SAMENVATTING ZELFSTUDIE PSYCHOPATHOLOGIE
VAN KINDEREN EN ADOLESCENTEN (2017-2018):
Hoofdstukken II, III, XIX en XVI (Dissociatieve
stoornissen) en Inleiding
Prof. Dr. Imke Baetens
,HOOFDSTUK 1: INLEIDING
1. Afbakening
Psychopathologie = de studie van psychische stoornissen (problemen) bij kinderen en adolescenten
- Ontwikkelingspsychopathologie: de studie van de ontwikkeling van psychische
stoornissen/problemen. Het is het geheel aan opvattingen, methoden en vraagstellingen om
een beter begrip te krijgen van afwijkend gedrag in het licht van ontwikkelingstaken, stadia
en processen die de menselijke groei kenmerken.
- Ontwikkelingspsychologie: de bestudering van de normale ontwikkeling.
- Klinische ontwikkelingspsychologie: de bestudering van de afwijkingen van de normale
ontwikkeling en de klinische implicaties van de verworven inzichten voor diagnostiek en
behandeling.
Een psychiatrische stoornis is een stoornis met psychische problemen en/of door psychische
oorzaken, die gepaard gaat met significant lijden of sociaal disfunctioneren. Definitie Hengeveld en
Koerselman (uitgangspunt van deze cursus).
Ook al kan het begrip ‘psychisch’ niet haarscherp worden gedefinieerd, in bovenstaande definitie
speelt dit begrip, in de context van psychische functies, een grote rol:
- Cognitieve (bewustzijn, aandacht, oriëntatie, waarneming, denken en geheugen)
- Affectieve (emoties)
- Conatieve (psychomotoriek, motivatie, gedrag, sociaal functioneren) functies
Psychische symptomen zijn een uiting van stoornissen in de psychische functies
In dit vak gaat het om:
- Stoornissen die specifiek zijn voor de levensfasen t.e.m. de adolescentie.
o Vb. typische kinder- en jeugdaandoeningen zoals autisme, ADHD en andere
ontwikkelingsstoornissen
- Stoornissen die ook op volwassen leeftijd kunnen voorkomen met eventueel een specifieke
uitingsvorm in kinder- en jeugdjaren.
o Vb. stoornissen die voorkomen op de volwassen leeftijd en soms een vroeg begin
hebben zoals een depressie, een angststoornis of een psychose. De klachten kunnen
bij kinderen (zeer) verschillend van die van volwassenen. Zo klagen kinderen eerder
over buikpijn of hoofdpijn bij emotionele problemen, is de stemming vaker
prikkelbaar dan depressief en kan angst zich uiten in woede-uitbarstingen en
huilbuien.
o Persoonlijkheidsstoornissen worden niet gediagnosticeerd bij – 18-jarigen
- Wat normaal is voor een bepaalde levensfase, dit kan afwijkend zijn wanneer het optreedt in
andere levensfasen.
o Vb. verschijnselen die normaal zijn in een bepaalde ontwikkelingsfase van een kind
maar die afwijkend worden als die fase voorbij is. Op jonge leeftijd is het normaal om
denkbeeldige speelkameraadjes te hebben of milde dwangverschijnselen. Ook
irreële angsten zijn op jonge leeftijd niet altijd afwijkend.
o Vb. temper tantrums
o Een psychische problematiek kan ook deel uitmaken van een normale ontwikkeling
(koppigheidsfase van een peuter).
,1.1 Kinder- en jeugdpsychiatrie vs. volwassenen psychiatrie:
- Kinderen en jeugdigen zoeken meestal niet zelf om hulp voor hun problemen
- Kinderen en jeugdigen zijn afhankelijk van het gezin en hun functioneren houdt vaak direct
verband met de gezinssituatie (daarom niet steeds ‘schuld’ van het gezin)
- Bij het beoordelen van problemen bij kinderen en jeugdigen speelt de ontwikkeling een
centrale rol. We gaan kijken naar ontwikkelingsmijlpalen (praten, seksueel gedrag, etc.)
