Verpleegkundig proces GGZ
Casuïstiek van Max
Student: X
Klas: X
Toetscode: X
Inleverdatum: X
1
,Inhoudsopgave
Introductie casuïstiek:
Algemene gegevens……………………………………………………………………….……………………3
Introductie van onze cliënt……………………………………………………………….……………………..4
Verpleegkundige anamnese van Max: Functionele en disfunctionele gezondheidspatronen van
Gordon……………………………………………………………………………………………………………5
Positieve gezondheid: het spinnenwebmodel………………………………………………………………..7
Empowerment……………………………………………………………………………………………………8
Shared decision making (SDM)……………………………………………………………………………….8
Verpleegkundige diagnoses d.m.v. PES + nieuwe diagnoses na maandrapportage…….……………..9
Prioritering van verpleegkundige diagnoses d.m.v. de Matrix van Eisenhower….…………………….14
Twee kwalitatieve wetenschappelijke artikelen…………………………………………………………….15
Vroegsignaleringsplan van Max…………………………………………………………………………….16
Bijstelling van het begeleidingsplan…………………………………………………………………………18
Overdracht voor korte en lange termijn……………….……………………………………………………32
Literatuurlijst……………………………………………………………………………………………………34
Bijlage 1: Verpleegkundige notulen………………………………………………………………………….35
Bijlage 2: Beoordelingsformulieren wetenschappelijke artikelen…………………………………………36
Bijlage 3: Medicatie uitwerking……………………………………………………………………………….40
2
,Introductie casuïstiek
Algemene gegevens
Naam: Max van den Berg
Roepnaam: Max
Geslacht: Man
Leeftijd: 35 jaar
BSN: 83452145
Verzekeringsnummer: 78905432 VGZ.
Burgerlijke staat: Ongehuwd
Contactpersoon: Maria van den Berg
Diagnose:
OCD, ASS (Asperger)
Medische/psychiatrische voorgeschiedenis:
14 jaar: Vrijgevestigd psycholoog, J.W. van Wierden - I.Q. test waaruit een hoogbegaafd
disharmonisch intelligentieprofiel is vastgesteld (VIW 143, PIQ 128)
18 jaar: Vrijgevestigd psychiater, A. Reijnders, diagnose: Asperger, OCD.
19 jaar: Polikliniek Amstelland. Doel: cognitieve gedragstherapie voor OCD, monitoren van
medicatiegebruik. Diverse trainingen gehad op het gebied van het vergoten van de communicatieve
en sociale vaardigheden, weerbaarheid en zelfvertrouwen en omgaan met emoties.
25 jaar: Stichting MEE. Doel: cliëntbegeleiding bij het vinden van werk/dagbesteding. Aanmelding
zorgboerderij.
25 jaar: Polikliniek GGZ InGeest. Doel: Instellen medicatie
48 jaar: Ablatia retinae links. Cataractoperatie binnen nu en een jaar.
Medicatie:
1 x dd. 100 mg Sertraline
Omgevingsfactoren
Zussen zorgen voor hem, geen lange termijn optie. Volledig zelfstandig wonen is niet haalbaar,
daarom is RIBW geschikt als woonvorm. Wellicht is toewerken naar een zelfstandige woonplek met
ambulante begeleiding een doel om na te streven met dhr. Dhr. is werkzaam op een zorgboerderij.
3
, Introductie cliënt
Dhr. is op 19 jarige leeftijd gediagnosticeerd met een stoornis in het autismespectrum en een
obsessief-compulsieve stoornis na een moeilijk schoolverleden met als gevolg schoolverlating. Voor
de OCD heeft dhr. een aantal jaren Sertraline gebruikt, wat heeft geleid tot vermindering van de
klachten. Sertraline is vervolgens afgebouwd. Stichting MEE heeft geholpen met het vinden van een
dagbesteding. Tot op heden werkt dhr. op een zorgboerderij. Dhr. heeft een lange tijd stabiel kunnen
functioneren met zijn stoornissen, na het verliezen van beide ouders is daar echter verandering in
gekomen. De klachten van de OCD zijn heftig teruggekomen en dhr. is lastig benaderbaar. Hierom is
dhr. weer gestart met de Sertraline, dit helpt al redelijk met de klachten. Beide zussen hebben sinds
het overlijden van hun moeder voor dhr. gezorgd, hoewel dit geen oplossing is voor de lange termijn.
