Evidence Based Medicine
Les 1 tot les 10 samengevat
Algemene info over dit vak: examen staat op 60% van de punten (40% tweede semester).
• 80% meerkeuzevragen met giscorrectie
• 20% zoekvraag + meerkeuzevragen zonder giscorrectie
Les 1 Evidence in de Klinische Praktijk
Inleiding
Waarom doen we een bepaalde handeling/richtlijn zo?
1. Traditie, we doen het al altijd zo
2. Conventie, is zo afgesproken door bepaalde mensen
3. Dogma (iets dat als onbetwistbaar beschouwd wordt)
4. Evidence-based
Waarom evidence nodig? Kijk vb Thalidomide baby’s
We willen niet Evidence for Eminence-based medicine (groepje hoge mensen)
Begonnen met Cochrane: deze heeft eerste ‘studie’ gedaan in kamp voor oorlogsgevangenen met
ondervoedingen en vitaminetekorten enzo.
Ervaring kan misleiden
Voorbeeld: meniscusscheur en operatie hiervoor, daarna is het beter met pt. Maar eigenlijk zeggen studies dat
operatie maar op short-term goed is en op lange termijn geen verschillen meer.
Maar we kunnen ook bewust misleid worden!
Voorbeeld: NSAID Vioxx waar het fout mee ging, maar firma bleef dit maken ook al was dit bekend.
Cherry picking: de artikels er uit kiezen die goed uitkomen voor jouw onderzoeksvraag ipv alle
artikels over het onderwerp bekijken.
Wat is evidence?
= informatie die een conclusie ondersteunt
• Elke observatie is evidence (niet enkel RCTs,…)
• Kwaliteit van de evidence is belangrijk!
Waarom hebben we sterke evidence nodig?
• Pt beschermen
• Weten welke behandeling werkt, en welke het beste werkt.
• Voor- en nadelen afwegen,…
Opletten want je moet evidence in totaliteit zien: niet bepaalde studies er uit pikken. Dit is lastig
want er zijn enorm veel publicaties, niemand kan die ooit allemaal bekijken. Toegang is ook veel
makkelijker (internet, tijdschriften, databases voor publiek,…)
Er zijn veel lekken op weg van research naar patiënt → gemiddeld duurt het 17j voor iets
geïmplementeer wordt in de praktijk. Er gaat telkens maar 80% door naar volgende stap dus er raakt
in totaal maar 21% in de praktijk bij de patiënt.
Omdat er al veel studies bestaan, kan je dezelfde studies nadoen (die mss een kleine steekproef
hadden,…) zodat je al de studies samen kan optellen → steeds fijner betrouwbaarheidsinterval.
1
, In de afbeelding: is al vanaf studie 10 significant. Hierna zijn eigenlijk te
veel onnodige studies gebeurd want we wisten het antwoord al!
Dus belang om evidence samen te vatten!
Evidence Based medicine
1. Shift van autoritair naar individueel kritisch denken
2. Stijging hoeveelheid informatie
3. Toegang tot informatie
4. Gap tussen evidence en praktijk
De 5 stappen van EBM
EXAMEN 1 Stel een beantwoordbare vraag PICO
2 Zoek de beste evidence Primaire en secundaire bronnen
3 Beoordeel de evidence Is het valide? Is het geen misleidende info?
4 Pas de evidence toe Waarden en voorkeuren pt in rekening!
5 Evalueer het proces Wat ging goed, wat doe ik anders volgende keer?
STAP1 PICO
1. Patiënt: de doelgroep
2. Interventie: medicatie/operatie/…
3. Comparator: placebo/orginele medicatie/geen operatie/…
4. Outcome: om wat te bereiken? Dit kan ook een surrogaatuitkomst zijn.
STAP2 Primaire en secundaire bronnen
• Primaire studies: Medline, Embase, PsycLIT, CINAHL (hier vindt je bv RCTs = primair)
• Secundair: sysrev, EBsummaries, guidelines
Wanneer we iets zoeken zijn secundaire bronnen efficiënt (examen)
Let op: publication bias! We hebben geen toegang tot wat niet gepubliceerd wordt, de 40% die niet
gepubliceerd wordt is niet at random → “slechte” resultaten. Gevolgen:
- Positieve trials worden sneller en vaker gepubliceerd en getransleerd en in hoog
aangeschreven tijdschrift → the winner takes it all x
STAP3 Beoordeel de evidence:
• Methode evalueren
• Statistisch significant? Klinisch relevant?
• Implicaties voor echte praktijk?
Een goed tijdschrift is niet per se een goed artikel! De Kwatsch radar:
- Sensationele effecten - Cherry-picking van de studies die
- Conflict of interest wij willen
- Causatie bij correlatie - Geen kwantificatie
- Kleine aantallen - Geen controle groep
- Geen onderliggende theorie - Appel aan basisfilosofie
Volgende 3 vragen stellen over een artikel om toch de meeste kwatsch er uit te halen:
1. Wie vertelt me dit
2. Waar halen zij hun kennis
3. Wat zit er in voor hen?
STAP4 Pas de evidence toe:
Is mijn pt vergelijkbaar – interventie realistisch voor de setting – uitkomsten relevant – wat wil pt?
➔ Shared decision making! Alle uitleg aan pt geven.
STAP5 Evaluatie: Wat ging er goed, wat doe ik de volgende keer anders?
2
,EXAMEN Wat is de best mogelijke evidence?
