Psychodynamische therapieën
1 INTRODUCTIE: EVIDENCE BASE VAN PDT ................................................................................................ 1
1.1 Evidence base van PDT .................................................................................................................. 2
1.2 Empirically supported? .................................................................................................................. 3
1.3 Psychodynamische therapie .......................................................................................................... 4
1.4 Evidence base van PDT .................................................................................................................. 6
2 BASISASSUMPTIES EN BASISPRINCIPES VAN PDT ................................................................................... 9
2.1 Basisassumpties............................................................................................................................. 9
2.2 Basisprincipes van PDT ................................................................................................................ 14
2.3 Descriptieve vs. structurele psychodiagnostiek ............................................................................ 17
3 MENTALIZATION-BASED TREATMENT (MBT) ALS PROTOTYPE VAN LANGERDURENDE PDT .................. 44
3.1 Construct ‘mentaliseren’ .............................................................................................................. 44
3.1.1 Definitie........................................................................................................................................... 45
3.1.2 Dimensies ........................................................................................................................................ 46
3.2 Ontwikkeling van mentaliseren – Ontwikkelingslijn ..................................................................... 55
3.2.1 Factoren die de ontwikkeling van het mentaliseren beïnvloeden .................................................. 60
3.3 Capita selecta uit MBT-C (voor kinderen) ..................................................................................... 70
3.3.1 Doelstellingen ................................................................................................................................. 70
3.3.2 Therapeutische basishouding ......................................................................................................... 70
3.3.3 Assessment/ Initiële fase (gezin, kind, ouders) ............................................................................... 73
3.3.4 Individuele kindertherapie .............................................................................................................. 79
3.3.5 Ouderbegeleiding............................................................................................................................ 85
3.3.6 Afrondingfase .................................................................................................................................. 90
4 DYNAMIC INTERPERSONAL THERAPY (DIT) ALS PROTOTYPE VAN KORTDURENDE PDT ......................... 93
4.1 Achtergrond ................................................................................................................................ 93
4.1.1 Rationale ......................................................................................................................................... 93
4.1.2 Basisassumpties .............................................................................................................................. 94
4.2 Kern van DIT ................................................................................................................................ 95
4.2.1 Therapiedoelstellingen ................................................................................................................... 95
4.2.2 Therapeutische basisattitude.......................................................................................................... 95
4.2.3 Kernkenmerken............................................................................................................................... 96
4.2.4 De vijf strategische stappen ............................................................................................................ 97
4.2.5 Kernstrategieën............................................................................................................................... 97
4.2.6 Indicatiestelling ............................................................................................................................... 98
4.3 Therapiefasen .............................................................................................................................. 99
4.3.1 Initiële fase (sessies 1-4) ............................................................................................................... 100
4.3.2 Middenfase (5-12)......................................................................................................................... 105
4.3.3 Afrondingsfase (sessies 13-16) ...................................................................................................... 111
,Doelstellingen
1. Kennis
Het particuliere van psychodynamische therapieën, en de daarmee verbonden
basisassumpties en therapeutische basisprincipes in eigen woorden kunnen
bespreken
2. Inzicht en toepassing
Kennis kunnen herkennen in en toepassen op nieuwe informatie en kritisch kunnen
bespreken, bijv. a.h.v een casusvignet
(zie ook ‘Gevalstudies uti de psychodynamische therapie’, 2e MA)
Examen
● Schriftelijk
● Examenvragen
- Kennisvragen
o beantwoorden op een manier dat ze merkt dat je je de leerstof eigen hebt
gemaakt, niet zomaar alles na-papegaaien
o klassieke reproduceervragen op het examen
- Inzichts- en toepassingsvragen (“papieren” casussen)
Geen verplicht handboek, maar enkele artikels die als verplicht te lezen staan -> bieden
meer achtergrond (worden ook behandeld tijdens de les)(Staan zeer uitgebreid in slides
verwerkt!)
