Kritische ziekten - Gosselink
Deconditionering & kinesitherapie
op intensieve zorgen
1 Inleiding
De kinesitherapeut maakt deel uit van het multidisciplinair team op de ICU. Het aandeel van
de kine ligt hier in de diagnostiek, preventie en behandeling van de stoornissen van de
respiratoire functie en bewegingsapparaat a.g.v. inactiviteit en de kritische ziekte.
1.1 ICU patiënt perspectieven over de kine-sessies
Meeste patiënten zijn zeer tevreden omtrent hun kinesitherapie ervaring op de ICU. De
kinesitherapeut zorgt er steeds voor dat de patiënt goed geïnformeerd is over wat er gaat
gebeuren tijdens de behandelsessies (informed consent werken) bvb. Wanneer men gaat
rechtstaan, zitten, ademhaling trainen, …
Patient perspective: ICU director perspective:
Did your perspective:
Patient physiotherapist respect your privacy and
dignity……
Did your physiotherapist respect your privacy and
dignity……
Grading of their Physiotherapy Service
All the time
All the time
Most of the time outstanding
Most of the time
80
Percentage of respondence
No
No 70 very good
Stiller et al. SA J.Physioth. 2008: 64:1-5 60 satisfactory
Stiller et al. SA J.Physioth. 2008: 64:1-5
50
no complaints
40
Patient perspective:
Patient perspective:
Did your physiotherapist push you……
30 not competent
Did your physiotherapist push you……
20
Too hard
Too hard
10
Hard
Hard
Just right
0
Just right U.K. Australia Canada S. Africa Hong
Not enough
Not enough
Kong
Stiller et al. SA J.Physioth. 2008: 64:1-5
Stiller et al. SA J.Physioth. 2008: 64:1-5 Jones A. Hong Kong Physiotherapy. J. 2001;19:9-16
Tevredenheid van de patiënt is ook op verschillende onderdelen te zien. Voornamelijk
respiratoire dankbaarheid lijkt hetICU director perspective:
meeste te zijn. Dit is meest ook het hoofdbehandeldoel bij
Ranking facets of Physiotherapy Care
de meeste patiënten. 100
90 decrease work of
breathing
80
secretion
70
Percentage of respondence
mobilisation
60 increase
50 ventilation
40 decrease pain
30
improve exercise
20 tolerance
10 psychological
0 support
U.K. Australia Canada S. Africa Hong
Kong
Jones A. Hong Kong Physioth. J. 2001;19:9-16
1
, Kritische ziekten - Gosselink
1.2 Potential effect of physiotherapy treatment on the
mortality
Deze studie onderzocht de mortaliteit kine (24,4%) vs geen kine (52%). Bij deze concludeerde
men dat kine een grote rol bij de mortaliteit speelt
ICU director perspective:
1.3 Multimodality respiratory physiotherapy reduces
Grading of their Physiotherapy Service
mortalitality80but may not prevent ventilator outstanding
Percentage of respondence
70 very good
60
associated pneumonia or reduce length on ICU 50
satisfactory
no complaints
40
30 not competent
20
10
0
Pneumonie is een mogelijke complicatie dat kan
U.K. Australia Canada ontstaan
S. Africa Hong tijdens de mechanische beademing.
Kong
Hierbij kan de kinesitherapie helpen
Jones A. Hongmet respiratoire
Kong Physiotherapy. behandelmodaliteiten en geeft een
J. 2001;19:9-16
mogelijke reductie op pooling en een verbeterde spierfunctie ondanks de bedlederigheid.
ICU director perspective:
Ranking facets of Physiotherapy Care
100
90 decrease work of
breathing
80
secretion
70
Percentage of respondence
mobilisation
60 increase
50 ventilation
40 decrease pain
30
improve exercise
20 tolerance
10 psychological
0 support
U.K. Australia Canada S. Africa Hong
Kong
Jones A. Hong Kong Physioth. J. 2001;19:9-16
2
, Kritische ziekten - Gosselink
2 Aangrijpingspunten van de kinesitherapie bij
de kritisch zieke patiënt
De kine op de ICU gaat beoordelen identificeren waar hij nodig is in de behandeling van de
kritisch zieke patiënt in de behandeling van de problemen die van pathofysiologisch en
functionele aard zijn.
2.1 Emotioneel functioneren
i.t.t. vroeger worden de patiënten minder gesedeerd. Dit zorgt ervoor dat ze een hogere graad
van coöperatie kunnen hebben en beter kunnen communiceren. Zo kan men dagelijkse
betrokkenheid bij de patiënt stimuleren en een band te creëren met de patiënt. Dit is een
belangrijk psychologisch component.
Een band creëren met de patiënt doen we door lichaamscontact goed te onderhouden zoals
bvb via huidcontact met de patiënt tijdens bewegingen en mobilisaties.
