Psychiatrie van diagnose tot behandeling – Ron van Deth – Zesde, herziene druk
Hoofdstuk 1 - Psychiatrie en maatschappij
1.1 Gek of ziek?
In de middeleeuwen moest je op de brandstapel als je gek was. Later konden dit soort mensen in een
gesticht terecht, daarna een ziekenhuis. Onder de invloed van psychoanalyse konden psychische
stoornissen verklaard worden. Psychotherapie was dan vooral bestemd voor de lichtere psychische
klachten, de neurosen. Mensen met zware psychische klachten waren nog steeds aangewezen op
een kliniek. Tot de ontdekking van een aantal belangrijke medicijnen.
De samenleving gaf felle kritiek: Psychische stoornissen waren slechts valse etiketten voor mensen
die maatschappelijk niet in de pas liepen. Maar ondertussen had de psychologie zich al tot een
veelzijdig vakgebied ontwikkeld.
Wanneer iets normaal is hangt af van verschillende factoren. Denk hierbij aan:
o Kenmerken van de beoordelende persoon, zoals leeftijd, geslacht, beroep, maatschappelijke
positie en sociale rol;
o Tijd en plaats van gedrag;
o Waarden en normen van de heersende cultuur en tijdgeest.
Abnormaliteit : elke afwijking ten opzichte van een norm.
Voor beoordeling van menselijk gedrag bestaat geen maatstaaf, maar worden cultuur- en
tijdsgebonden normen en waarden gebruikt. Dit geldt ook voor psychiatrische stoornissen. Hoe
hoger de eisen/hoe lager de tolerantie van de omgeving, hoe minder aanvaardbaar een bepaalde
afwijking wordt.
Om te kunnen spreken van een psychische stoornis moet het gestoorde gedrag een aantal
kenmerken vertonen:
o De stoornis moet ook bij anderen als storend zijn vastgesteld, en
o Vanwege deze gelijkenis beschreven en geordend kunnen worden binnen het
begrippenkader van de psychiatrie
Criterium van wetenschappelijke consensus : Een psychische stoornis kan niet door één iemand
worden vastgesteld. Andere deskundigen moeten tot dezelfde conclusie komen.
Verschillende opvattingen van de term ’ziekte’:
o Medisch: Lichamelijke aandoening, afwijking of stoornis met een specifieke oorzaak, duidelijk
verloop en zo mogelijk aangepaste therapie.
o Psychologisch: Hier gaat het om de beleving van ziek-zijn, de subjectieve ervaring.
o Sociologisch: De rol van het ziek-zijn. De behoefte aan erkenning als zieke en de verwachting
te zoeken naar herstel door raadpleging van een deskundige.
1.2 Wetenschap en praktijk
Psychopathologie: de wetenschap van het geestelijk/psychisch lijden. Het betreft de
wetenschappelijke kennis uit de ervaring en uit onderzoek.
Deskundige omgang met mensen met een psychische stoornis houdt in dat je kennis hebt van het
deelaspect van de persoon (de depressie bijvoorbeeld) maar hem niet ziet als zijn of haar stoornis.
,In de praktijk wordt een combinatie gemaakt tussen het ‘’persoonlijke kennen’’ (hier wordt echt
gekeken naar het individu) en het ‘’wetenschappelijke kennen’’ (hier wordt gekeken naar het
deelaspect).
Medisch model: een systematische werkwijze om pathologische verschijnselen te bestuderen en zo
nodig te wijzigen.
a. Diagnose: beschrijving van karakteristieke eigenschappen, ongeacht mogelijke verklaring;
b. Verklaring: verkenning van factoren die de stoornis hebben veroorzaakt, uitgelokt,
bevorderd of in stand gehouden.
c. Prognose: een op onderzoek gebaseerde voorspelling van het mogelijke verloop van de
stoornis. Aan de ene kant mét en aan de andere kant zonder therapeutisch ingrijpen.
d. Therapie: ontwerp en uitvoering van een bepaalde interventie op grond van de eerdere
stappen. Doel is om de stoornis te doen verdwijnen of minstens te verminderen.
e. Preventie: ontwerpen en uitvoeren van een actieplan op grond van de vorige stappen om
stoornissen te voorkomen (primaire preventie), zo snel en effectief mogelijk te behandelen
zodat resttoestanden worden voorkomen (secundaire preventie), of om nadelige gevolgen te
voorkomen (tertiaire preventie).
1.3 Werkterreinen
Het geheel van zorgverleners en instellingen waar mensen met psychische problemen terecht
kunnen noemen we de geestelijke gezondheidszorg (ggz).
