KU Leuven
Psychopathologie en psychiatrie:
volwassenen en ouderen
Prof. Pascal Sienaert
Academiejaar 2023 – 2024
,
,HOOFDSTUK 1 – DIAGNOSTIEK EN CLASSIFICATIE
VAN ZOT NAAR ZIEK
Madness, insanity, gek zijn = afwijkend gedrag dat onvoorspelbaar, irrationeel of gevaarlijk is – gedrag dat afwijkt van de norm
• Beschrijvend begrip
o Impliceert geen oorzaak
o Beschrijven gedrag dat ‘anders’ is
• Doorheen de eeuwen: trachten om ‘anders’ zijn te vatten, begrijpen en classificeren
Hippocrates (460 – 370 v.C.)
• Mentale stoornissen = gevolg van onevenwicht in lichaamssappen of humores die elk een bepaald temperament
vertegenwoordigen
o Zwarte gal: melancholisch – zwartgallig
o Gele gal: cholerisch – driftig
o Bloed: saguin – vurig, energiek
o Slijm: flegmatisch – rustig, kalm
• Doorheen de middeleeuwen veel gebruikt – uiteindelijk meer en meer de visie dat gek zijn door iets van buitenaf ontstond
o Paracelsus (1493 – 1541): gekken zijn beïnvloedt door giftige stoffen
o Gekken zijn bezeten door externe boze geesten of demonen (demonologie)
▪ Dominante verklaring tot in de 18de eeuw
Madness wordt mental illness
• Grieken (o.a. Hippocrates) beschreven al afzonderlijke ziekten
• Moderne Westerse ziekteconcept
o Geïntroduceerd door Thomas Sydenham (1624 – 1689)
▪ Vader van de medische nosologie
o Ziektes met een welomlijnd ziektebeeld, met specifieke symptomen, een specifiek verloop en een specifieke prognose
Bv: Chorea van Sydenham
▪ Zeldzaam neurologisch ziektebeeld waarbij eigenaardige motorische bewegingen het bekendste symptoom zijn en
dat voornamelijk voorkomt bij kinderen na een streptokokkeninfectie
• Ziektebegrip sterk beïnvloed door
1. Het verband tussen bepaalde klinische ziektebeelden en postmortemafwijkingen
2. Microbe-theorie: de ontdekking van ziektekiemen als ziekteverwekkers door Louis Pasteur in 1862
Bv: Syfilis
o Een seksueel overdraagbare aandoening, die in verschillende stadia evolueert naar een ernstig beeld waarin ook
psychiatrische symptomen, zoals apathie en dementie, kunnen voorkomen
o Bacterie: Treponema Pallidum
▪ Somatogene hypothese = ook psychiatrische toestandsbeelden kunnen naar medisch model een biologische
oorzaak hebben
VAN OPSLUITING NAAR BEHANDELING
Psychiatrie = psyche (ziel) en iatros (arts, genezer) – erg jonge discipline
• Eerste vermelding: Johan Christian Reil in 1808 met de oproep om een subdiscipline op te richten die zich toespitste op
geesteszieken
• Zeldzame uitzondering: Cornelius Celsus (25 v.C. – 50)
o Suggereert dat gesprekken, bezigheid en sociale activiteiten kunnen helpen
• Tot midden 19de eeuw: opsluiting in grote gekkenhuizen, geketend en weggestopt van de maatschappij
Philippe Pinel (1745 – 1826)
• Vanaf eind 18de eeuw tracht hij verandering te brengen in het beeld op geesteszieken
• Arts in het Salpêtrière-ziekenhuis
o Morele behandeling: contact met en observatie van patiënten staat centraal – dagelijks bezoeken, met ze praten en
aantekeningen maken om hun ziekteverloop beter te begrijpen
,• Eigen classificatie ‘Nosographie philosophique ou la méthode de l’analyse appliquée à la médecine’
o Vijf categorieën
1. Melancholie
2. Manie met delier
3. Manie zonder delier
4. Demotie
5. Idiotie
• Vlaamse versie: Jozef Guislain (1797 – 1860)
o IJvert voor een humane behandeling van geesteszieken
o Samen met congregatie van de Broeders van Liefde: opbouw van het eerste ‘gesticht’, Guislain-ziekenhuis in Gent
VAN INVENTARISEREN NAAR CLASSIFICEREN
Eind 18de en 19de eeuw Patiënten krijgen eenzelfde diagnose = geestesziek
• Vlag die verschillende ladingen dekt
• Behoefte aan ordening
1844 Eerste classificatie in de VS
• Soort van inventaris: ‘Stastical classification of institutionalized mental patients’
• Beperkte categorieën
o Mania, dementia, melancholia, partial insanity, moral insanity
1883 Eerste meer omvattende classificatiesysteem voor psychopathologie
• Emil Kraeplin (1856 – 1962)
o Gelooft in een exclusief biologische etiopathogenese
o ‘Compendium der Psychiatrie’
• Psychiatrische aandoeningen = afzonderlijke ziekte-entiteiten
o Eigen oorzaak
o Eigen set van symptomen (syndroom)
o Karakteristiek verloop
• Prognose-gericht onderscheid tussen ziektebeelden: geneesbaar en ongeneeslijk
Begin 20ste eeuw Behoefte aan classificatie neemt toe
• Psychiatrische en psychologische problemen ook in ambulente praktijken onderzocht (Freud)
• Ook minder ernstige niet-psychotische toestandsbeelden onderzocht