Inhoud
1. Introductie: Evidence base van PDT
- Psychodynamische therapieën zijn evidence-based -> vormt kern van deze cursus
2. Basisassumpties en Basisprincipes van PDT
3. Dynamic Interpersonal Therapy (DIT) als prototype van kortdurende PDT
4. Mentalization-Based Treatment (MBT) als prototype van langerdurende PDT
● Volwassenen
● Adolescenten (MBT-A)
● Kinderen (MBT-C)
,1 Introductie: Evidence base van PDT
Belang van PDT?
alle therapieën zijn even effectief – belang van non-specifieke factoren >> belang van
therapie-specifieke factoren in bepalen van therapie-uitkomst
Alice in wonderland, ‘Dodo bird verdict’: “Everybody has won, and all must have prizes”
● ‘Dodo bird verdict’:
- Alice in wonderland: dieren zijn nat, besluiten om eeen wedstrijdje om ter snelst
droogrennen te doen, maar niemand heeft er aan gedacht om te meten hoe snel
ze liepen, hoe snel ze droogden, hoe lang ze hebben gelopen ® Op het einde
vroegen ze aan de dodo “wie heeft er nu gewonnen?” Maar! Niemand heeft
gemeten dus we weten het niet ® Dodo-bird is een intelligente vogel die zegt
“nobody has won, all must have prices”
- Alle therapieën zijn ongeveer even effectief/even werkzaam om mensen te
helpen
o Men heeft ontdekt dat non-specifieke factoren die niet eigen zijn een
therapie veel belangrijker zijn dan therapie specifieke factoren
● Sinds Rozensweig (1936) en zeker vanaf Luborsky, Singer, en Luborsky (1975):
- alle therapieën zijn even effectief
o Belang van non-specifieke factoren >> belang van therapie-specifieke
factoren in bepalen van therapie-uitkomst
100% verklaarde variantie van therapie uitkomst:
• 15%: Therapie specifieke factoren
• 85%: Non-specifieke factoren
o 15% placebo effecten: de hoop, de verwachting, de kennis van ‘ik ga geholpen
worden’.
o 40%: De therapeutische relatie: de relatie dat je opbouwt met je cliënt en tijdens de
therapie onderhoudt.
o 40% wordt door andere dingen verklaard, namelijk kenmerken van je patiënt en
dingen die buiten de consulatie gebeuren in het leven van je cliënt.
1
,Dit impliceert tevens dat psychodynamische therapie, zoals andere psychotherapeutische
stromingen, voor verschillende vormen van psychopathologie een effectieve, en dus te
overwegen, optie kan zijn. Deze therapieën zijn evidence based.
1.1 Evidence base van PDT
Stelling is niet juist en niet fout! Die behandeling werkt maar als je een cliënt hebt die al een
slechte ervaring heeft meegemaakt met een analytische kuur, die gewoon tips en handvaten
wilt, dan zal die misschien beter af zijn bij een gedragstherapeut. Het is niet omdat je als
wetenschappers beweert dat iets een goede behandeling is, dat het ook echt een goede
behandeling is. Het hangt ook af van de voorkeuren enzovoort van de cliënt.
APA 2005 Presidential Task Force on Evidence-Based Practice: “Evidence-based practice in
psychology (EBPP) is the integration of the best available research with clinical expertise in
the context of patient characteristics, culture, and preferences.”
1. Wetenschappelijk onderzoek heeft echt wel een plaats maar er zijn ook andere zaken die
belangrijk zijn!
3 elementen die belangrijk zijn:
1. Ervaring als clinicus: ervaringen die je al gehad hebt of dingen die je al toegepast
hebt in de praktijk, die effectief blijken maar in de literatuur nog niet zo beschreven
staat etc.
2. Best available research
2
, 3. Kenmerken van patiënt, cultuur, en voorkeuren van de patiënt: als een cliënt als bv
een slechte ervaring heeft meegemaakt met een bepaalde techniek, dan zou die mss
beter af zijn met een andere techniek.
‘evidence-based’ >> ‘empirically supported’ (slaagt op wetenschappelijk onderzoeksluik)
Belangrijk is om kritisch te blijven!
● Evidence based is veel breder als empiricially supported!
● Emperically supported: Via studies/experimenten nagegaan of het al dan niet werkt,
slaat op het wetenschappelijke onderzoeksluik
● Vaak worden deze door elkaar gehaald
1.2 Empirically supported?
Wat is dan empirically supported?