- Bij het diagnostisch onderzoek van kinderen en jongeren worden gegevens van andere
informanten dan de patiënt sterk meegewogen (ouders, leerkrachten, soms ook
leeftijdgenoten) niet enkel individu. Bij uitspraken over normaal/abnormaal wordt er ook
rekening gehouden met het ontwikkelingsniveau van het individu
- Interventietechnieken (geen eigen motivatie verandering bij start afhankelijk van anderen,
informatie gegeven door meerdere informanten) en de organisatie (het zorgveld is complex
en er zijn heel wat spelers -jeugdzorg, jeugd GGZ, kinderbescherming, schoolvoorzieningen
en justitie-) van behandeling voor kinderen en jongeren wijkt af van die voor volwassenen.
2. Typische ontwikkeling
De typische ontwikkeling is:
1) Gemiddeld (met variaties)/ doorsnee/ bij de meerderheid (statistisch)
2) Gewenst (maatschappelijke normen en waarden)
3) Normen
o Leeftijdsadequaat
o Eventueel genderspecifiek
3. A-typische ontwikkeling
Kenmerken van een a-typische ontwikkeling:
- Achterstand
- Regressie/deterioratie (aftakeling, verergering, achteruitgang)
- Extreem lage/hoge frequentie
- Extreem lage of hoge intensiteit
- Duur/chroniciteit/persisteren Kwantitatief
- Ongepast in de situatie
- Abrupte veranderingen
- Cumulatie (meerdere van bovenstaande kenmerken)
- Kwalitatief verschillend van de norm
,4. Psychopathologie
Ronald J. Comer’s (2009) 4 D’s:
- Deviance – afwijking van norm
- Distress – lijdensdruk
- Dysfunction– impact op functioneren
- Danger – gevaar voor zichzelf/andere (niet steeds van toepassing)
However, Comer considers that these criteria are often vague and subjective. The question of what is
abnormal is therefore difficult if not impossible to answer.
Wat is grens?
Deze gaan we bepalen door de cut-off die in de DSM staat
Er is nood aan een sociale consensus.
Rosenhan and Seligman (1989) propose seven major features of abnormality that appear in
abnormal behaviour as opposed to normal behaviour. The more of these features that are possessed
by the individual, the more likely they are to be considered abnormal.
Rosenhan and Seligman’s Seven Features (1989)
Suffering: Most abnormal individuals (such as those suffering with anxiety disorders) report that they
are suffering. However normal people can suffer at times in their lives and some abnormal
individuals, such as those with personality disorders, treat others badly but do not appear to suffer
themselves
Maladaptiveness: Maladaptive behaviour is behaviour that prevents an individual from achieving
major life goals, from having fulfilling relationships with others or working effectively (for instance an
agrophobic will not venture out of the house due to fear).
Vividness and unconventionality: Vivid and unconventional behaviour is relatively unusual. It is
behaviour that differs substantially from the way in which you would expect normal people to
behave in similar situations. However there are many people who behave in this way that are not
deemed to be abnormal.
Unpredictability and loss of control: With most people, you normally predict what they will do in
known situations. In contrast, abnormal behaviour is often highly unpredictable and uncontrolled
and inappropriate for the situation.
Irrationality and incomprehensibility: One of the characteristics of abnormal behaviour is that there
appears to be no good reason why the person should choose to behave in that way.
Observer discomfort: Our social behaviour is governed by a number of unspoken rules about
behaviour, such as the way we maintain eye contact or personal space. When others break these
rules we experience discomfort. But this does not necessarily indicate abnormal behaviour, for
instance different cultures may well have different social rules about behaviour.
Violation of moral and ideal standards: When moral standards are violated, this behaviour may be
judged to be abnormal One of the problems with using the seven features of abnormality is that they
rely on subjective judgements and it can be quite difficult to decide which of the features are actually
present in a person’s behaviour. One family may try to commit an elderly relative because of
eccentric behaviour which other people may find harmless.