De ggz is te onderscheiden in drie groepen:
o Ambulant of extramurale zorg: richt zich op cliënten in hun eigen woonomgeving. De
overheid wil meer ambulante zorg. Mensen met een psychische aandoening herstellen bij
voorkeur in hun eigen omgeving om zo veel mogelijk deel te nemen aan het maatschappelijk
leven. Opgave zorgverleners-> netwerk opbouwen waarin zorgverleners uit de ggz optimaal
kan samenwerken met huisartsen en mantelzorgers.
o Intramurale of klinische zorg: richt zich op opname voor behandeling op een psychiatrische
afdeling van een ziekenhuis, ggz-instelling of kliniek voor een klinische behandeling. Het
overheidsbeleid is gericht op het verminderen van intramurale zorg ten gunste van
ambulante zorg.
o Tussenvoorzieningen of vormen van semimurale zorg: is bedoeld voor mensen voor wie
ambulante zorg onvoldoende is maar voor wie volledige opname in een instelling niet nodig
is. Er zijn hier beschermende woonvormen, gebundeld in regionale instellingen voor
beschermd wonen (RIBW).
Expertisecentra: instellingen van verschillende doelgroepen bundelen hier hun kennis en ervaring.
Forensische of rechtelijke psychiatrie: tak van de psychiatrie die het grensgebied tussen psychiatrie
en recht bestrijkt.
In 2014 is een ingrijpende stelselwijziging, stepped care, in het leven geroepen: Eerst wordt de lichtst
effectieve behandeling voorgesteld. Als dit onvoldoende helpt wordt er steeds een iets zwaardere
behandeloptie uitgeoefend. De huisarts heeft hierbij een centrale rol gekregen.
o De basis ggz
De huisarts werkt bij lichtere problematiek vooral samen met een praktijkondersteuner
huisarts ggz (POH-ggz). Huisarts blijft wel inhoudelijk verantwoordelijk.
, o De generalistische basis-ggz
Bij ernstigere problematiek of een stoornis volgens de DSM-5 kan de huisarts de cliënt
hiernaar direct verwijzen.
o De specialistische ggz
Hier kan de huisarts ook naar verwijzen. Deze sector is bedoeld voor mensen met een nog
zwaardere, complexe of acute psychische stoornis.
o Hoog-specialistische ggz
Zo nodig kan de specialistische ggz een beroep doen of verwijzen naar de hoog-
specialistische ggz. Deze zorgt voor een gespecialiseerde behandeling voor een specifieke
problematiek
De behandeling wordt gecoördineerd door een regiebehandelaar. Deze persoon is tevens ook het
centrale aanspreekpunt.
Matched care: zorg wordt niet pas uitgebreid als de lichtste zorgopties te weinig opleveren.
Begeleiding wordt onmiddellijk afgestemd op de ernst van de situatie van de cliënt. Matched care
blijkt uiteindelijk cliënten ten goede te komen en goedkoper te zijn dan stepped care.
Een onvrijwillige opname kan plaatsvinden via een rechterlijke machtiging (RM) of een
inbewaringstelling (IBS) door de burgemeester.
De Nederlandse Wet BOPZ (Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) wordt
vervangen door de Wet Wvggz (Wet verplichte ggz): deze wet gaat uit van (ambulant) behandelen en
stelt niet langer meer de gedwongen opname centraal.
Een andere groep die onder dwang wordt opgenomen zijn degenen die een delict hebben begaan
maar vanwege een psychische stoornis niet (volledig) verantwoordelijk worden gesteld: (verminderd)
ontoerekeningsvatbaar. De rechter kan dan terbeschikkingstelling (TBS) met dwangverpleging
opleggen met als doel van de behandeling terugkeer naar de maatschappij.
Begrippen:
Abnormaliteit: elke afwijking ten opzichte van een norm.
Stoornis: Abnormaal gedrag wordt pas als een stoornis beschouwd als het de betrokken persoon
en/of de omgeving hindert/stoort.
Ziekte: lichamelijke afwijking, aandoening of stoornis met een specifieke oorzaak, duidelijk beloop en
een aangepaste therapie
Psychische stoornis: het gestoorde gedrag moet bij anderen ook als storend zijn vastgesteld en het
gestoorde gedrag moet beschreven en geordend kunnen worden binnen het begrippenkader van de
psychiatrie.
Medisch model: een systematische werkwijze om pathologische verschijnselen te bestuderen en, zo
mogelijk, te wijzigen. Stappen: Diagnose, Verklaring, Prognose, Therapie, Preventie.
