Case uitwerking
Verbeteren van de medicatieveiligheid
- Instelling
- Hogeschool Arnhem En Nijmegen (HAN)
Met dit verslag heb ik bij mijn eindstage een 7.8 gekregen
[Meer zien]Voorbeeld 3 van de 31 pagina's
Voorbeeld 3 van de 31 pagina's
In winkelwagengesponsord bericht van onze partner
Gekoppeld boek
Titel boek:
Auteur(s):
- Uitgave:
- ISBN:
- Druk:
1 beoordeling
Door: ladyamie • 3 maanden geleden
Voorbeeld van de inhoud
Radboud UMCCRM in de beroepspraktijk
Medicatieveiligheid
Verpleegkunde
Leerjaar 4
HAN_
Naam: Silvia Arts
Klas: VF03
Studentnummer: 594786
Datum: 05-04-2021
Afdeling: Algemene interne geneeskunde
University of applied sciences
0
,Inhoud
Hoofdstuk 1 – inleiding.....................................................................................................................................2
Hoofdstuk 2 – Probleemanalyse.......................................................................................................................3
2.1 Beschrijving casus...................................................................................................................................3
2.2 Klinisch redeneren..................................................................................................................................3
2.3 Onderbouwing en analyse......................................................................................................................3
2.3.1 CRM op het niveau van situatiebewustzijn......................................................................................3
2.3.2 CRM op het niveau van het individu................................................................................................4
2.3.3 CRM op het niveau van het team.....................................................................................................4
2.3.4 CRM op het niveau van de organisatie............................................................................................5
Hoofdstuk 3 – Verantwoording........................................................................................................................5
3.1 Aanleiding...............................................................................................................................................5
3.2 Probleemstelling.....................................................................................................................................5
3.3 Doelstelling.............................................................................................................................................5
3.4 Vraagstelling...........................................................................................................................................6
Hoofdstuk 4 – Methode....................................................................................................................................6
1 literatuuronderzoek...................................................................................................................................6
4.1.1 verantwoording van de keuze..........................................................................................................6
4.1.2 Zoekstrategie literatuur...................................................................................................................6
4.1.3 Resultaten Litratuur.........................................................................................................................7
4.2 Praktijkonderzoek...................................................................................................................................7
4.2.3 Resultaten praktijkonderzoek..........................................................................................................8
3.1 Conclusie...............................................................................................................................................10
3.2 Aanbevelingen op individueel niveau...................................................................................................10
3.3 Aanbevelingen op teamniveau.............................................................................................................10
3.4 Aanbevelingen op organisatieniveau....................................................................................................11
4. Evaluatie van het eigen handelen...............................................................................................................11
4.1 Creëren draagvlak en verkrijgen ‘GO’...................................................................................................11
4.2 Reflectie volgens Korthagen.................................................................................................................12
Bronnenlijst....................................................................................................................................................14
Bijlage.............................................................................................................................................................16
Bijlage A: Uitgebreide casusbeschrijving.....................................................................................................16
Bijlage B: Klinische redeneren volgens Marc Bakker...................................................................................17
Bijlage C: Protocol toediening iloprost kuur...............................................................................................18
Bijlage D: Zoekstrategie Pubmed................................................................................................................21
Bijlage E: Evidence tabel.............................................................................................................................25
Bijlage F: Enquête vragenlijst......................................................................................................................29
1
, Hoofdstuk 1 – inleiding
In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw ontstond er een grote toename van aantal het
luchtvaartongevallen. Uit onderzoek bleek dat menselijk falen de belangrijkste oorzaak was voor
deze ongevallen. De communicatie, besluitvorming, leiderschap en samenwerking hebben een
grote invloed gehad op het menselijk falen en de daaropvolgende ongelukken (De Bruijne &
Bleeker, 2013). Om de veiligheid in de luchtvaart te verbeteren is de werkwijze Crew Resource
Management (CRM) ontwikkeld. CRM had als doel om menselijke fouten te voorkomen en de
gevolgen ervan te beperken. Omdat CRM een positief effect bleek te hebben in de luchtvaart is
CRM ook geïntroduceerd in de gezondheidszorg (De Bruijne & Bleeker, 2013).