,4.1 Classificerende diagnostiek
Probleemanalyse: Wat is er aan de hand? Probleem? Stoornis? Opvoedingsprobleem?
Clustering van symptomen – samenvatten in fenomenen/syndromen.
Belang?
- Communicatie
- ‘Etiket’ – verklaring
- Indicatiestelling en verwijzing
- Ruwe handvatten voor interventie
- Algemeen zicht op prognose
- Zicht op prevalentie
4.2 Kritiek op categorisch denken
1. Sociaal-culturele bepaaldheid van psychiatrische stoornissen
2. Vage omschrijvingen, wat is grens pathologie/normaliteit
3. Label maatschappij
4. Beschrijvend en richt zich niet op uitlokkende of in stand houdende factoren → behandeling?
5. Hoge comorbiditeit tussen verschillende diagnostische categorieën
6. Veel stoornissen zijn eerder dimensionaal dan categoriaal van aard
7. Veel heterogeniteit binnen dezelfde diagnostische categorie (bv., BPD)
8. Predictieve validiteit van de diagnoses met betrekking tot het verdere verloop van de
stoornis en behandeluitkomsten is heel beperkt
9. Categorie NAO is vaak de grootste en minst eenduidige categorie van stoornissen
LET OP:
➢ Het kind is meer dan de stoornis
➢ Niet alle gedrag is toe te schrijven aan een stoornis
➢ Classificatie is vaak niet meer dan een ‘hypothese’
➢ Houdt rekening met het ontwikkelingscomponent
➢ Gedragsdiagnostiek
➢ Het is descriptief (niet visiegebonden)
➢ Het leidt niet tot aanpak of behandeling op maat
➢ Belang omgeving/opvoeding
,4.3 Transdiagnostich denken
- In aanvulling op de beperkingen van het DSM-classificatiesysteem,
- Stelt het NIMH een dimensioneel model voor, met de bedoeling om verschillende
mechanismen in kaart te brengen die aan meerdere stoornissen ten grondslag kunnen liggen
- De zogenaamde RDoC-criteria (Insel et al., 2010)
- http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/constructs/rdoc-matrix.shtml
Per pathologie wordt er een profiel gemaakt binnen deze 5 domeinen (hoog/laag) er wordt ook
gekeken naar in stand houdende factoren.
1. Het Negatieve Valentiesysteem: paniek, angst, bedreiging, depressie
2. Het Positieve Valentiesysteem: toenaderingsgedrag, leren op basis van beloning,
gewoontegedrag, ADHD
3. Het Cognitieve Systeem: aandacht (ADHD), perceptie (angst), werkgeheugen (angst,
depressie slecht kunnen ophalen van positieve herinneringen)
4. Het Systeem van Sociale Processen (omgeving) : affiliatie of hechting, sociale communicatie
(gedragsstoornissen/-problemen door vb. vijandigere interpretatie)
5. Het Arousal/Modulerende Systeem: arousal (stress), slaap-waakritme
Analyse niveaus:
1. Genen
2. Moleculen
3. Cellen
4. Hersencircuits
5. Fysiologie
6. Gedrag
7. Zelfrapportage
8. Paradigma’s
, VOORBEELD: Sociale processen vanuit een gehechtheidsmodel
Secure Exploratie
Psychische
Zorg- Base IVW problemen
ervaring Script /
Vertrouwen Nabijheid
zoeken
Stress
,HOOFDSTUK 2: PRINCIPES VAN KINDER- EN JEUGDPSYCHIATRIE
1. Inleiding
Kinder- en jeugdpsychiatrie (0 t.e.m. 18 jaar) is het medisch specialisme dat zich richt op het
diagnosticeren en behandelen van kinderen (0 t.e.m. 11 jaar) en jeugdigen (12 t.e.m. 18 jaar) met
psychiatrische stoornissen.
