Centrale vragen
1. Waarom zijn er ongelukken?
2. Wat te doen om ongelukken te voorkomen?
3. Hoe de effecten van ongelukken in te dammen?
4. Welke technieken/ tools kunnen helpen om incidenten te voorkomen of te
analyseren?
Les 1
Het klaverblad
Wat kunnen oorzaken zijn van rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
Interacties
A. Lineair (overzichtelijk)
a. Interacties in verwachte volgorde;
b. opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
B. Complex (onoverzichtelijk)
a. Interacties in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding
b. daarmee onvolledig begrijpbaar
Losse VS Strakke regeling
A. Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt, dit versnelt het falen van de
ander
B. Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
- Nuancering Weick:
Strakke koppeling:
A leidt ‘automatisch’ tot B.
Losse koppeling:
A kan leiden tot B maar ook tot C
, Technological fixes
- Technische oplossingen om de betrouwbaarheid van systemen te vergroten
o vergroten de complexiteit,
o stellen het moment uit dat fouten leiden tot ongelukken
o ongelukken moeilijker te voorzien en
grotere gevolgen.
Waarom maken mensen fouten?
A. Aanname
a. In vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. (80-90%)
b. Dit betekent echter niet dat betrokkenen:
i. Dom, nalatig, roekeloos of onvoldoende veiligheidsbewust
B. Vergissing (iets over het hoofd zien, verkeerde inschatting)
C. Terugval/ afdwaling (vergeten de actie af te ronden, afgeleid)
D. Uitglijder (een noodzakelijke actie is onbewust niet uitgevoerd)
E. Overtreding (bewust iets niet of wel doen)
Soorten handelingen
a. Onbedoelde handelingen:
– Vergissen of vergeten
b. Bedoelde handelingen:
– Misvattingen (juiste handeling, maar fout scenario)
Waarom gebeuren er ongelukken?
o Door interactieve complexiteit en strakke koppeling: het is ingewikkeld/
onoverzichtelijk en gedrag niet aangepast aan specifieke situatie
o Mensen worden verleid tot fouten
o Er is sprake van nalatigheid
Kwaliteitsmanagement:
• De kosten van slechte kwaliteit (in- en externe fouten) zijn groter dan van de
processen (beoordeling en preventie) nodig om kwaliteit te leveren
• Medewerkers vinden kwaliteit belangrijk en zullen er wat aan doen (mits ze toegerust
en getraind zijn)
• Organisaties zijn systemen van onderling zeer afhankelijke delen
• Kwaliteit = verantwoordelijkheid top management
Samenvatting/ essentie
o Waarom gebeuren er ongelukken?
o Door interactieve complexiteit en strakke koppeling (Perrow):
het is ingewikkeld/ onoverzichtelijk en gedrag niet aangepast aan specifieke situatie
o Mensen worden verleid tot fouten (Reason)
o Er is sprake van nalatigheid
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper danielvanelk. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €2,99. Je zit daarna nergens aan vast.