Pathologie en Diëtetiek
Als je een voedingsadvies opstelt voor een patiënt dien je rekening te houden met het ziektebeeld. Om de
ernst van het ziektebeeld goed in te schatten is het nodig dat je beschikt over meer gegevens dan alleen
een mededeling dat een patiënt “last heeft van zijn nieren”. Daarom worden ook metingen gedaan van
bepaalde stofwisselingsproducten (metabolieten) in bloed, urine en ontlasting. Om het dieet goed op
de patiënt af te stemmen is het dus nodig dat de diëtist in staat is om deze laboratoriumwaarden te
interpreteren en daarnaast voldoende rekening te houden met de werkelijke hulpvraag van de patiënt.
De volgende leerdoelen staan centraal in deze module:
1. Uitleggen van (pathologische) oorzaken en (voedingsdeskundige) gevolgen van de ziektebeelden
m.b.t. maag/darm en pancreas aandoeningen, endocrinologie (waaronder DM), nieraandoeningen,
oncologie, critical care (o.a.perioperatieve voeding), allergieën en intoleranties, neurologische
aandoeningen.
2. Opstellen van een passend voedingsadvies op basis van ziektebeeld en hulpvraag van een patiënt.
(toepassen)
3. Benoemen welke interacties er kunnen plaatsvinden tussen veel gebruikte medicatie en voeding en
voedingssupplementen. (onthouden)
4. Benoemen welke biochemische- en andere parameters van belang zijn voor het monitoren van het
effect van het dieetadvies. (onthouden)
5. Adviseren welke (dieet)producten er toegepast kunnen worden bij de verschillende diëten.
(toepassen)
6. Uitleggen aan een patiënt waarom bepaalde voedingsmiddelen aan- en afgeraden worden bij een
bepaald dieet (begrijpen)
Tips voor het leren van het tentamen:
- Lees de hele samenvatting door maar gebruik de mindmaps als focus voor het leren van het tentamen
(inclusief verwijzingen naar dit document).
- Focus op het ziektebeeld van de aandoening (classificatie, diagnose, klachten & complicaties en
laboratoriumgegevens), op antropometrische gegevens en op het dieetbehandelplan (doel en
kenmerken). Zie hiervoor de specifieke dieetbehandelingsrichtlijnen (links zijn opgenomen in de
samenvatting).
- Ken voorbeelden van de specifieke diëten behandeld in de hoofdstukken van het boek Voeding bij
gezondheid en ziekte.
- Oefen met casussen (in de leermodule).
Succes!
1
,Mahan & Raymond (2016): Krause’s Food en The Nutrition care process
Hoofdstuk 26: Allergie en intolerantie
Allergie (reactie van het immuunsysteem/erfelijk; zie voor meer info allergiedietisten, voedselallergie)
Allergenen: glutenbevattende granen (zoals tarwe (waaronder spelt), rogge, gerst), vis, schaaldieren (zoals
krab, kreeft), weekdieren (zoals, inktvis, mosselen slak), koemelk, ei, soja, (specifieke) noten, pinda,
sesamzaad, selderij, mosterd, sulfiet (zwaveloxide), en lupine (de laatste twee beiden afkomstig van
vlinderbloemenfamilie).
Bij een voedselallergie treedt er een reactie op van het afweersysteem op een stof die in principe
onschadelijk is. Voedselallergie is een speciale overgevoeligheid voor lichaamsvreemde stoffen (allergenen)
die worden gegeten, ingeademd of waar de huid mee in contact komt. Deze overgevoeligheid is een gevolg
van een verkeerde reactie van het normale afweersysteem. Het lichaam produceert antilichamen (lgE-
antistoffen) die het lichaam normaal beschermen tegen indringers maar nu de strijd aan gaan met normaal
ongevaarlijke stoffen. De meest voorkomende reacties zijn: diaree, overgeven en buikpijn maar ook
huidreacties, astma en hoofdpijn komen voor. Allergie (noten) testen door elimineren en provoceren in het
ziekenhuis is het meest betrouwbaar. Zoveel mogelijk zelf maken bij notenallergie, goed labels lezen en
LeDa-allergenenlijst meegeven waar alle allergenen in zitten.