Evidence based & empirically supported (ES: slaagt op wetenschappelijk onderzoeksluik). Er
is een onderscheid, vaak mixen ze deze. Wees kritisch in de dingen te interpreteren die je
hoort.
● 3 luiken aan empirically supported (verschillende niveau’s van wetenschappelijke
evidentie)
● Empirically supported = In onderzoek wordt vaak vooral op de effectiviteit ingezet (werkt
het? Worden mensen met depressieve klachten minder depressief?), de andere 2 luiken
worden vaak verwaarloosd. Daar is een reden voor: als het al niet werkzaam is waarom
zou je dan nog verder onderzoeken? Feasibility meer en meer. Appropiateness wordt
ook wel eens onder de noemer geplaatst van feasibility.
● Vaak worden de andere twee luiken verwaarloost. Je wilt weten of het werkzaam is. De
andere twee luiken komen erbij en zijn ook belangrijk op het moment dat je een
vermoeden hebt of het werkzaam zou zijn.
1. Effectiviteit van een interventie of behandelingmodel: werkt dat? Is het werkzaam?
Worden mensen met een depressieve stoornis, worden die minder depressief, stellen
die het beter?
2. Appropiateness: afgestemdheid, feasibility = implementeerbaarheid. Gaat over
perspectief van cliënt en zijn systeem en wat deze als voordelig aanvoelen. Iemand
vermindert in depressieve klachten, maar je weet nog niet of dat hegene is of dat het
voordelige is dat de patiënt het vindt. Is het afgestemd op de patiënt? Wat die hoopt van
3
, een behandeling. Ga je in de literatuur vaak niet tegenkomen omdat ze dat samensteken
met perspectief van de therapeut bv.
3. Feasiblity: implimenteerbaarheid. In hoeverre kan een interventie waarvan aangetoond
is dat die effectief is, ook in real world context geimplimenteerd worden? Wat is er nodig
dat dit werkbaar zou zijn?
● Er bestaat een hiërarchie aan wetenschappelijke evidentie! Zie je ook in het schema
staan (van excellent tot poor). Niet elke studie is kwalitatief even hoogstaand.
1.3 Psychodynamische therapie
Vanboven in het kadertje staat het kader en de doelen van de therapie. Onderaan staan de
technieken.
Pyschodynamische therapie -> meervoud: 3 soorten benaderingen binnen PDT.
Verschillen gradueel van elkaar, vaak in termen van waar nadruk op gelegd wordt etc.
1. Klassieke analytische kuur (sofa kuur)
2. Langerdurende psychodynamische benaderingen (vb. MBT)
3. Kortdurende psychodynamische therapieën (vb. DIT)
Hoofddoelstellingen -> impliceert ook dat de 3 soorten verschillen bij interventies en
doelstellingen die vooropgesteld worden. Gradaties hierin! Vb. Bij psychoanalystische kuur
heeft men een diepgaande persoonlijkheidsverandering als doel, bij de langdurende moet
dit ook enigsinds veranderen maar klemtoon ligt hier ook op interpersoonlijke en niet
interpersoonlijke. Bij kortdurende ligt hier de doelstelling niet.
Grote blauwe tabel = langdurige psychodynamisch (MBT), kortdurende psychodynamische
(DIT) en de klassieke analytische structuur (Sofakuur).
4
,1. Psychoanalytische kuur:
Diepgaande persoonlijkheidsverandering. Je ziet iemand 5 maal per week, je hoopt op en
diepgaand niveau verandering. Het is gericht op het intrapsychisch, waar liggen we overal
mee in de knoop? Wat zijn de conflicten? Centraal om met deze conflicten te werken.
In de psychoanalytische benadering (5x per week sofa kuur) zijn de vrije associatie en
gelijkzwevende aandacht als technieken de basishouding van de therapeut. Voor sommige
mensen werkt dit heel goed.
Vrije associatie: iemand mag vrij associëren zonder censuur, zeg maar luidop wat je denkt.
Veilig kader waarbinnen je van alles mag zeggen.
In de analytische kuur is er ook overdracht en tegenoverdracht heel belangrijk.