1948 Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) neemt in 6de editie van Internationale Classificatie van
Ziekten (ICD) een aanzienlijke lijst met psychiatrische stoornissen op
1952 American Psychiatric Association kan zich niet vinden in de ICD
• Invoeren van de DSM-I: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
• Gebaseerd op etiologische theorieën (oorzaken)
o Zonder wetenschappelijke basis: ziektes verondersteld als psychogeen of als gevolg van
een impairment of brain tissue function
o Hersenonderzoek in grote bloei
▪ Toch niet voldoende om een op etiologie gebaseerde classificatie te vormen
▪ Psychiatrische diagnostiek = beschrijvend
Ook geneesmiddelen komen op de markt
• Nood aan classificering – overheid wilt elk medicijn aan een duidelijke indicatie koppelen
1968 Invoeren van DSM-II
• 180 stoornissen geïnspireerd door
o Psychoanalyse
▪ Grote nadruk op context waarin klachten ontstaan en ervaringen van in de jeugd
▪ Niet gestoeld op wetenschappelijke kennis
o Psychobiologie van Adolf Meyer (1866 – 1950)
▪ Niet eens met kraepeliniaanse visie (reductie psychiatrische aandoeningen tot
hersenziekten) = verwaarlozing van sociale en psychologische factoren
▪ Biologisch reductionisme leidde tot therapeutisch nihilisme (niks aan te doen)
▪ Zijn visie: psychiatrische stoornissen zijn reacties op gebeurtenissen in de omgeving
, 1965 tot 1972 US-UK Diagnostic Project
• In VS dubbel zo veel diagnose van schizofrenie dan in VK
o American concept of schizophrenia being more all-embracing than the British
o Schizofrenie verwijst in VS veel meer naar de ernst van functionele beperking dan wel naar
een specifiek symptomencomplex
• Schizofrenie = de hoogst aspecifieke diagnose
• Stellen van diagnose = subjectieve zaak
o Behoefte aan internationale afspraken te maken voor diagnostiek ontstaat en aan
eenduidige diagnostische criteria
1980 Invoeren van DSM-III – radicale breuk met de traditionele psychiatrie en met de vorige edities
• Voor het eerst lijsten met observeerbare criteria
• Beschrijvend en atheoretisch
• Door elke psychiater of psycholoog, ongeacht zijn theoretische oriëntatie, op dezelfde manier
vaststellingen
o NIET de bedoeling om afbreuk te doen aan het belang van klinische inschatting en ervaring
1980 tot nu Verschillende edities van de DSM volgen
• 1987: gereviseerde versie van DSM-III
• 1994: DSM-IV
• 2000: DSM-IV-Tekst Revision
• 2013: DSM-V
• 2022: tekstrevisie van DSM-V
Vandaag de dag: twee grote classificatiesystemen gebruikt
1. DSM – uitgegroeid tot wereldwijde referentie voor het classificeren en diagnosticeren van psychiatrische ziektebeelden
o !! Geen bijbel van de psychiatrie – boek met diagnostische criteria ten behoeve van communicatie en onderzoek !!
2. ICD
VAN SYMPTOOM NAAR SYNDROOM
Doel diagnose = verklaren en begrijpen van de toestand van de patiënt en het instellen van een doeltreffende behandeling
• (DSM)-diagnose bestaat een beschrijving van symptomen
o Symptoom = ziekteteken dat verwijst naar een pathologisch proces
▪ Kernsymptomen = met enige zekerheid gekoppeld aan een specifieke stoornis
▪ Facultatieve symptomen = maken beeld van een stoornis volledig, maar zijn niet bepalend voor een gegeven
diagnose
o Symptomen zijn geordend in homogene syndromen (= groep van dikwijls samen voorkomende symptomen)
Syndroomdiagnose Structuurdiagnose
• Louter beschrijvend • Niet enkel beschrijven, maar ook op welke wijze het
• Groepeert symptomen, maar zegt niets over hoe en syndroom ontstaan is (etiopathogenese)
waarom ze samenkomen en welke invloed ze op elkaar • Ingegaan op zowel neurobiologische als psychologische
hebben aspecten
• ‘Etiket’ • Aandacht geschonken aan
• ‘Eenvoudigere behandeling’ met weinig op maat o Predisponerende factoren: iemand kwetsbaar maken
gesneden modaliteiten o Luxerende factoren: stoornis uitlokken
o Onderhoudende factoren: stoornis onderhouden of
versterken
• Meer ruimte voor het aanpassen van de behandeling aan
de behoeften die de persoon, met zijn problematiek, in
zijn specifieke context nodig heeft
• CONTEXT (culture normen en waarden) hebben invloed op de diagnostiek
o Sommige diagnoses in de ene cultuur frequent gesteld en in de andere onbestaande
• Psychiatrische diagnose = SUBJECTIEF
o Diagnose is hierdoor feilbaar, moet een hypothetisch kader hebben en zal voortdurend opnieuw moeten worden
getoetst
o Bron van informatie = patiënt en zijn familie
▪ Deze hebben ook een subjectieve kijk!
