Focus on intrauterine contraception in 15 questions-answers

Gynécologie Obstétrique & Fertilité 40 (2012) 37–42




Revue générale

Mise au point sur la contraception intra-utérine en 15 questions-réponses

Focus on intrauterine contraception in 15 questions-answers

H. Gronier a,*, B. Letombe b, F. Collier b, D. Dewailly a, G. Robin a
a
Service de gynécologie endocrinienne et médecine de la reproduction, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France
b
Service d’orthogénie et médecine du couple, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France




I N F O A R T I C L E R É S U M É

Historique de l’article : Depuis quelques années, la contraception intra-utérine connaı̂t un renouveau, expliqué tant par
Reçu le 30 juillet 2010 l’élargissement de ses indications que par la demande, de plus en plus forte, des femmes désirant une
Accepté le 4 juillet 2011 méthode contraceptive à la fois fiable et peu contraignante. Dans cette revue de la littérature, nous nous
Disponible sur Internet le 24 octobre 2011
efforçons de réaliser un état des connaissances en 2011 sur la contraception intra-utérine en répondant
aux principales questions posées par la pratique quotidienne en gynécologie.
Mots clés : ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Méthodes contraceptives
Dispositif intra-utérin au cuivre
Système intra-utérin au lévonorgestrel
A B S T R A C T


Keywords: In recent years, intrauterine contraception has experienced a revival, explainable as much by the
Contraceptive methods broadening of its indications as by the ever increasing demand, expressed by women, for a contraceptive
Copper intrauterine device method that is both reliable and not binding. In this review, we establish an up-to-date and
Levonorgestrel intrauterine system comprehensive state of intrauterine contraception in 2010, by responding to key-questions, which arise
from everyday practice in gynaecology.
ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.




1. Introduction système intra-utérin au lévonorgestrel (SIUl), dont l’utilisation est
en hausse sensible depuis les années 2000.
L’utilisation de la contraception intra-utérine remonte à Nous nous proposons de répondre aux interrogations que
l’Antiquité. De nombreux progrès, et notamment l’adjonction de peuvent se poser les praticiens dans leur exercice quotidien en
substances bio-actives comme le cuivre et l’argent, ont permis de s’appuyant sur les données de la littérature.
diminuer la taille, tout en augmentant l’efficacité des DIU non
hormonaux. L’action contraceptive est durable avec une durée de
2. (Q. 1) La contraception intra-utérine : comment ça marche ?
vie théorique allant de 5 à 10 ans selon les modèles, mais une
efficacité en pratique prouvée pendant 12 ans. C’est actuellement
Concernant la contraception intra-utérine non hormonale,
le moyen de contraception le plus utilisé dans le monde. La
contrairement aux idées reçues, il ne s’agit pas seulement d’une
contraception intra-utérine est utilisée en France depuis près de
méthode contraceptive empêchant la nidation. En effet, même si
40 ans et est prise en charge par la Sécurité sociale.
son action « anti-nidatoire » est réelle, elle reste secondaire. Des
Pendant longtemps, les indications étaient stéréotypées, les DIU
travaux étudiant systématiquement les taux d’hCG, sur plusieurs
étant réservés aux femmes de plus de 35–40 ans et n’ayant plus de
cycles consécutifs chez des femmes porteuses d’un DIUc, suggèrent
désir de grossesse. Mais, depuis quelques années, les indications
un effet « anti-fécondation » des DIUc car les taux d’HCG ne sont
ont évolué avec une demande plus forte des femmes d’une
positifs que dans moins de 1 % des cycles menstruels [1,2] !
contraception peu contraignante comme les dispositifs intra-
Le mécanisme contraceptif procéderait de plusieurs phéno-
utérins. De plus, les indications ont été élargies par l’apparition du
mènes [3] :

* Auteur correspondant.  au niveau de la glaire cervicale : altération de la mobilité, de la
Adresse e-mail : (H. Gronier). capacitation et donc du pouvoir fécondant des spermatozoı̈des ;

1297-9589/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.gyobfe.2011.07.022

, 38 H. Gronier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 40 (2012) 37–42