Overdrachtsneurose doorwerken en werken via interpretatie. Dat gaat altijd effectief over:
“ik merk dat je als zo’n dingen tegen me zegt, dat je als toen zoals je ouders je het gevoel
gaven dat je niets goeds kon doen”. Overgedragen vanuit een vroegere relatie uit het leven
van de cliënt. Blijkt te werken.
® Bv. psychoanalystische kuur: diepgaande persoonlijkheidsverandering. Gericht op
intrapsychische. Wat zijn de conflicten -> deze doortrekken. Tegenoverdracht,
werken via interpretatie bv ‘ik merk dat als je zo’n dingen tegen mij zegt, dat je
hetzelfde gevoel krijgt als toen in die situatie’. Je interpreteert iets in het hier en nu
als gevolg van iets in het verleden en geschiedenis van de patiënt.
2. Langdurige kuur:
je beoogt hetzelfde, een verandering in persoonlijkheid maar klemtoon ligt niet enkel op
intrapsychische maar ook op interpsychische. Je werkt ook met deze conflicten, hoe zit die
persoon in elkaar en de dingen die in de weg zitten, dat die enigszins veranderen. Maar de
klemtoon ligt niet enkel op intrapsychische maar ook interpersoonlijke. Het heeft vaak te
maken met relaties. Vrije associatie is hier nog altijd belangrijk ! Interpreteren van de
overdracht is minder een focus hier, is vooral een middel om het te hebben over het hier en
nu. vrije associatie en die gelijkzwevende aandacht, dat die even fundamenteel blijven in de
basishouding van de therapeut. We blijven openstaan bij wat er op komt in de cliënt en we
geven het terechte gevoel dat we geïnteresseerd zijn en dat er meerdere betekenislagen
inzitten. Maar het interpreteren van de overdracht is minder een focus in de langerdurende
therapie. Het is vooral een middel om het te hebben over het hier en nu. Gradueel verschil.
Basishouding blijft hetzelfde, maar het doel van je therapie is anders (geen diepgaande), ga
je het vooral hebben over het hier en nu omdat je ook over de interpersoonlijke praat.
3. Kortdurende kuur:
Een persoon helpen om symptomatisch te verbeteren, wat die symptomen ook zijn, een
meer adaptieve oplossing vinden voor alledaagse conflicten en problemen. Klemtoon ligt
hier vooral op het interpersoonlijke. Doorwerken van intrapsychische conflicten is een
beperkter doel voor deze kortdurende therapie. Basishouding blijft hetzelfde, we zijn
geïntereseerd in binnenwereld van de patiënt. Maar tijd laat het niet altijd toe, je hebt niet
5
,veel tijd. Wel nog vrije associatie maar je gaat actiever en directiever moeten zijn als
therapeut. Interventies zijn meer gericht op hier en nu en je probeert de overdracht zo
positief mogelijk te houden. Je legt dingen op tafel als therapeut waar er direct mee verder
gegaan kan worden dus niet echt de link gaan leggen naar dingen uit het verleden. Enkel
focus op het probleem waarvoor de cliënt komt
IPAF = interpersoonlijk affectieve focus
o Terugkerend patroon bij een persoons denken, voelen en handelen binnen
interpersoonlijke relaties, waardoor deze telkens op hetzelfde probleem stoot
o Vb. Als persoon komt vertellen over ruzie met iemand ga je samen met hem/haar
nadenken wat maakt dat het tot die ruzie is gekomen ® dan kom je tot de
conclusie dat die persoon een bepaald patroon hanteert van
communiceren/reageren
o Niet nagaan waar dat allemaal vandaag komt/niet graven
Extra term: Gelijkzwevende aandacht
1.4 Evidence base van PDT
● Effectiviteit van PDT bij volwassenen (Luyten & Lowyck, 2016; vooral gebaseerd op
RCTs en meta-analyses):
PDT is effectief bij depressie, angststoornissen, eetstoornissen, somatische en
functioneel somatische stoornissen, middelenmisbruik, en persoonlijkheidsproblematiek
o Niet enkel symptomatische verbetering
o Maar ook relationele en persoonlijkheidsfunctioneren (belangrijk voor welzijn op
lange termijn!)
