Klinische epidemiologie en evidence-based practice
Epidemiologie • Wetenschap van het vóórkomen en de verspreiding van ziekten binnen
en tussen populaties.
• Behandelt zowel etiologie, diagnostiek, prognostiek als interventie
vraagstukken.
• Epidemiologisch onderzoek is van wezenlijk belang voor de verbetering
van de preventieve en curatieve gezondheidszorg, in zowel de
medische als de paramedische sector.
• Statistische analyses van vaak grote databestanden zijn daarbij een
belangrijk hulpmiddel.
Klinische • Specialisme binnen de epidemiologie dat groepen patiënten
epidemiologie onderzoekt om het stellen van diagnoses en prognoses te
optimaliseren en behandelingen te evalueren.
• Klinische epidemiologisch onderzoek is gefocust op specifieke
klinische problemen.
EBM / EBP Evidence based medicine (EBM)
Het baseren van de diagnostische/therapeutische aanpak van een
gezondheidsprobleem op het beste wetenschappelijke bewijs.
Evidence based practice (EBP):
Het baseren van de diagnostische/therapeutische aanpak van een
gezondheidsprobleem op een combinatie van:
• Het beste wetenschappelijke bewijs.
• Klinische expertise van zorgverlener.
• Verwachtingen van de patiënt.
Om te komen tot evidence-based handelen in de praktijk is een “vragende
attitude” van de zorgverlener nodig.
➢ Bijv. Wat is de waarde van een test voor screening/diagnostiek?
Belangrijkste hinderpaal bij het implementeren van EBP in fysiopraktijk:
Tijdsgebrek
➢ Minimale specifieke attitude, kennis, vaardigheden zijn nodig!
Belangrijkste hinderpaal voor het implementeren van richtlijnen in praktijk:
Gebrek aan kennis of vaardigheden
➢ Kennis en vaardigheden vergroten en blijven ontwikkelen!
,5 stappen van 1. Een klinische onzekerheid vertalen naar een beantwoordbare vraag
EBM / EBP 2. Zoeken naar de beste evidence
3. Het kritisch beoordelen van deze evidence
4. Beslissing nemen op basis van de evidence, behoefte/voorkeur/
verwachting van de patiënt, eigen kennis en ervaring
5. Regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces
Stap 1: vragen
Soorten vragen Achtergrondvragen:
• Ook wel contextvragen genoemd
• Betreffen algemene aspecten over een ziektebeeld of therapie; niet van
belang voor specifieke patiënt
• Antwoorden vooral te vinden in leerboeken
Voorgrondvragen:
• Worden meer gesteld wanneer behandelaar meer ervaring opdoet
• Betreffen meer details; van belang voor specifieke patiënt
• Hebben grotere impact op de te verlenen zorg, omdat alternatieven
afgewogen worden
• Antwoorden vooral te vinden in literatuur
Prioriteiten in Wegens de soms grote hoeveelheid vragen, is prioritering soms nodig.
vragen
Mogelijkheden om prioritering in vragen aan te brengen:
• Bestaan er richtlijnen op dit gebied?
• Zijn er nog andere bronnen voor verzameld bewijs?
• Hoe vaak komt deze vraag terug in mijn praktijk?
• Hoe belangrijk is het antwoord voor een specifieke patiënt?
• Is het antwoord makkelijk te vinden?
,PICO(TS)
P = Patient / population / problem
I = Intervention / Prevention
C = Comparison / Control
O = Outcome
T = Time
S = Study design
Indien T en S toegevoegd: sprake van nog bredere zoekopdracht
Eigenschappen:
• Dwingt vraagsteller om van tevoren goed na te denken over wat men
wil weten
• Biedt mogelijkheid om een uniek probleem te omschrijven
• Leen zich uitstekend voor het stellen van vragen op het domein van
etiologie, prognose, therapie/interventie
• Leen zich minder goed voor het stellen van vragen op het domein van
diagnose
Vragen op het domein van therapie/interventie:
P: eenvoudig te formuleren
I: experimentele interventie (indexinterventie) / aanwezigheid schadel. factor
C: controle interventie / afwezigheid schadelijke factor
O: eenvoudig te formuleren
Vragen op het domein van etiologie en prognose:
P: eenvoudig te formuleren
I: aanwezigheid oorzakelijke/prognostische factor
C: afwezigheid oorzakelijke/prognostische factor
O: eenvoudig te formuleren
Vragen op het domein van diagnose:
Stuk lastiger doordat andere componenten benoemd moeten worden
P: alle elementen die voor diagnostiek van belang zijn (soort klachten, in
welke setting welke tests al hebben plaatsgevonden vóór de indextest)
I: aanwezigheid oorzakelijke/prognostische factor
C: afwezigheid oorzakelijke/prognostische factor
O: lastig te formuleren (meestal sens./spec./voorsp. waarde van indextest)
, Domeinen van Etiologisch:
onderzoek Bestuderen van oorzaken of determinanten van een aandoening
(risicofactoren). Bijwerkingen van een behandeling vallen hier ook onder.