Psychopathologie: de wetenschap van het geestelijk/psychisch lijden. Het betreft de
wetenschappelijke kennis uit de ervaring en uit onderzoek.
Ervaringsdeskundigheid: (experience-based)
Geestelijke gezondheidszorg (ggz): Het geheel van zorgverleners en instellingen waar mensen met
psychische problemen terecht kan noemen we de geestelijke gezondheidszorg (ggz).
Intramuraal (klinisch): dag en nacht binnen de muren van de kliniek
Ambulant (extramuraal): buiten de muren van de kliniek
Semimuraal (tussenvoorzieningen): Beschermende woonvormen waar kleine groepjes (ex)patiënten
samen wonen en ondersteuning en begeleiding krijgen of psychiatrische deeltijdbehandelingen.
Basis-ggz: De huisarts werkt bij lichtere problematiek vooral samen met een praktijkondersteuner
huisarts ggz (POH-ggz).
, Generalistische basis-ggz: : Bij ernstigere problematiek of een stoornis volgens de DSM-5 kan de
huisarts de cliënt hiernaar direct verwijzen.
(hoog) specialistische ggz: Hier kan de huisarts ook naar verwijzen. Deze sector is bedoeld voor
mensen met een nog zwaardere, complexe of acute psychische stoornis.
Stepped care: Eerst wordt de lichtst effectieve behandeling voorgesteld. Als dit onvoldoende helpt
wordt er steeds een iets zwaardere behandeloptie uitgeoefend.
Matched care: zorg wordt niet pas uitgebreid als de lichtste zorgopties te weinig opleveren.
Begeleiding wordt onmiddellijk afgestemd op de ernst van de situatie van de cliënt.
Wet-BIG: Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg
Onvrijwillige opname: kan plaatsvinden via een rechterlijke machtiging (RM) of een
inbewaringstelling (IBS) door de burgemeester.
Wet BOPZ: (Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) wordt vervangen door de
Wet Wvggz (Wet verplichte ggz)
Wvggz: (Wet verplichte ggz): deze wet gaat uit van (ambulant) behandelen en stelt niet langer meer
de gedwongen opname centraal.
Tbs: terbeschikkingstelling.
Ontoerekeningsvatbaar: vanwege een psychische stoornis niet (volledig) verantwoordelijk worden
gesteld.
Forensische psychiatrie: tak van de psychiatrie die het grensgebied tussen psychiatrie en recht
bestrijkt.
Psychiatrisch: verstoort het dagelijks leven
Psychisch: ruim begrip over belemmeringen (hoofdpijn na een lange dag, buikpijn voor een toets)
Hoofdstuk 2 - Diagnose
2.1 Classificatie: van symptoom tot syndroom
Classificatie: Systematische ordening van de verworven kennis, naam geven en ordenen. Bevindingen
worden nauwkeurig beschreven en kunnen geplaatst worden in het geheel van reeds bekende
verschijnselen of kenmerken. Dit wordt gedaan om er voor te zorgen dat niet elke bevinding de
eerste is.
Syndroom: groep of samenhangend geheel van symptomen in een puur beschrijvende zin. Hiermee
wordt bedoeld dat we deze groepering of samenhang alleen vaststellen (en onder een bepaalde
naam omschrijven), zonder een verklaring te geven.
Symptoom: in de geneeskunde ‘’teken van ziekte’’. In de psychiatrie noemen we iets een symptoom
als verondersteld wordt dat het een uiting, signaal of kenmerk van een psychiatrische stoornis of
syndroom is. Hierbij zijn er hoofdsymptomen (verwijst hoogstwaarschijnlijk naar een specifieke
stoornis) en bijsymptomen (maakt beeld van stoornis compleet maar is bijkomstig).
Ordening van psychische stoornissen als syndromen berust op categoriale classificatie.
Diagnose: nauwkeurige vaststelling, onderscheiding en omschrijving van stoornis. Een
classificatiesysteem is een middel hiertoe. Diagnostiek is de werkwijze om tot een diagnose te
komen.
Diagnose Behandeling Combinatie (DBC): beschrijft iedere stap in de behandeling van een bepaalde
stoornis. Iedere aan de cliënt besteedde minuut wordt bijgehouden en tijd de zorgverzekeraar
gedeclareerd. De DBC wordt vervangen door zorgclusters. Alle zorgclusters beschrijven een zorgvraag
met dezelfde kenmerken, een geschatte behandelduur en evaluatiegesprekken. Het DBC-model zou
te complex zijn en te veel administratieve lasten met zich meebrengen. Het zorgclustermodel zou