,CLASSIFICATIE EN HAAR GEBREKEN
‘De classificatie van psychische stoornissen is een probleem dat de knapste koppen sinds mensenheugenis bezighoudt, maar nog
niet op een bevredigende manier is opgelost’ – Carl Friederich Flemming (1844)
Classificatie = een indeling, een ordening van verschijnselen in een systeem van klassen
• Doel: identificeren van groepen patiënten met vergelijkbare klinische kenmerken, nuttig voor de behandeling en het
voorspellen van de prognose
• In het unieke van het individu, het algemene van een diagnostische categorie herkennen
o Categorie heeft afgesproken naam en code – communicatie tussen hulpverleners vergemakkelijken
o Sinds 1979: verplicht om ICD-code toe te kennen
▪ Bepaalt of ziekteverzekering behandeling zal vergoeden!
• Ideaal = classificatie gebaseerd op ethiopathogenese en de prognose van het ziektebeeld
o Niet met zekerheid vast te stellen in de psychiatrie
o Psychiatrische classificatie = descriptieve classificatie, die zich baseert op het beschrijven van symptomen
ZIEKTECONCEPT BRUIKBAAR?
Thomas Szazs beweert dat classificeren enkel dient om te beheersen
• Geen biologische afwijkingen = geen ziekte
• Toepassen van ziekteconcept (een diagnose) op gedrags-, emotionele of cognitieve toestanden (afwijkingen) is alleen maar
bedoeld als sociale controle
o Etiket kleven = thingnifying
Tegenhanger: om biologische grondslagen van bepaalde toestandsbeelden te ontdekken en te onderzoeken, moeten deze
toestandsbeelden afgelijnd worden
• Ook al is dit op een arbitraire (willekeurige) manier!
Paul Delespaul en Jim Van Os stellen dat DSM foutief beweert descriptief en atheoretisch te zijn
• Diagnostische categorieën toch gepresenteerd als netjes afgebakende ziekte-entiteiten
• Psychologische problemen niet hetzelfde als netjes afgebakende ziekte-entiteiten
o Bv: verschil tussen tuberculose en depressie
Meeste DSM-diagnosen ≠ de ‘natürliche Krankheitseinheiten’ die Kraeplin voor ogen had
• Zijn eerder constructen
o Niet helemaal op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd
o Los van wetenschappelijke bewijzen ook gebaseerd op consesus
• ‘Major depression doesn’t exist in nature, a political process in psychiatry created it’
o Criteria veranderen in de loop der tijd meermaals en door de aanpassing van de criteria (in DSM-III van bv: depressie)
wordt de incidentie (van bv: depressie) nagenoeg verdubbeld
CATEGORIAAL OF DIMENSIONAAL?