In de loop van de jaren heeft CRM zich ontwikkeld in de gezondheidszorg en is gebleken dat CRM
een positief effect heeft op je houding en het gedrag van de medewerkers. Het streven van CRM is
om meer houvast te krijgen op situaties waarin besluiten worden gemaakt die een incident kunnen
veroorzaken. Hierin is situatiebewustzijn een belangrijk onderdeel. Het situatiebewustzijn van de
medewerkers kan beïnvloed worden door de omgeving, de mate van stress, het individu, de
samenwerking tussen personen, communicatie en leiderschap (De Bruijne & Bleeker, 2013). Het
situatiebewustzijn op een afdeling kan verbeterd worden op individueel, team- en
organisatieniveau. Op alle niveaus kunnen menselijke fouten ontstaan. Voor het opstellen van een
verbeterplan is het van belang om erachter te komen waar welk probleem ligt (De Bruijne &
Bleeker, 2013).
Binnen het Radboudumc wordt de kwaliteit en veiligheid onder andere gewaarborgd door het
toepassen van CRM. Op de afdeling Intensive Care is aangetoond dat na invoer van CRM het
aantal complicaties en sterfte bij IC-patiënten daalde. Bovendien werd het veiligheidsklimaat van
de zorgverleners verbeterd (Radboudumc, z.d.-a). Naast CRM heeft het Radboud ook een Joint
Commission International (JCI) keurmerk. Dit keurmerk krijgt een ziekenhuis wanneer er veel
aandacht wordt besteed aan de kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzorg (Radboudumc, z.d.-b).
Daarnaast maakt het Radboudumc eenduidige methodische werkwijzen, protocollen en
werkafspraken over handelingen. Het Veiligheidsmanagement Systeem signaleert risico’s om de
patiëntveiligheid te waarborgen (VMSzorg, 2017).
In het Radboudumc werken ze ziekenhuisbreed met Decentraal Incidenten Melden (DIM). In 2019
zijn er in het Radboudumc in totaal 4975 DIM meldingen gedaan. Dit is een daling van ruim 17%
ten opzichte van 2018, toen er 6001 keer een melding werd gemaakt. Het Radboudumc geeft zelf
een verklaring voor deze daling: “Verklaringen voor deze daling zijn onder andere tijdgebrek om te
melden, een verhoogde werkdruk op de afdelingen, de invoering van nieuwe richtlijnen en
werkprocessen waardoor problemen zijn opgelost” (Radboudumc, 2019). Door deze meldingen te
monitoren kan de kwaliteit en veiligheid van de zorg verbeteren, zodat het herhalen hiervan in de
toekomst voorkomen kan worden. De meldingen die binnenkomen worden gecategoriseerd in de
groepen ‘incident’, ‘bijna incident’ en ‘gevaarlijke situatie’ (Radboudumc, 2019). Aan de hand van
deze meldingen wordt ziekenhuisbreed een bundeling gemaakt voor het verbeteren/ voorkomen
van veel gemaakte fouten. Aan de hand van deze bundeling van veel gemaakte fouten wordt er
een verbeterplan opgesteld.
Op elke afdeling binnen het Radboudumc is er een eigen DIM-commissie, zo ook op de afdeling
algemene Interne Geneeskunde. Alle verpleegkundigen op de afdeling kunnen een DIM melding
invullen. Vervolgens gaat de DIM-commissie op de afdeling de DIM-meldingen bijhouden en
bundelen. Aan de hand van deze meldingen wordt er op de afdeling zelf geen verbeterplan
geschreven. Dit wordt ziekenhuisbreed aangepakt. Wanneer er een langere periode geen DIM-
meldingen gemaakt worden, spreekt de DIM-commissie het team erop aan om hierop te letten. Het
kan namelijk voorkomen dat personeel wel fouten ontdekt maar niet de tijd neemt om ze in te
voeren of dit vergeet te doen (N. Brake, persoonlijke communicatie, 9 maart 2021).
2
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper silviaarts. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €6,39. Je zit daarna nergens aan vast.
Is Stuvia te vertrouwen?
4,6 sterren op Google & Trustpilot (+1000 reviews)
Afgelopen 30 dagen zijn er 82191 samenvattingen verkocht
Opgericht in 2010, al 14 jaar dé plek om samenvattingen te kopen