Het wetenschappelijk fundament ligt bij de psychopathologie (studie van het geestelijk/psychisch
lijden). Psychiatrie wordt de toegepaste praktijk genoemd, terwijl de psychopathologie de empirische,
theoretische wetenschappelijke bevindingen omvat. Ze gaan hand in hand en er is wederzijdse
beïnvloeding tussen beiden.
Voor kinder- en jeugdpsychiatrie wordt er het ontwikkelingsperspectief toegevoegd aan de
psychopathologie en zo bekomen we ontwikkelingspsychopathologie (Achenbach). Kennis van de
lichamelijke, cognitieve, emotionele en de sociale ontwikkeling mogen niet over het hoofd gezien
worden bij het begrijpen van het ontstaan en beloop van psychiatrische stoornissen. Deze benadering
is belangrijk om vragen omtrent het ontwikkelingsverloop van normaal of afwijkend gedrag te
beantwoorden en biedt richtlijnen deze vragen te beantwoorden geen kant en klare antwoorden.
Geen éénduidige theorie in de ontwikkelingspsychopathologie WEL een geheel aan:
opvattingen, methoden en vraagstellingen. Deze gebruiken we om een beter begrip te
krijgen van afwijkend gedrag in het licht van: ontwikkelingstaken, -stadia en -processen die
de menselijke groei kenmerken.
Psychiatrie Psychopathologie
Individu met stoornis Algemeen geldende kennis
Psychiater biedt individuele hulp Reductie van werkelijkheid tot verifieerbare,
(wetenschappelijk) generaliseerbare kennis
+ + Kennis is toetsbaar
+ + Samenhangen en structuren die algemeen
gelden worden vastgesteld
Verstehend, empathisch begrijpend, Systematisch rationeel-verklarend, Erklarend
individueel, subjectief
In de klinische, psychiatrische praktijk hebben beiden invalshoeken, de hermeneutische en de
empirische een plaats en zal de clinicus moeten kunnen schakelen tussen het toepassen van op
algemene wetmatigheden rustende wetenschappelijke kennis EN het intuïtief-empathisch kunnen
begrijpen van unieke kenmerken en achtergronden van de individuele patiënt. Wij gaan volgens het
handboek voornamelijk op de empirische invalshoek toespitsen.
In de kinder- en jeugdpsychiatrie gaat het niet enkel om de individuele patiënt, maar ook om het gezin
dat onder de stoornis zal lijden en een belangrijke rol in het ontstaan en het beloop van de stoornis
kan spelen.
,2. Definitie van kinder- en jeugdpsychiatrische stoornissen
Het begrip ‘psychiatrische stoornis’ is als het ware een moving target dat samenhangt met wat op een
bepaald moment en binnen een bepaalde context onder gezond en ziek of normaal en abnormaal
wordt verstaan. Begrippen als ASS of ADHD zijn pas de laatste jaren geïntroduceerd, hoewel kinderen
met afwijkende sociale ontwikkeling of met overactiviteit en impulsiviteit al lang vóór de introductie
van deze diagnostische termen bestond.
Een psychiatrische stoornis is een stoornis met psychische problemen en/of door psychische oorzaken,
die gepaard gaat met significant lijden of sociaal disfunctioneren. Definitie Hengeveld en Koerselman
(uitgangspunt van deze cursus).
Om kinder- en jeugdpsychiatrische stoornissen te omschrijven komen 3 elementen nader aan de orde:
wat onder stoornis en gevalsdefinitie of morbiditeitscriterium wordt verstaan en welke aspecten het
onderscheid maken met psychiatrische stoornissen bij volwassen.
2.1 Psychisch, psychiatrisch en psychologisch
Psychisch wordt omschreven als geestelijk. Toch is het zo dat we in de psychiatrie en andere medische
disciplines geest en lichaam niet meer moge loskoppelen van elkaar (reductionistisch anachronisme).
Er is veel lichamelijks in psychiatrische stoornissen en er is veel psychisch in lichamelijke stoornissen.