o Even effectief als andere evidence-based behandelvormen
o Geen verschil in methodologische kwaliteit van deze studies in vergelijking met RCTs
van andere behandelvormen
o Bovendien zouden effecten op langere termijn (2 of zelfs 5 jaar follow-up) behouden
blijven (kan verklaard worden door verbetering op symptomatisch vlak, relationeel
en persoonlijkheidsfunctioneren, je voelt je als persoon dan algemeen vaak ook
beter)
o En bij langerdurende PDT zelfs verder verbeteren: ‘sleeper effect’ (meta-analyses
Leichsenring et al., 2013; Shedler, 2010). Alsof er iets positief aan het sluimeren is
en men pas na het beeindigen van hun behandeling hierbij stilstaan
● Effectiviteit van PDT bij kinderen en adolescenten
Minder studies in totaliteit en vaak ook niet zo hoog op de hiërarchie van
wetenschappelijke evidentie. Zo komen RCT’s bij kinderen nog niet zo veel voor.
Luyten & Lowyck (2016), vooral gebaseerd op narratieve systematische reviews en meta-
analyses: effectiviteit van: ( welke interventies zijn effectief)
o Op gehechtheid gebaseerde interventies
o Klassieke speltherapie bij kinderen met sterk internaliserende problematiek
6
, o Stemmingsproblematiek
o Outreachende interventies voor at-risk ouders (vb. met een
verslavingsproblematiek) en kinderen (je gaat bij de mensen thuis)
o MBT-A bij adolescenten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek (Mentalization
based treatment bij adolescenten)
Midgley et al. (2017):
o Vergelijkbare bevindingen als voor PDT bij volwassenen, hoewel gebaseerd op
kleiner aantal alsook soms kwalitatief minder goede studies
§ Effectief bij verschillende soorten stoornissen
§ Even effectief als andere evidence-based behandelvormen
§ Indicaties voor blijvende en zelfs toenemende effecten op langere termijn:
‘sleeper effect’
o Belang van concurrent werk met ouders! Als je met kinderen werkt, moet je vaak
eerst met ouders aan de slag; Kan ook ouderfiguren zijn, zoals adoptieouders,
grootouders,… De belangrijkste zorgfiguren eigenlijk.
Effecten op langere termijn blijven hoewel ook risico op herval
Maar voor andere therapieën zien we vaak een positieve postmeting maar na 1 à 2 jaar
herval/terugkomen van de klachten
● ‘Succesvolle’ uitkomsten van PDT:
Als we weten dat PDT evidence based is etc, wat zijn dan de succesvolle uitkomsten van
deze therapie?
o Niet enkel symptomatische verbetering
o Verbetering in welzijn, gevoel van welbevinden
o Tonen dat ze een beter vermogen hebben om te reflecteren over zichzelf
o Grotere bereidheid om nieuwe gedragspatronen uit te proberen, vnl tov interacties
met anderen
o Plezier in nieuwe uitdagingen
o Grotere tolerantie voor NA
7
, o Groter inzicht in ontwikkelingsgeschiedenis, beter kunnen plaatsen en snappen
o Beter gebruik van strategieën om jezelf terug in rust te krijgen en zelf
ondersteunende strategieën
• Mechanismen van verandering in PDT
Wat maakt dat het werkt?
Process outcome research: welke zijn de mechanismen die in beweging worden gezet in PDT
en zorgen voor succes? Men kijkt naar het proces en niet enkel naar het resultaat
Wat onderscheid PDT van andere?
● Meer klemtoon op gevoelens, affecten en hoe deze aan bod komen in de
therapie, meer dan bij andere stromingen
● Exploreren van neiging van client om thema’s uit de weg te gaan ,meer aandacht
voor verdedigingsmechanismen
● Gaan meer in op terugkerende patronen in denken, voelen en handelen, vooral in
relaties tot anderen
● Focus op het verleden, om te verstaan hoe dingen van vroeger maken hoe we nu
in het leven staan
● Focus op relaties, hoe ga je om met andere en wat is je beeld van jezelf in relatie
tot andere (bv ben je dominant of wil je iedereen behagen) en op hier en nu
relatie met therapeut
● Focus op wensen, dromen en fantasieën
8