Een IgE-gemedieerde reactie is een heftige allergische reactie die binnen enkele minuten tot enkele uren
na blootstelling aan een allergeen plaatsvindt. Het kan om blootstelling via inhalatie, huidcontact, ingestie
gaan. Voorbeelden van voedingsmiddelen die dit kunnen veroorzaken zijn: melk, eieren, pinda’s, noten,
soja, tarwe, vis, schaaldieren, en sesam.
- Oral Allergie Syndroom kenmerkt zich doordat de verschijnselen alleen in het mond- en keelgebied
optreden. Voedsel dat eenzelfde structuur heeft als dat van pollen: bepaalde (ongekookte) groenten
zoals wortel, fruit zoals appel, noten zoals amandelen of schaaldieren (zie p. 485).
- Latex-voedsel syndroom: Mensen met een allergie voor latex hebben vaak ook een allergie voor
bepaalde voedingsmiddelen. Dit noemen we kruisallergie. Het immuunsysteem maakt soms geen
onderscheid tussen de eiwitten van latex en die van voedingsmiddelen omdat die sterk op elkaar lijken.
Deze mensen hebben een overgevoeligheid hebben voor plantaardige voedingsmiddelen, vooral voor
verse fruitsoorten zoals banaan, kiwi, mango, groenten zoals tomaat en avocado, kastanjes en
aardappelen.
- Voedselafhankelijke, inspanningsgeïnduceerde anaflaxie: er ontstaan alleen klachten als er
voorafgaande aan inspanning bepaald voedsel wordt ingenomen. Deze allergie komt met name voor bij
tarwe en schaaldieren, maar ook bij bepaalde fruitsoorten, selderij en melk.
Een anafylactische shock is een ernstige allergische reactie die ontstaat na contact met een allergeen.
Zelfs een erg kleine hoeveelheid van deze stof kan deze reactie uitlokken. Anafylaxie kan optreden na
inademing, huidcontact, inname of na injectie van de uitlokkende stof. De reactie kan snel optreden, al na
enkele minuten, maar kan ook pas na enkele uren optreden. Hierbij treedt er een zeer snelle verwijding van
de bloedvaten op, waardoor de bloeddruk op korte tijd heel erg daalt en men bewusteloos kan geraken. Als
er dan niet snel en juist wordt gehandeld kan dit de dood tot gevolg hebben. Bij deze ernstige reactie is de
inspuiting van adrenaline noodzakelijk, al dan niet gecombineerd met andere medicatie. Adrenaline wordt
toegediend via een auto-injector, de meest gekende is de Epipen.
Een combinatie van een IgE-gemedieerde en niet-IgE-gemedieerde reactie is een
overgevoeligheidsreactie op voedingsmiddelen zoals koemelk, met eosinofiele oesofagitis (ontsteking
slokdarm) en eosinofiele gastro-enteriti. Dit type overgevoeligheidsreactie uiten zich ook door urticaria
(netelroos), angio-oedeem en eczeem.
Niet-IgE-gemedieerde reacties betreffen late reacties die voornamelijk bij kinderen jonger dan 6 maanden
optreden. Bij de immunologische reacties zijn verschillende onderdelen van het immuunsysteem betrokken,
Bij dit type reactie treden voornamelijk maagdarmklachten op, zoals voedseleiwit-geïnduceerde
enterocolitis, -proctitis of -proctocolitis) bijvoorbeeld als gevolg van blootstelling aan koemelk of soja.
2
, Voedselintolerantie (geen reactie van het immuunsysteem)
Voedingsstoffen en voedingsmiddelen zijn normaliter onschadelijke stoffen voor de mens, maar bij een
voedselintolerantie kan het menselijk lichaam bepaalde stoffen in de voeding niet verwerken (verteren of
opnemen). Voedselintolerantie is een abnormale fysiologische reactie van het lichaam op voedsel of
additieven. Dit is waar de meeste mensen aan leiden. Bij een intolerantie moet je een bepaalde hoeveelheid
opnemen om een reactie uit te lokken (grenswaarde of tolerantiegrens).
Verschillende soorten intoleranties:
• koolhydraat intolerantie veroorzaakt door tekort aan enzymen die deze helpen afbreken.
• lactose intolerantie veroorzaakt door tekort aan het enzym lactase (die lactose afbreekt), bijna 75% van
de wereld bevolking heeft dit;
• fructose intolerantie en het onvermogen om FODMAP’s te verteren. FODMAP staat voor
Fermenteerbare Oligo-, Di-, Monosacchariden en Polyolen.