2.2 Deconditionering, inactiviteit & gerelateerde
problemen
Mensen die op de ICU liggen zijn noodgedwongen bedlegerig geworden wegens hun kritische
ziekte. Veel voorkomende gevolgen zijn:
- Traumata van het bewegingsapparaat zoals spierzwakte, gewricht stijfheid, …
- Gedwongen immobilisatie
- Inactiviteit van de patiënt
- Deconditionering
Het is de taak van de kinesitherapeut om deze nadelige gevolgen voor het bewegingsapparaat
te voorkomen en/of te bestrijden. Dit is noodzakelijk in zowel de acute als in de latere fase in
de revalidatie omdat ze de mate van de duur van het herstel, de invaliditeit en het welbevinden
van de patiënt bepalen.
Inspanningstraining en vroegtijdige mobilisatie hebben gebleken effectief te zijn. De keuze
van de behandelingsmogelijkheden (mobilisatieschema’s en oefenprogramma’s) worden
bepaald o.b.v. KO waarin de ernst van de KZ wordt bepaald, de co-morbiditeiten en de
coöperatieve mogelijkheden van de patiënt
3
, Kritische ziekten - Gosselink
2.3 Ademhalingsfunctie & respiratoire problematiek
Detecteren van aanwezige secreties, atelectasen en respiratoire spierzwakte. Deze kunnen
worden veroorzaakt door stoornissen in het ventilatoire of perfusie systeem. Kine is vnl gericht
op het behandelen van in het ventilatoire systeem:
- Adempomp: thoraxwand en ademspieren
- Luchtwegen: secreties, obstructies van mucus, collaps, …
- Belangrijkste oorzaken: COPD, NM-aandoeningen, intoxicaties, thoraxtrauma,
chirurgische ingrepen aan thorax of abdomen, beademing, zwakte en atrofie van de
ademspieren door inactiviteit, myopathie of paresen, weaning, ARDS
è neiging tot hypoventilatie en/of ineffectief mucustransport m.a.g. ontstaan van pulmonale
complicaties zoals mucusretentie, atelectase en pneumonie. Daarom zeer belangrijk om
reeds met preventieve kine te beginnen
4
, Kritische ziekten - Gosselink
3 Invloed van deconditionering en inactiviteit
op ICU
3.1 Mortaliteit en ARDS
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), doet zich voor bij kritisch zieke patiënten
en wordt gekenmerkt door een zware ontsteking in de longen. Het is geen specifieke ziekte
maar eerder een klinische fenotype dat kan worden geactiveerd door verschillende
pathologieën zoals trauma, longontsteking en sepsis.
Het kenmerken van ARDS:
- een difuus letsel op cellen die alveolaire barrière vormen
- dysfunctie van surfactant
- activatie van de aangeboren immunrespons
- abnormale stolling
Resulteert in een verminderde gasuitwisseling binnen de longen op het niveau van de alveoli.
Het syndroom is geassocieerd met een hoog sterftecijfer tussen 20 en 50%. Het sterftecijfer
bij ARDS varieert sterk op basis van de ernst, leeftijd en de aanwezigheid van andere
onderliggende medische aandoeningen.
Mortality and Sepsis in Critically ill patients
Kaukonen et al JAMA 2014
De mortaliteit is sterk gedaald, er is op de dag van vandaag een betere overleving op de ICU.
Overlevingskans in de ICU is gestegen tot 80-90%, maar, 25-35% van deHealed
Getting meest kritisch zieke
A growing proportion of patients are surviving a stay in hospitals' intensive-
care units. But studies show that an ICU stay may result in a poorer quality of
patiënten opgenomen op de ICU sterven in het ziekenhuis.
life in the future.
• About 5 million U.S. adults are admitted to an ICU each year.
•The average length of stay is 6.1 days, when care is provided by an
intensivist, or 9.3 days, when there is an attending physician.
• The top reasons for being admitted to ICU include respiratory failure, post-
surgical management, heart disorder, gastrointestinal hemorrhage and sepsis.
• Between 80% and 90% of all patients in an ICU survive, but 25% to 35% of
the sickest ICU patients die in the hospital.
• Evidence is growing that ICU patients face increased risk for problems after
they leave the hospital and in years to come, including depression and long-
term cognitive impairment
Sources: Society of Critical Care Medicine; Vanderbilt University's ICU Delirium
and Cognitive Impairment Study Group 5
, Kritische ziekten - Gosselink
3.2 Andere gerelateerde ICU-neveneffecten en
complicaties
Het aantal verblijfdagen op de ICU is gemiddeld 6,1 dagen. Het grote probleem is dat binnen
deze periode patiënten blootgesteld worden aan alle ICU-gebonden risico’s.
Meest voorkomende redenen om opgenomen te worden op ICU houden het volgende in:
- Respiratoir falen
- Post-operatieve managment
- Hart aandoening
- GI hemoragie
- Sepsis
Beademing, nierdialyse, assist voor hartfunctie, … = tijd te geven aan de vitale systemen om
te herstellen (+) om overleving te garanderen gaat het vaak gepaard met verlengde
noodgedwongen bedlederigheid en inactiviteit (-). Dit moeten we zo snel mogelijk proberen te
doorbreken door de patiënt snel wakker te laten worden, rechtop laten zitten/staan, zonder
pijn of ongemak.