Hierom is dhr. overgeplaatst naar de RIBW als woonvorm.
Dhr. is niet in staat om de ADL en HDL zelfstandig uit te voeren, voornamelijk vanwege zijn OCD. Dhr.
is snel geneigd vast te lopen bij onverwachte omstandigheden. Op dergelijke momenten ervaart dhr.
veel onrust, hierbij heeft hij een ander nodig om hem te helpen tot rust te komen.
Dhr. werkt een aantal jaren op de zorgboerderij waar hij nog geen dag heeft gemist. Dhr. hecht veel
waarde aan de dieren op de boerderij. Na het overlijden van zijn ouders is het begeleiden van dhr. erg
bemoeilijkt, zo komt het wel eens voor dat hij explosief kan reageren op andere cliënten.
Sociale omgang is altijd al lastig geweest voor dhr. Hij vermijdt liever contact, zo krijgt hij niet het
gevoel geconfronteerd te worden met zijn onvermogen. Contacten met personen die hij goed kent
werken daarentegen goed. Bij veel drukte kan dhr. snel in paniek raken en schreeuwen, ook hier
heeft hij iemand nodig om hem te begeleiden. Dhr. is hoogbegaafd en vindt het dan ook moeilijk
aansluiting te vinden bij de omgeving, echter kan zijn spraakvermogen een ander nog weleens de
indruk geven dat dhr. sociaal tot meer in staat is dan hij werkelijk kan.
Dhr. is enthousiast om met zijn persoonlijk begeleider een structureel plan op te zetten die zijn
terugval kan voorkomen. Dit zal gedaan worden d.m.v. een vroegsignaleringsplan.
4
Casuïstiek van Max
Student: X
Klas: X
Toetscode: X
Inleverdatum: X
1
,Inhoudsopgave
Introductie casuïstiek:
Algemene gegevens……………………………………………………………………….……………………3
Introductie van onze cliënt……………………………………………………………….……………………..4
Verpleegkundige anamnese van Max: Functionele en disfunctionele gezondheidspatronen van
Gordon……………………………………………………………………………………………………………5
Positieve gezondheid: het spinnenwebmodel………………………………………………………………..7
Empowerment……………………………………………………………………………………………………8
Shared decision making (SDM)……………………………………………………………………………….8
Verpleegkundige diagnoses d.m.v. PES + nieuwe diagnoses na maandrapportage…….……………..9
Prioritering van verpleegkundige diagnoses d.m.v. de Matrix van Eisenhower….…………………….14
Twee kwalitatieve wetenschappelijke artikelen…………………………………………………………….15
Vroegsignaleringsplan van Max…………………………………………………………………………….16
Bijstelling van het begeleidingsplan…………………………………………………………………………18
Overdracht voor korte en lange termijn……………….……………………………………………………32
Literatuurlijst……………………………………………………………………………………………………34
Bijlage 1: Verpleegkundige notulen………………………………………………………………………….35
Bijlage 2: Beoordelingsformulieren wetenschappelijke artikelen…………………………………………36
Bijlage 3: Medicatie uitwerking……………………………………………………………………………….40
2
,Introductie casuïstiek
Algemene gegevens
Naam: Max van den Berg
Roepnaam: Max
Geslacht: Man
Leeftijd: 35 jaar
BSN: 83452145
Verzekeringsnummer: 78905432 VGZ.
Burgerlijke staat: Ongehuwd
Contactpersoon: Maria van den Berg
Diagnose:
OCD, ASS (Asperger)
Medische/psychiatrische voorgeschiedenis:
14 jaar: Vrijgevestigd psycholoog, J.W. van Wierden - I.Q. test waaruit een hoogbegaafd
disharmonisch intelligentieprofiel is vastgesteld (VIW 143, PIQ 128)
18 jaar: Vrijgevestigd psychiater, A. Reijnders, diagnose: Asperger, OCD.