Farmacologische reacties (een abnormale reactie van het lichaam op een voedingsstof)
• histamine in: gefermenteerd voedsel (zoals zuurkool, yoghurt, oude kaas), tomaten, aardbeien,
vleeswaren en worst, ingeblikte en gerookte vis en alcoholische consumpties (champagne en rode wijn).
Zie p489.
• tyramine zit onder andere in gefermenteerd voedsel (zoals oude kaas, wijn, azijn) en in kippenlever,
ingeblikte vis, banaan, aubergine, framboos, pruim en tomaten.
Reacties op additieven
• sulfiet, zit o.a. in garnalen, avocado, fruit (gedroogd en vers), zure dranken, wijn, bier en bewerkte
producten.
• natriumglutamaat (E621; de bekendste smaakversterker), symptomen als hoofdpijn en astmatische
klachten worden ook wel het ‘het Chinees-restaurant-syndroom’.
Medische voeding therapie
• Voedsel en symptomen dagboek om bijwerkingen op voedsel op te sporen (7-14 dagen)
• Het eliminatie dieet in combinatie met een anamnese is de meest nuttige manier om bijwerkingen op
voedsel te ontdekken. Dit dieet moet persoonlijk zijn en alle vormen van voedsel die verdacht zijn
(bevroren, gekookt, rauw) worden geëlimineerd voor een periode van 4-12 weken en daarna langzaam
weer geherintroduceerd. Zie p. 495.
Het voorkomen van voedselallergie
Onder kinderen komen vaker allergenen of intoleranties voor dan onder volwassenen. Dit
• Allergeen blootstelling gedurende de zwangerschap en het geven van borstvoeding.
• Borstvoeding geven zonder die dieet restricties wordt sterk aangeraden. Moedermelk verschaft minder
risico op allergenen.
• Het introduceren van vast voedsel na 6 maanden wordt sterk aangeraden. Het eten van vast voedsel
door de baby voor deze periode kan leiden tot allergische reacties. Hoewel de meeste kinderen hier
overheen groeien is dit bij een notenallergie vaak niet het geval.
• Voldoende nutriënten als baby: antioxidanten, vitamine D, foliumzuur, omega 3 en 6.
Dieetbehandelingsrichtlijn 16: Voedselovergevoeligheid bij zuigelingen
Behalve koemelk kunnen ook andere voedingsmiddelen een allergie veroorzaken. Het gaat hierbij met name
om kippenei, soja, pinda, noten (met name hazelnoot, cashew- en walnoot), tarwe, vis en schaal- en
weekdieren. Deze sterk allergene voedings- middelen worden niet preventief, behalve soja tot de leeftijd van
6 maanden, weggelaten uit de voeding van kind of door de moeder.
Tijdens de diagnostische fase wordt de moeder die borstvoeding geeft het advies gegeven om koemelk en
soja volledig te vermijden. Dit geldt ook voor producten waarin koemelk en soja verwerkt zijn, eventueel
aangevuld met de voedingsmiddelen waarvan de ouders de indruk hebben dat ze ook klachten uitlokken.
Meestal worden vanuit praktisch oogpunt alleen koemelk en grote hoeveelheden soja weggelaten. Na de
leeftijd van 6 maanden mag soja in beperkte mate geïntroduceerd worden.
Bij kinderen uit de hoogrisicogroep, bijvoorbeeld met matig tot ernstig eczeem of astma is het nodig om
kippenei, noten en pinda voorzichtig te introduceren.
3
, Hoofdstuk 27: Aandoeningen aan bovenste deel van het tractus digestivus
(spijsverteringskanaal)
De slokdarm
Gastro-oesofageale reflux (GOR) is het terugstromen van de inhoud van de maag in de slokdarm (baby).
Gastro-oesofageale reflux ziekte (GORZ) is een chronische vorm van GOR waarbij de inhoud van de
maag kan terugstromen in de slokdarm maar ook in de longen. Dit klan leiden tot beschadigingen van de
slokdarm. De klachten van deze aandoening komen vaak ’s middags en ‘s avonds voor. De klachten kunnen
leiden tot een ontsteking van de oesofagus en Barrett-slokdarm (een deel van de slokdarm is bekleedt met
ander weefsel dan normaal, vergelijkbaar met slijmvlies van de maag). Een van de bekendste oorzaken van
GORZ is obesitas. Nachtelijke GORZ komt vaak tegelijk voor met oesofagitis (slokdarmontsteking) en
Barret-slokdarm. GORZ kan ook voorkomen tijdens de zwangerschap.