Prognostisch / predictief:
Bestuderen van factoren (prognostische factoren) die invloed hebben op het
verdere beloop van de aandoening of het ontwikkelend van chroniciteit.
Diagnostisch / discriminatief:
Bestuderen van de verschijnselen die een indicatie geven van aanwezigheid van
een aandoening.
Evaluatief / therapeutisch / interveniërend:
Bestuderen (evalueren) van de effectiviteit van een bepaalde
behandeling/interventie. Interventies gericht op preventie vallen hier ook
onder.
Variabelen Eigenschappen/gegevens/parameters die variëren tussen subjecten binnen de
populatie
Baselinevariabelen:
Kenmerken van de onderzoekspopulatie.
(geslacht, leeftijd, aandoening, etc.)
Deze beschrijven de P van PICO
Onafhankelijke variabele:
Oorzaakvariabele, verklarende variabele, determinant.
De beschrijven de I en C van PICO
Afhankelijke variabele:
Gevolgvariabele, uitkomstvariabele, uitkomstmaat.
Deze beschrijven de O van PICO
Stap 2: zoeken
Aanpakken 1. Het geniet altijd de voorkeur om te zoeken naar bewijs met de hoogste
zoekactie kwaliteit van evidence
(bijv. richtlijn > systematic review > individueel artikel)
2. Gebruik van metazoekmachines: internetsites die in diverse databases
zoeken met richtlijnen, systematic reviews en individuele artikelen
(bijv. TRIP, SUMSearch 2, Epistimonikos)
Andere mogelijkheid: instituutsbibliotheken
(bijv. CEBAM, MacPLUS, McMaster University)
Nadeel: geen Nederlandstalige bronnen
3. Gebruik van bibliografische databases: internetsites met zoekrobots
voor het zoeken naar systematic reviews en individuele artikelen
(bijv. Embase, CINAHL, MEDLINE met zoekmachine PubMed)
Epidemiologie • Wetenschap van het vóórkomen en de verspreiding van ziekten binnen
en tussen populaties.
• Behandelt zowel etiologie, diagnostiek, prognostiek als interventie
vraagstukken.
• Epidemiologisch onderzoek is van wezenlijk belang voor de verbetering
van de preventieve en curatieve gezondheidszorg, in zowel de
medische als de paramedische sector.
• Statistische analyses van vaak grote databestanden zijn daarbij een
belangrijk hulpmiddel.
Klinische • Specialisme binnen de epidemiologie dat groepen patiënten
epidemiologie onderzoekt om het stellen van diagnoses en prognoses te
optimaliseren en behandelingen te evalueren.
• Klinische epidemiologisch onderzoek is gefocust op specifieke
klinische problemen.
EBM / EBP Evidence based medicine (EBM)
Het baseren van de diagnostische/therapeutische aanpak van een
gezondheidsprobleem op het beste wetenschappelijke bewijs.
Evidence based practice (EBP):
Het baseren van de diagnostische/therapeutische aanpak van een
gezondheidsprobleem op een combinatie van:
• Het beste wetenschappelijke bewijs.
• Klinische expertise van zorgverlener.
• Verwachtingen van de patiënt.
Om te komen tot evidence-based handelen in de praktijk is een “vragende
attitude” van de zorgverlener nodig.
➢ Bijv. Wat is de waarde van een test voor screening/diagnostiek?
Belangrijkste hinderpaal bij het implementeren van EBP in fysiopraktijk:
Tijdsgebrek
➢ Minimale specifieke attitude, kennis, vaardigheden zijn nodig!
Belangrijkste hinderpaal voor het implementeren van richtlijnen in praktijk:
Gebrek aan kennis of vaardigheden
➢ Kennis en vaardigheden vergroten en blijven ontwikkelen!