19 jaar: Polikliniek Amstelland. Doel: cognitieve gedragstherapie voor OCD, monitoren van
medicatiegebruik. Diverse trainingen gehad op het gebied van het vergoten van de communicatieve
en sociale vaardigheden, weerbaarheid en zelfvertrouwen en omgaan met emoties.
25 jaar: Stichting MEE. Doel: cliëntbegeleiding bij het vinden van werk/dagbesteding. Aanmelding
zorgboerderij.
25 jaar: Polikliniek GGZ InGeest. Doel: Instellen medicatie
48 jaar: Ablatia retinae links. Cataractoperatie binnen nu en een jaar.
Medicatie:
1 x dd. 100 mg Sertraline
Omgevingsfactoren
Zussen zorgen voor hem, geen lange termijn optie. Volledig zelfstandig wonen is niet haalbaar,
daarom is RIBW geschikt als woonvorm. Wellicht is toewerken naar een zelfstandige woonplek met
ambulante begeleiding een doel om na te streven met dhr. Dhr. is werkzaam op een zorgboerderij.
3
, Introductie cliënt
Dhr. is op 19 jarige leeftijd gediagnosticeerd met een stoornis in het autismespectrum en een
obsessief-compulsieve stoornis na een moeilijk schoolverleden met als gevolg schoolverlating. Voor
de OCD heeft dhr. een aantal jaren Sertraline gebruikt, wat heeft geleid tot vermindering van de
klachten. Sertraline is vervolgens afgebouwd. Stichting MEE heeft geholpen met het vinden van een
dagbesteding. Tot op heden werkt dhr. op een zorgboerderij. Dhr. heeft een lange tijd stabiel kunnen
functioneren met zijn stoornissen, na het verliezen van beide ouders is daar echter verandering in
gekomen. De klachten van de OCD zijn heftig teruggekomen en dhr. is lastig benaderbaar. Hierom is
dhr. weer gestart met de Sertraline, dit helpt al redelijk met de klachten. Beide zussen hebben sinds
het overlijden van hun moeder voor dhr. gezorgd, hoewel dit geen oplossing is voor de lange termijn.
Hierom is dhr. overgeplaatst naar de RIBW als woonvorm.
Dhr. is niet in staat om de ADL en HDL zelfstandig uit te voeren, voornamelijk vanwege zijn OCD. Dhr.
is snel geneigd vast te lopen bij onverwachte omstandigheden. Op dergelijke momenten ervaart dhr.
veel onrust, hierbij heeft hij een ander nodig om hem te helpen tot rust te komen.
Dhr. werkt een aantal jaren op de zorgboerderij waar hij nog geen dag heeft gemist. Dhr. hecht veel
waarde aan de dieren op de boerderij. Na het overlijden van zijn ouders is het begeleiden van dhr. erg
bemoeilijkt, zo komt het wel eens voor dat hij explosief kan reageren op andere cliënten.
Sociale omgang is altijd al lastig geweest voor dhr. Hij vermijdt liever contact, zo krijgt hij niet het
gevoel geconfronteerd te worden met zijn onvermogen. Contacten met personen die hij goed kent
werken daarentegen goed. Bij veel drukte kan dhr. snel in paniek raken en schreeuwen, ook hier
heeft hij iemand nodig om hem te begeleiden. Dhr. is hoogbegaafd en vindt het dan ook moeilijk
aansluiting te vinden bij de omgeving, echter kan zijn spraakvermogen een ander nog weleens de
indruk geven dat dhr. sociaal tot meer in staat is dan hij werkelijk kan.
Dhr. is enthousiast om met zijn persoonlijk begeleider een structureel plan op te zetten die zijn
terugval kan voorkomen. Dit zal gedaan worden d.m.v. een vroegsignaleringsplan.
4
