > goede maatstaf/indicatie om de huishouding van de zuurstof te kennen.
o Bloed wordt zuurder, Ph zakt? Kindje begint zuurstofnood te krijgen, dat willen we niet
KCE RICHTLIJNEN
Het is aanbevolen om intermitterende auscultatie toe te passen in de mate dat de volgende
voorwaarden zijn vervuld:
o de auscultatie moet gebeuren elke 15 minuten gedurende minstens één minuut direct na
een contractie (1A).
o Het is aanvaardbaar dat er continue fœtale monitoring (CTG) gebeurt wanneer de
parturiënte het vraagt of als de bestaffing geen intermitterende auscultatie toe laat.
Het routinematig of systematisch kunstmatig breken van de vliezen wordt niet aanbevolen
in geval van een normaal verloop vd arbeid.
Na correcte informatie aan en toestemming vd parturiënte, is het aanvaardbaar in specifieke
omstandigheden de arbeid te versnellen door het breken vd vliezen in combinatie met een
oxytocine-infuus en een ‘one to one care’.
1.3. MOEDERLIJK WELZIJN
Vitale tekens: RR continu, P om het uur, T° om de 4u, AH
o Hoeveel keer id arbeid RR nemen? Bij epidurale verdoving gaat men RR continu
observeren, als mama bloedverlies heeft om de 4u, …
o Om het uur pols nemen, want kan eerste teken zijn van bloedingen
Blaasvulling
o Wrm blaas bel- > volle blaas duwt BM & caput nr boven, waardoor BM minder goed kan
samentrekken
o Lege blaas voorziet een goede evolutie
Darmfunctie
o Kan tijdens arbeid stoelgang hebben, kan ook tijdens uitdrijvingsfase
o V heeft al veel ontsluiting en ze moet nr het groot toilet > ze kan gevoel v stoelgang
verwisselen met baby die indaalt > kindje kan op toilet bevallen > persdrang voelt als
stoelgang moeten maken
Voeding => Mag de vrouw eten ?
o KCE 2010 (Zie MM p450)
o Niet graag volle maag in verdoving als het een spoedkeizersnede moet worden, MAAR
koekje/suikerhoudende dranken zijn bel- om V sterk te houden
Houding en mobiliteit
Pijnbeleving
Welzijn van het ouderpaar (psychosociosomatisch) > altijd aanpassen aan koppel
Op examen: benoem welke parameter je verwacht: V normale observaties, welke RR zou je
verwachten?
7
, 12/8 cm Hg
KCE RICHTLIJNEN
Tijdens de actieve ontsluitingsfase mogen vrouwen eten en drinken tenzij er complicaties
optreden waardoor een algehele analgesie waarschijnlijk wordt .
Het is aanbevolen om de parturiënte de mogelijkheid te geven helder vocht te drinken
(eventueel suikerhoudend), tenzij bij medische contra-indicaties.
1.4. OP HET EINDE: VERZAMELEN GEGEVENS
Evaluatie
Aanpassen van verloskundig beleid
Wanneer naar verloskamer?
Wanneer arts bellen ?
Rapportage
2. BEGELEIDING VROEDVROUW
2.1. HOUDING
Beweeglijkheid v bekken bevorderen
Reductie inclinatiehoek door flexie bovenbenen (bekkenkanteling)
As uterus loodrecht op BI
Staande positie vrouw stimuleert contracties
Liggend druk sacrum met pijn stijging
Ontspannen bekkenbodem : licht gespreide benen, niet geroteerd, voeten verticaal volledig op
grond (LE 4.3b verloskundige methodiek fase 1)
KCE RICHTLIJNEN
Het is aanbevolen om de parturiënte aan te moedigen om de meest comfortabele houding
aan te nemen voor de voortgang van de bevalling, voor haarzelf en voor de foetus.
BEGELEIDING
Verfrissing
Massage
Hulp bij AH
Afwisseling met houdingen, bad enz…
Tegendruk
Rust en kalmte (endorfines), licht dempen…
Rustige stem - angst wegnemen!
KCE RICHTLIJNEN
Ivgl met de gewone zorg is er evidentie van hoog niveau dat individuele zorg (al dan niet
uitgevoerd door een professionele persoon, al dan niet opgeleid) de uitkomsten voor de moeder
verbetert.
o Dergelijke ondersteuning:
verhoogt het aantal spontane vaginale geboorten
vermindert het aantal keizersneden en instrumentele geboorten
vermindert het gebruik van analgesie en verhoogt de mate van tevredenheid bij
de moeder.
o Er zijn weinig wijzigingen in bestudeerde foetale uitkomsten (minder elektronische
foetale monitoring en geen wijziging in Apgar-scores).
8
,3. VOORBEREIDING VERLOSKAMER/BABYKAMER
Verloskamer: verwarming, verlichting, materiaal!
Babykamer: verwarming, verlichting, materiaal! Baby is 37° id buik, mr in babykamer nrml
niet, dus verwarming nodig
CASUS 3
Eva is een à terme (39 weken) multigravida (G: II, P: I, A: 0), A positief, meldt zich aan op het
verloskwartier om 10 uur. Je doet een volledig opname onderzoek. Ze heeft op dat moment
regelmatige sterke contracties om de 2 à 3 minuten en deze zijn begonnen om half 9. Bij het
vaginaal toucher stel je een ontsluiting vast van 5 cm, een soepele BMhals, centraal gelegen en
bijna volledig verstreken, puilende vochtblaas, een hoofdligging, Aalv, H2. De monitor wordt
aangelegd gedurende 30 minuten, de FHT zijn variabel, basislijn van 130-140 sl/’. Om 14,30h
belt Mw dat ze voelt dat ze naar toilet moet. Ze voelt dat ze moet drukken.