,5 stappen van 1. Een klinische onzekerheid vertalen naar een beantwoordbare vraag
EBM / EBP 2. Zoeken naar de beste evidence
3. Het kritisch beoordelen van deze evidence
4. Beslissing nemen op basis van de evidence, behoefte/voorkeur/
verwachting van de patiënt, eigen kennis en ervaring
5. Regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces
Stap 1: vragen
Soorten vragen Achtergrondvragen:
• Ook wel contextvragen genoemd
• Betreffen algemene aspecten over een ziektebeeld of therapie; niet van
belang voor specifieke patiënt
• Antwoorden vooral te vinden in leerboeken
Voorgrondvragen:
• Worden meer gesteld wanneer behandelaar meer ervaring opdoet
• Betreffen meer details; van belang voor specifieke patiënt
• Hebben grotere impact op de te verlenen zorg, omdat alternatieven
afgewogen worden
• Antwoorden vooral te vinden in literatuur
Prioriteiten in Wegens de soms grote hoeveelheid vragen, is prioritering soms nodig.
vragen
Mogelijkheden om prioritering in vragen aan te brengen:
• Bestaan er richtlijnen op dit gebied?
• Zijn er nog andere bronnen voor verzameld bewijs?
• Hoe vaak komt deze vraag terug in mijn praktijk?
• Hoe belangrijk is het antwoord voor een specifieke patiënt?
• Is het antwoord makkelijk te vinden?
,PICO(TS)
P = Patient / population / problem
I = Intervention / Prevention
C = Comparison / Control
O = Outcome
T = Time
S = Study design
Indien T en S toegevoegd: sprake van nog bredere zoekopdracht
Eigenschappen:
• Dwingt vraagsteller om van tevoren goed na te denken over wat men
wil weten
• Biedt mogelijkheid om een uniek probleem te omschrijven
• Leen zich uitstekend voor het stellen van vragen op het domein van
etiologie, prognose, therapie/interventie
• Leen zich minder goed voor het stellen van vragen op het domein van
diagnose
Vragen op het domein van therapie/interventie:
P: eenvoudig te formuleren
I: experimentele interventie (indexinterventie) / aanwezigheid schadel. factor
C: controle interventie / afwezigheid schadelijke factor
O: eenvoudig te formuleren
Vragen op het domein van etiologie en prognose:
P: eenvoudig te formuleren
I: aanwezigheid oorzakelijke/prognostische factor
C: afwezigheid oorzakelijke/prognostische factor
O: eenvoudig te formuleren
Vragen op het domein van diagnose:
Stuk lastiger doordat andere componenten benoemd moeten worden
P: alle elementen die voor diagnostiek van belang zijn (soort klachten, in
welke setting welke tests al hebben plaatsgevonden vóór de indextest)
I: aanwezigheid oorzakelijke/prognostische factor
C: afwezigheid oorzakelijke/prognostische factor
O: lastig te formuleren (meestal sens./spec./voorsp. waarde van indextest)
, Domeinen van Etiologisch:
onderzoek Bestuderen van oorzaken of determinanten van een aandoening
(risicofactoren). Bijwerkingen van een behandeling vallen hier ook onder.
Prognostisch / predictief:
Bestuderen van factoren (prognostische factoren) die invloed hebben op het
verdere beloop van de aandoening of het ontwikkelend van chroniciteit.
Diagnostisch / discriminatief:
Bestuderen van de verschijnselen die een indicatie geven van aanwezigheid van
een aandoening.
Evaluatief / therapeutisch / interveniërend:
Bestuderen (evalueren) van de effectiviteit van een bepaalde
behandeling/interventie. Interventies gericht op preventie vallen hier ook
onder.
Variabelen Eigenschappen/gegevens/parameters die variëren tussen subjecten binnen de
populatie
Baselinevariabelen:
Kenmerken van de onderzoekspopulatie.
(geslacht, leeftijd, aandoening, etc.)
Deze beschrijven de P van PICO
Onafhankelijke variabele:
Oorzaakvariabele, verklarende variabele, determinant.
De beschrijven de I en C van PICO
Afhankelijke variabele:
Gevolgvariabele, uitkomstvariabele, uitkomstmaat.
Deze beschrijven de O van PICO
Stap 2: zoeken
Aanpakken 1. Het geniet altijd de voorkeur om te zoeken naar bewijs met de hoogste
zoekactie kwaliteit van evidence
(bijv. richtlijn > systematic review > individueel artikel)
2. Gebruik van metazoekmachines: internetsites die in diverse databases
zoeken met richtlijnen, systematic reviews en individuele artikelen
(bijv. TRIP, SUMSearch 2, Epistimonikos)
Andere mogelijkheid: instituutsbibliotheken
(bijv. CEBAM, MacPLUS, McMaster University)
Nadeel: geen Nederlandstalige bronnen
3. Gebruik van bibliografische databases: internetsites met zoekrobots
voor het zoeken naar systematic reviews en individuele artikelen
(bijv. Embase, CINAHL, MEDLINE met zoekmachine PubMed)