Fenomenen als angst en pijn;
- zijn beiden subjectief
- worden door het individu innerlijk beleefd
- zijn niet van buiten observeerbaar
- hebben emotionele betekenis
- gaan met lichamelijke verschijnselen gepaard
Toch wordt pijn als lichamelijk gezien en angst als psychisch. Ook al worden deze twee als
onlosmakelijk verbonden en is het steeds belangrijk te kijken naar het: lichamelijk, psychische en
sociale zien we dat de psychiatrie meer dan andere medische disciplines kijkt naar het geestelijke. De
psychiater dient het methodologisch dualisme van de begrijpende en verklarende psychiatrie als geen
ander medisch specialist te hanteren (ook bij de behandeling).
De termen psychisch en psychiatrisch worden nogal vaak door elkaar gebruikt. Dit is geen probleem
aangezien er geen duidelijk verschil wordt aangegeven. Het enige verschil vinden we in het heit dat
psychiatrisch verwijst naar de geneeskunde van zielsziekten en dat het gebruik van psychiatrisch als
bijvoeglijk naamwoord verwijst naar een zekere, niet scherp gedefinieerde consensus binnen het
vakgebied over de diagnostische terminologie en wat men onder een stoornis verstaat.
, Psychologie Psychiatrie
De wetenschap die zich bezighoudt met het
onderzoek van het bewustzijn en de
bewustzijnsverschijnselen, het psychisch
gebeuren, de zielkunde. Van Dale
Het psychisch gebeuren in zijn algemeenheid en Het diagnosticeren en behandelen van mensen
met psychische fenomenen en processen over met psychische symptomen die gepaard gaan
het gehele continuüm van normaliteit tot met beduidend lijden en/of sociaal
pathologie. disfunctioneren.
In de praktijk is er niet zo’n scherp onderscheid aangezien voor het behandelen van psychische
stoornissen kennis van psychologische processen nodig is. Alsook het feit dat vele psychologen zich
bezighouden met het diagnosticeren en behandelen van psychische stoornissen.
De psychiater werkzaam binnen een multidisciplinaire instelling:
- is het eindstation als er twijfels zijn aangaande diagnostiek van (complexe) psychiatrische
problematiek
- is aan zet wanneer de huisarts of een ander medisch specialist een patiënt verwijst met een
verzoek op beoordeling voor een psychiatrische opname
- beantwoordt vragen over medisch/psychiatrische indicaties voor klinische opname
- is aan zet als een lichamelijke ziekte of klacht de diagnostiek compliceert
- beantwoordt vragen over lichamelijke klachten en bij het vermoeden van lichamelijke
aandoeningen of complicaties
- is aan zet bij zich tijdens de hulpverlening voordoende lichamelijke aandoeningen of
complicaties
- beantwoordt vragen over de (eventuele noodzaak tot) medicatie
- is aan zet bij verergering of wijziging van symptomen of uitblijven van verbetering
- is aan zet wanneer de patiënt psychotische of ernstig depressieve symptomen heeft
- is aan zet bij mogelijke suïcidaliteit en (mogelijke) auto- en/of hetero agressief gedrag
- is aan zet in het geval van suïcides
- is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische
ziekenhuizen
- moet in elk geval van twijfel worden ingeroepen
3. Stoornis en gevalsdefinitie
Om te bepalen of iemand lijdt aan een psychiatrische stoornis kijken we ten eerste naar de inhoud
ervan. Ten tweede is het belangrijk te voldoen aan het morbiditeitscriterium/ziektecriterium. Dit
kunnen we dan weer onderverdelen in 2 eisen: is er een klinisch significant syndroom (1) en of dit
gepaard gaat met lijden of een beperking in het dagelijks functioneren (2).
3.1 Klinisch significant syndroom
Een syndroom is een verzameling van kenmerken die samen voorkomen, in de geneeskunde zijn dit
symptomen. Binnen de psychiatrie zijn deze symptomen dan weer uitingen van verstoorde psychische
functies. Ideaal komen deze samen voor op basis van het ontstaansproces (vb. Downsyndroom), maar
dat is meestal niet het geval.