Een aangeboren middenrifbreuk (hernia diafragmatica) kan bijdragen aan het ontwikkelen van GOR en
slokdarmontsteking. Het middenrif is een spierplaat die de borstholte scheidt van de buikholte. In het
middenrif zit een smalle opening waar de slokdarm doorheen loopt van borstholte naar buikholte. Als de
opening tussen borst- en buikholte wat wijder is dan normaal wordt dat een middenrifbreuk genoemd. Als
de diagnose op latere leeftijd wordt gesteld wordt het een ‘hiatus hernia’ genoemd (40% > dan 60 jaar
hebben dit). Een middenrifbreuk geeft zelf geen klachten. Klachten ontstaan pas als de maag door de
wijdere opening in het middenrif (gedeeltelijk) omhoog komt. De maag hoort normaal gesproken in de
buikholte te liggen. Bij mensen met een middenrifbreuk kan een deel van de maag omhoog komen. De
overgang van de slokdarm naar de maag komt dan in de borstholte te liggen, in plaats van in de buikholte.
Het gevolg daarvan kan zijn dat het sluitspiertje tussen de slokdarm en de maag (de onderste
slokdarmkringspier) minder goed sluit. Dit kan zogenaamde refluxklachten (onder andere brandend
maagzuur veroorzaken.
Levensstijlaanpassingen en medische voeding therapie:
- Cafeïne, alcohol, tabak en stress zijn hoofdfactoren die refluxklachten triggeren.
- Vet: Vermijd grote porties met veel vet.
- Zure producten vermijden (citrusvruchten en tomaten) omdat ze pijn veroorzaken wanneer de slokdarm
is ontstoken.
- Vezelrijk dieet: om obstipatie klachten te behandelen en te voorkomen
- Kruiden en pittig eten kunnen de klachten verergeren.
- Vermijd daarnaast voedingsmiddelen die symptomen triggeren bij de patiënt.
- Draag geen strakke kleding en ga pas 2-3 uur na de maaltijd liggen.
Slokdarmrestrictie (esophagectomy)
Deze operatie wordt uitgevoerd bij slokdarmkanker en Barrett-slokdarm. Na operatie voornamelijk vloeibaar
en zacht voedsel en kleine porties.
De maag
Dyspepsie / maagklachten: verstoring in het spijsverteringssysteem waardoor aanhoudende
maagklachten. Mogelijke ooraken zijn GORZ, maagzweren, gastritis of galblaasziekte.
Functionele dyspepsie: maagklachten (ongemakken) zonder zichtbare oorzaak die > 6 maanden duren.
Gastritis: een ontsteking van het maagslijmvlies. Bij atrofische gastritis zijn de klierbuizen in het slijmvlies
sterk in aantal en lengte verminderd. Hierdoor wordt er veel minder maagsap geproduceerd dan normaal. In
maagsap zit, behalve zoutzuur en spijsverteringsenzymen, intrinsieke factor. Dit is noodzakelijk voor de
opname van vitamine B12 uit ons voedsel verderop in het spijsverteringskanaal. Wanneer vitamine B12 niet
kan worden opgenomen, ontstaat op termijn een tekort aan deze vitamine (pernicieuze anemie). Er zijn twee
vormen van chronische maagvliesontsteking, een daarvan is bacteriële gastritis. Een infectie met de
bacterie Helicobacter pylori kan leiden tot gastritis, maar ook tot maagzweren en maagkanker.
Peptische ulcera/maagzweren: Bij een zweer is er een gat ontstaan in de beschermende slijmvlieslaag
van de maag (gastrische zweer, gaat vaak samen met gastritis) of twaalfvingerige darm (duodenumzweer)
door een verstoring in deze slijmlaag. Door het gat in de slijmvlieslaag liggen de zenuwen in de
bindweefsellaag ’open en bloot’. Als het zure maagsap met deze zenuwen in contact komt, veroorzaakt dat
4