 dans la cavité utérine : effet cytotoxique et altération du inflammatoires pelviennes (MIP) de dépister le portage de
transport des spermatozoı̈des. Cet effet résulterait à la fois d’une chlamydiae trachomatis par PCR sur le 1er jet d’urine et/ou
action directe du DIUc et d’une action indirecte par l’inflamma- prélèvement endocervical [12].
tion endométriale. Enfin, chez les nullipares, on utilisera volontiers les DIU de
 au niveau ampullaire : altération des interactions entre les petite taille « shorts », afin d’obtenir une meilleure adéquation avec
gamètes et donc du processus de fécondation ; les dimensions utérines et ainsi, diminuer le risque d’expulsion.
 au niveau tubaire : perturbation de la mobilité des gamètes et du Lors du retrait, le délai de conception est identique à celui des
conceptus ; femmes utilisant une autre méthode de contraception, et fonction
 enfin, au niveau de l’endomètre : réaction inflammatoire pouvant de l’âge et de la fertilité antérieure [3,11,13].
altérer le phénomène d’implantation embryonnaire.
Ainsi, cette méthode constitue une vraie méthode contraceptive 4. (Q. 3) Le SIUl est-il plus efficace que le DIUc ?
à part entière et non « contragestive » ou abortive.
La surface en cuivre nécessaire pour une efficacité satisfaisante Tout d’abord, rappelons que le DIUc constitue une des méthodes
doit être supérieure ou égale à 250 mm2 [4]. Ce dosage minimal est de contraception les plus efficaces avec moins de 1 % de grossesse
respecté pour tous les DIU disponibles en France actuellement. par années-femmes [13,14]. L’efficacité est quasi immédiate après
la pose. Concernant le SIUl, l’indice de Pearl est estimé entre 0 à
Le système intra-utérin délivrant du lévonorgestrel (SIUl) a 0,2 % [10].
obtenu l’AMM en France en 1995 et est commercialisé sous le nom La supériorité du SIUl sur les DIUc a été évoquée dès 1991 lors
de Mirena1. Il est constitué d’un corps en « T » en polyéthylène et d’une étude randomisée multicentrique réalisée sur un échantillon
sulfate de Baryum avec un réservoir contenant 52 mg de de 2244 femmes qui a montré un pourcentage de grossesse
lévonorgestrel, un progestatif de 2e génération. Cette structure cumulée sur 7 ans de 1,1 % pour le SIUl contre 1,4 % pour un DIU au
permet la libération de 20 g de lévonorgestrel par 24 heures au cuivre [15].
niveau de la cavité utérine pendant 5 ans. Il agit au niveau De même, pour Thonneau et al., qui ont étudié les facteurs de
endométrial et cervical. risque d’échec de la contraception intra-utérine dans une étude
Au niveau endométrial, l’imprégnation par le lévonorgestrel va cas-témoin multicentrique, il existerait une supériorité, en termes
entraı̂ner, sur le plan histologique, une atrophie glandulaire avec d’efficacité, du SIUl par rapport aux DIUc [16]. Une des hypothèses
décidualisation et infiltration granulocyto-macrophagique du tissu invoquée pour expliquer cette différence serait que le SIUl est
conjonctif sous-jacent [5]. Ces phénomènes résultent essentiel- efficace, même inséré en position basse dans la cavité utérine ; ce
lement de l’interaction du lévonorgestrel avec les récepteurs à la qui est moins évident avec les DIUc. Néanmoins, aucune étude de
progestérone, qui provoque une diminution de l’activité mitotique niveau de preuve suffisant n’est venue renforcer cette hypothèse.
des cellules endométriales [6]. En outre, le SIUl induirait
l’expression d’une glycoprotéine, la glycodéline A, un inhibiteur
physiologique de la fécondation (blocage de l’interaction sperma- 5. (Q. 4) Efficacité des DIUc et prise d’anti-inflammatoires non
tozoı̈de–ovocyte II), expression qui contribuerait à renforcer l’effet stéroı̈diens : mythe ou réalité ?
contraceptif du SIUl [7]. Enfin, lorsque le taux plasmatique de
lévonorgestrel est supérieur à 200 pg/mL, on observe une L’idée que les anti-inflammatoires non stéroı̈diens pouvaient
augmentation des indices de pulsatilité des artères utérines en diminuer l’efficacité des DIUc a longtemps existé en France. . .et
phase lutéale, atteignant des valeurs semblables à celles observées (presque ?) seulement en France. . . Elle était basée sur des études
physiologiquement en début de cycle. Ce phénomène pourrait biaisées.
contribuer à l’efficacité du SIUl en altérant l’implantation [8,9]. Que ce soit dans l’étude cas-témoin de Thonneau et al. ou dans
Au niveau cervical, le lévonorgestrel modifie la synthèse et la la méta-analyse de la Cochrane Database de 2006, il a clairement
sécrétion du mucus cervical via les récepteurs à la progestérone été mis en évidence que la prise d’anti-inflammatoires non
des cellules glandulaires. La glaire cervicale devient alors épaisse, stéroı̈diens ne constitue pas un facteur de risque d’échec de la
impropre à la migration et à la capacitation des spermatozoı̈des contraception par DIUc [16,17]. Au contraire, ils pourront
[10]. constituer une aide médicamenteuse intéressante pour lutter
Ainsi, les mécanismes d’action de la contraception intra-utérine contre les dysménorrhées et/ou les hyperménorrhées classique-
sont multiples, ce qui explique la grande fiabilité de ce moyen de ment induites par les DIUc [17].
contraception.
Néanmoins, l’efficacité de la contraception intra-utérine est 6. (Q. 5) Quelles sont les indications « extra-contraceptives » du
totalement réversible après son retrait et il est aujourd’hui SIUl ?
recommandé de bannir du vocabulaire le terme de « stérilet » en
raison de la connotation négative, non justifiée, sur la fertilité Outre son action contraceptive, le SIUl présente des propriétés
ultérieure. particulières lui conférant un intérêt supplémentaire pour dans les
situations suivantes :
3. (Q. 2) Quelle est la place de la contraception intra-utérine
chez les nullipares ?  il constitue une alternative intéressante à l’hystérectomie dans la
prise en charge des ménorragies fonctionnelles [18,19] et des
Pour l’Anaes et l’Afssaps, la nulliparité n’est plus considérée dysménorrhées et ménorragies en rapport avec une adénomyose
comme une contre-indication à la pose d’un DIU ou d’un SIU [11]. [20,21] ;
Néanmoins, la pose de DIU ou SIU étant plus difficile et plus  il semble être un traitement symptomatique efficace de
douloureuse chez une nullipare, la contraception utérine n’est l’endométriose [18,20] ;
proposée qu’en 2e intention chez ces femmes, en cas d’échec de  il permettrait également une réduction significative de la taille
contre-indication ou d’intolérance aux autres méthodes. de fibromes utérins [22] ;
De plus, il existe une corrélation significative entre nulliparité et  il permet l’induction d’une oligoménorrhée appréciable chez les
portage de chlamydiae. Ainsi, dans cette population à risque, il est patientes présentant une coagulopathie hémorragique ou
souhaitable dans le cadre de la prévention des maladies traitées par anticoagulants au long cours [23] ;