WAT IS DE VRAAG? Waar zoek je een antwoord voor? 3 soorten:
1. Effect
2. Accuratesse
3. Epidemiologie
Dit bepaald of de RCT of sysrev goed zijn/slecht
Figuur 1
Effecten: Piramide van effecten (fig 1). Er kunnen vss soorten effect zijn die je
zoekt. RCTs zijn gouden standaard.
• Medicatie, operatie, fysiotherapie, rookstopadvies, psychotherapie,
beweegadvies, screening, …
Parachute: zonder parachute is een sprong altijd fataal, met parachute zelden.
Hier moet geen studie rond gebeuren want is een duidelijke observatie.
In dit geval zijn case series genoeg!
• Zeer groot effect
• Duidelijke tijdsrelatie
• Plausibel: biologische verklaring. Figuur 2
Zo’n fenomenen zijn zeldzaam in geneeskunde. Het gebeurt niet vaak dat een
behandeling zo duidelijk is dat er geen RCT nodig is.
Accuratesse: fig 2. Geen RCTs want dat kan je hier niet mee meten. We bekijken
accuraatheid van klinisch onderzoek, bloedlabo, urinelabo, beeldvorming. Elke
studie op dit beoordelen
Epidemiologie: fig 3. Prognose, nevenwerkingen, veiligheid, prevalentie
studies,… maar RCTs weer moeilijk: ene groep 50j laten roken en andere niet
om zo effect op longkanker te bekijken is niet mogelijk.
Besluit: evidence is informatie, kwaliteit van evidence verschilt. Afhankelijk van
Figuur 3
de vraag gaan we andere studies eerst bekijken (vss piramides). We streven
naar beste evidence die we dan beslissen samen met patiënt.
Les 2 Zoeken en selecteren van klinische evidence WORKSHOP A!
Hoe leren we over nieuwe ontwikkelingen → marketing! = medische pers.
Informatie uit de pers is niet altijd gelijk aan de informatie uit de medische
industrie.
We gaan van logisch nadenken en ervaring → alles opzoeken, onderzoeken,
bestuderen, observeren. Let op want evidence gap tussen hersencapaciteit en
hoeveelheid studies. 75 nieuwe trials per dag gepubliceerd!
Hoe gaan we nu gericht zoeken in al deze artikels?
→ Via MeSH termen! Deze helpen om juistere artikels te vinden die je
zoekt. Er zijn vaak zelfs al te veel Sysrevs, naar samenvatting/systemen.
3
, 5 Stappen van EB zoeken:
1 Stel een beantwoordbare vraag PICO
2 Zoek de beste evidence Primaire en secundaire bronnen
3 Beoordeel de evidence Is het valide? Is het geen misleidende info?
4 Pas de evidence toe Waarden en voorkeuren pt in rekening!
5 Evalueer het proces Wat ging goed, wat doe ik anders volgende keer?
Nu bekijken we stap 1 en stap 2
STAP1 PICO
• Population: komt in onze zoekvraag Goede manier van zoeken: De P en I
• Intervention: komt in onze zoekvraag als MeSH termen opgeven, deze dan
• Comparison/control: komt niet per se in onze zoekvraag. gebruiken met AND en ingeven in
• Outcomes: komt niet per se in onze zoekvraag. pubmed/trip database/cochrane
VB PICO: patienten met gonartrose – paracetamol – andere NSAID – pijn?
VB PICO: pt met hypertensie – Tenormin (atenolol)– Selozok (metoprolol) – CV mortaliteit of CVAs of
nevenwerkingen of myocardinfarct
VB PICO: baby’s met koorts – epilepsie in familie – zonder epilepsie in fam – kans op koortsstuipen
➔ Gebruik PICO om je zoekterm in te voeren/eventueel via MeSH termen.
STAP2 Zoeken
Waar moet je zoeken:
• Grote databases (Medline (USA) , Embase (EU) , CCTR, Web of Science,…)
o Medline + embase = >90% van de RCTs
• Gespecialiseerde databases: afh van onderwerp, tijd, budget
o EBMPracticeNet (Belgisch): via e-health, integratie van EMD, richtlijnen
• Grey Literature
o Abstracts van congressen, reports,…
o Slechts 50% van deze abstracts wordt gepubliceerd
• Ongoing Trial Register
• Referentielijsten
• Handsearching
Doel is zo snel mogelijk tot de bottom line te geraken.
Hoe moet je zoeken: MeSH termen: mappen het systeem, bekijken
indexering van relevante artikelen adhv boomstructuur (afbeelding).
Je vindt MeSH database en Clinical Queries op de startpagina van
PubMed.
Verschillende stapjes die je moet volgen:
1. PICO maken
2. Naar MeSH database gaan. Hier geef je P en I als MeSH termen. Je
kan ook C en O er bij geven maar vaak is dit te specifiek.
o Voordeel MeSH: je filtert al bijna de helft van de studies er
uit. Veel sneller en gerichter zoeken.
3. Je kopieert je MeSH termen naar Clinical Queries
o Voordeel Clinical Queries: gefilterd op sysrev / RCT / …
4. Je kan ook kopiëren naar Pubmed en daarna filteren / naar andere databases.
Nu kan je het watervalprincipe toepassen: de piramide volgen. ZIE OOK WORKSHOP 1.
Besluit: PICO - MeSH - Intelligent zoeken volgens watervalprincipe.
Zoekterm = [MeSH P] AND/OR/NOT [MeSH I]
4