Wat doe je als VV? Progressie proces? Foetaal welzijn? Moederlijk welzijn?
o Observeer, stel vragen, noteer…… en voer uit.
o 4h geleden dus VT. Persdrang ? bloedverlies? tekenen ? volledige ontsluiting ? Cties ?
FHT ? VW verlies? Meconiaal ?
4. OEFENINGEN
4.1. EEN MEERBARENDE
Vaginaal onderzoek om 8h Om 11h
P : 2cm, stug, sacraal Mw moet stoelgang maken. Ze vraagt om op te staan. Bij het
O : 4cm wegnemen van het verbandje zie je een streepje rood bloedverlies
V : gebroken, helder VW over de vagina lopen.
A : Caput Wat ga je doen als VV?
S : Niet te bepalen
I : H3-3
Voorbeeld van het 2e tekenen en persdrang die teken zijn van volledige ontsluiting
4.2. EVALUEER HET VOLGEND VAGINAAL ONDERZOEK
Vaginaal onderzoek om 5h Vaginaal onderzoek om 9h
P : 2cm, stug, sacraal
O : 4cm
V : niet gebroken
A : Caput
S : Niet te bepalen
I : H3-3
Op afbeelding te zien dat CX volledig verstreken is dus goede
vooruitgang. Deze CX zal zeker ook week zijn want anders geen verstrijking. Ontsluiting lijkt hier
een 5cm. Belangrijk is hier samen de presentatie te bepalen. Nl A.a.l.a. als de vrouw op haar
rug ligt; Effaced betekent : verstreken.
Verstrijking vd portio is 2 cm: hoelang is de portio dan? Hij is dan 2 cm lang (verstrijking is 1
cm, dan is de portio 1 cm lang)
o Verstrijking is 50%, dan is portio voor de helft verstreken
o Een NIET verstreken portio is 3 cm lang
Op tekening heb je ongeveer tss de 4 en 8 cm > vliezen zijn niet gebroken, indaling kun je hier
niet zien mr moet je k benoemen op andere afb
o A.a. Linksachter/linksdwars > A.a.La/Ldw
9
, FASE 2: UITDRIJVINGSFASE
Begeleiding als vrv: rust uitstralen nr mama, mr vooral alert > tijdens de rust moet je alles observeren
en tijdig k ingrijpen (thuis bij mama en FH niet goed? Alert zijn en reageren) > wrm rust zo belangrijk?
- Rust laat oxytocine toen
- Laat endorfine los in lichaam: laat mama ontspannen
- Omgeving heel belangrijk om rustig te zijn
1. DEFINITIE
Begin: actief persen (anders dan definitie NbK p 119)
Einde: volledige geboorte van het kind
Duur: afhankelijk
o Max 2à 3h bij primipara (KCE)
o Max 1à2h bij multipara (KCE)
BEÏNVLOEDENDE FACTOREN:
Pariteit
o Uitdrijvingsfase bij V die al eens bevallen is gaat sneller gaan, dan bij V waarbij bekken
nog nooit opengezet gwst is en dus nog nooit bevallen
Weeënactiviteit
o Goede sterke weeën nodig die baby nr beneden duwen, samen met kracht vd mama om
baby door bekken nr beneden te duwen
o Wee eens overslaan om de baby te laten bekomen
Medewerking parturiënte
o Soms zo moe vd arbied, zijn suf en niet mr goede kracht om te persen
Ligging en grootte foetus
o Kindje met klein hoofdje en smalle schouders veel sneller geboren
o Grote kindjes met mama ruim bekken passeren makkelijk
o Groot hoofd zal moeilijker gaan en langer duren > mento-occipitale 13,5 cm > lange
uitdrijving
Geduld/ongeduld hulpverlener
o Niet veel geduld? Dan met episiotomie baby snel laten passeren > doen we als vrv niet!
Toestand foetus
KCE RICHTLIJNEN
Zonder plaatselijke analgesie kan de V beginnen persen zodra ze persdrang voelen. Maar het
is niet bewezen dat dat begeleid persen een invloed heeft op de uitkomsten.
Het is aanbevolen dat de vrouw zich bij het persen laat leiden door haar persdrang, aangezien
in de literatuur niet is aangetoond dat de ene techniek doeltreffender is dan de andere.
Het is aanbevolen geen druk op de fundus uit te oefenen tijdens de uitdrijvingsfase
Een diagnose van niet vorderen van de actieve uitdrijvingsfase moet worden gesteld wanneer
die fase 2 uur duurt bij nulliparae en 1 uur bij multiparae
Het is aanbevolen om de parturiënte aan te moedigen een houding aan te nemen die haar het
meest comfortabel lijkt om te persen op voorwaarde dat het foetale hartritme normaal blijft
Ruglig tijdens de uitdrijvingsfase leidt tot meer instrumentele geboorten, verhoogt het
pijngevoel en kan de incidentie van abnormaal foetaal hartritme doen toenemen.
Een verticale rechtopstaande positie kan:
o het aantal geassisteerde geboorten doen dalen
o de pijn verminderen tijdens de uitdrijvingsfase,
o MAAR kan het risico op bloedverlies van meer dan 500 ml doen toenemen.
Het is aanbevolen om de zwangere vrouw ervan op de hoogte te brengen dat we op dit moment
over geen enkele overtuigende aanwijzing beschikken over de voordelen van een geboorte
onder water
10