Naast de gedaalde mortaliteit is het daarom van belang dat er ook gekeken wordt naar de
kwaliteit van leven, de functionaliteit, … Er is steeds meer evidentie dat ICU patiënten een
verhoogd risico hebben voor post-ICU problemen in de komende jaren na hun ICU-ontslag,
inclusief depressie en lange termijn cognitieve en mentale problemen.
Neveneffecten van landurige ICU-opname op de neuromusculaire en op het cardiorespiratoire
systeem:
- Falen van weaning
- Gereduceerde mobiliteit
- Gelimiteerde zelfzorg
- QoL
- Verlengd verblijf op de ICU
- …
6
, Kritische ziekten - Gosselink
3.3 Effecten langdurige van immobiliteit
Men hoeft zich niet te veel zorgen maken om patiënten die maar 1 dag opgenomen zijn
geweest. Vanaf dat een patiënt meer dag 5 dagen opgenomen is geweest moeten we ons
meer zorgen maken om de neveneffecten en complicaties zoals weaning, gedaalde QoL,
minder mobiliteit, …
In een kleine proefopzet heeft men dit proberen na te gaan hoe ernstig de effecten waren. Er
werden hiervoor studenten 3 weken in bed gehouden (= langdurige immobiliteit) waarna men
keek naar:
- Maximale O2 opname: hierbij ondervond men een daling. Als het bij gezonde mensen
al zo fel daalt, kan je verwachten dat bij kritisch zieke patienten nog meer daalt na
maar slechts enkele dagen en zal voor neveneffecten zorgen
- Herstelt terug na training: hieruit stelt men vast dat snelle onderbreking van de
immobilisatie moet plaatsvinden.
3.4 O2 & CO2 transport
Kritische zieke patienten hebben complicaties die nadelige invloeden hebben op de O2 & CO2
transport. Dit kan belemmerd worden door verschillende systemen in ons lichaam maar kan
ook nadelige invloed spelen op dezelfde systemen: spieren, circulatie en ventilatie. Mito’s
zetten O2 om naar ATP waardoor CO2 vrijkomt tijdens de citroenzuurcyclus dat plaatsvindt in
de mito. Indien het aeroob systeem niet meer goed functioneert zal er meer CO2 en lactaat
zich opstapelen m.a.g. dat het lichaam acidotisch kan worden.
7
, Kritische ziekten - Gosselink
De belemmerende factoren op O2 en CO2 transport zijn de volgenden:
1. Pathologie
2. Inflammatie
3. Hypoxemie: tekort aan O2 in het bloed, dit wordt veroorzaakt doordat de overdracht
van O2 vanuit de longen naar het bloed bemoeilijkt is door bvb recividerende infecties
van de longblaasjes, hypoventilatie, V/Q mismatch (te weinig O2 aanbod).
4. Medicatie
5. Inactiviteit
6. Deconditionering
3.5 Spierzwakte & ICU acquired weakness
3.5.1 Spierzwakte
Spierzwakte is een onafhankelijke factor die bijdraagt aan het herstel. Spierzwakte neemt
toe met de duur op de ICU.
8
, Kritische ziekten - Gosselink
3.5.2 ICU-Acquired Weakness (ICU-AW)
ICU-Acquired Weakness is
- Een klinische detecteerbare zwakte in kritisch zieke patienten die niet gerelateerd kan
worden aan een andere aandoening (bv. Neuromusculair), maar enkel aan het kritisch
ziek zijn en door het verblijf op de ICU.
- Een aandoening met enorm groot verlies aan spiermassa gerelateerd aan een lang verblijf
op de ICU (periode van minstens 14 dagen) en geen aanwijzing hebben voor
neurologische of andere aandoeningen.
- Een vaak voorkomende aandoening in de ICU populatie (9-87%, mean = 57%). Pas sinds
laatste jaren aandacht aan gegeven
Pathomechanisme ICU-AW
1. verlies spierkracht, selectief verlies van myosine in spieren
2. spieraanmaak (anabolisch proces) < spierafbraak (katabolisch proces)
3. meer proteinen degradatie (& afname in proteïne synthese): proteïnen afgebroken om
energie op te kunnen nemen aangezien ze van nergens anders kunnen gehaald
worden
Mogelijke oorzaken:
Multiple orgaanfalen Immobilisatie Hyperglycemie Corticosteroiden Neuromusculaire blockers
Ernstige sepsis, Bedrust, sedatie, Insuline Farmaceutisch Farmaceutisch
systemische inflammatie trauma, disuse resistentie
ICU-ACQUIRED WEAKNESS
Predominante atrofie van type II spiervezels Selectief myosine verlies Niet exciteerbaar spiermembraan
Toename van proteine degradatie
Afname proteine synthese
Spieratrofie, minder specifieke spiervezels
MUSCLE WASTING
Door sepsis, disuse, vasten, kanker of orgaanfalen
9
, Kritische ziekten - Gosselink
Van alle bovenstaande oorzaken is immobilisatie de enigste factor waaraan we iets kunnen
doen als kine. Er dient wel rekening te houden met het feit dat we in een omgeving zitten met
zeer veel limiterende factoren.
10