Monothetisch classificatiesysteem Polythetisch classificatiesysteem
• Ideaalbeeld van perfecte, zuivere classificatie • Alle leden van een categorie hebben verschillende
• Scherp grens (kwalitatief) tussen de verschillende kenmerken gemeen, zonder dat een kenmerk bij alle
ziektebeelden leden moet voorkomen
o Alles of niets; ziek of niet ziek • Prototypisch: alle individuen hebben zoveel mogelijk
• Geen overlap tussen categorieën dezelfde symptomen, zonder dat één bepaald symptoom
o Kenmerken zijn bij elk lid aanwezig onmisbaar of essentieel is
NIET in psychiatrie WEL in psychiatrie
Tegenwoordig: pleiten naar een dimensionele classificatie
• Argumenten
o Veel criteria van een stoornis zijn fenomenen die zich op een continuüm tussen normaliteit en pathologie bevinden
o Sommige symptomen komen bij diverse diagnosen voor: veel comorbiditeit gediagnosticeerd
▪ Niet perse negatief: vergroot betrouwbaarheid, vergroot diagnostische precisie, completer beeld van de patiënt,
verschillende diagnoses weerspiegelen eenzelfde onderliggende etiologie (hierdoor reactie op één behandeling)
, o Categoriale diagnose vat vaak niet de complexiteit van de klinische realiteit van een individu
▪ Individu en zijn problematiek niet in één vakje te vangen
▪ Veel diagnosen in de rest-categorie
• Meeste aandoeningen in realiteit op een spectrum
o Verschillende, aan elkaar verwante aandoeningen hebben gemeenschappelijk symptomen en genetische factoren,
soortgelijke risicofactoren en vermoedelijk een gemeenschappelijk neutraal substraat
o Er lijkt één genotype te zijn, dat onderliggend is aan uiteenlopende fenotypes
o Bv: bipolaire stoornissen
BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT
Validiteit = de werkelijke overeenstemming tussen de diagnose en de stoornis
• De juistheid waarmee de diagnostische criteria een stoornis definiëren én afgrenzen van andere, deels verwante
stoornissen
o Valide diagnose: de clinicus kan de ene diagnose van de andere diagnose onderscheiden
• Validiteit van een psychiatrische diagnose
o Jaren 70: sterk bekritiseerd vanuit sociaalpsychologische hoek
o Rosenhan: On being sane in insane places
▪ ‘We cannot distinguish the sane from the insane in psychiatric hospitals’
▪ Ziekteconcept in psychiatrie heeft een bedenkelijke validiteit
▪ Concept van normaliteit en abnormaliteit niet accuraat – precieze definitie van abnormaal gedrag = onmogelijk
Betrouwbaarheid van een diagnose
• Manieren
o Twee clinici komen los van elkaar in een gegeven casus tot eenzelfde diagnose (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid)
o Bij een herbeoordeling wordt opnieuw tot een zelfde diagnose gekomen (test-hertestbetrouwbaarheid)
• Doel DSM = hogere betrouwbaarheid (reliability)
• Betrouwbaarheid uitgedrukt in een cijfer = kappa
o 0,60 of meer: hoge betrouwbaarheid
o Tussen 0,40 en 0,60: matige betrouwbaarheid
o 0,40 of minder: zwakke betrouwbaarheid
▪ Bv: depressie – gebaseerd op de 9 DSM-symptomen kunnen er ruim tweehonderd unieke profielen voorkomen
▪ Gevaar van lumpen (op één hoop gooien van alle soorten depressies) = alle behandeling even goed of even slecht
▪ In realiteit: ene behandeling goed voor ene vorm, andere behandeling voor andere vorm
STIGMATISERENDE STEMPELS
OPGELET: stellen van een diagnose doet iets met een persoon!
• Zichzelf identificeren met hun label
o Living up to one’s label
• Gaan vooroordelen die leven over een psychiatrische aandoening zelf geloven
o Zelfstigmatisering
o Why-try effect
DIAGNOSTIEK VERBETEREN
SUBTYPERING?
Om beperkingen tegen te gaan: invoeren subtypering
• Zorgt voor perfecte classificatie die monothetisch is
o Scherpe grens tussen verschillende (sub)types
• MAAR subtypering enkel zinvol ingeval er sprake is van ziekte-entiteiten in de klassieke zin van het woorden
o Ze moeten afzonderlijke ‘ziekten’ zijn!
o Bij sommige aandoeningen is dit mogelijk, bij andere niet
,PRECISIEDIAGNOSTIEK?
Geïndividualiseerde diagnostiek = individu wordt in een diagnostische categorie ingedeeld, waarna de verschillende
symptomen op een ernstschaal worden uitgezet
• Een systeem van ‘gedimensionaliseerde categorieën’
o Voldoende precies: twee individuen in dezelfde categorie kunnen toch verschillende profielen hebben
o MAAR symptomen kunnen ook invloed op elkaar hebben!
• Oplossing: symptomen longitudinaal in kaart brengen + interactie met de context in de diagnose betrekken
o Niet eenvoudig, maar niet onmogelijk
o Hulpmiddeltje = Experience sampling-methode (ESM) via smartphone
▪ Zowel de patiënt als de behandelaar krijgt meer zicht op het dynamische circuit van symptomen en
omgevingsinvloeden, impliciete reactiepatronen en respons op de behandeling
DSM GOED GEBRUIKEN
Probleem: in DSM-5 zijn criteria minder strikt geworden en worden er nieuwe stoornissen geïntroduceerd die zich op de vage
grens met normaal gedrag bevinden
• Vele mensen krijgen ten onrechte een ziektelabel
• Dit kan vele gevolgen hebben (zie stigmatiserende stempels)
Oplossing: bij stellen van diagnose zekere terughoudendheid hanteren
• Beter onderdiagnosticeren dan overdiagnosticeren
• Aantal adviezen van Allen Frances
o Diagnose ≠ momentopname
o Intensieve samenwerking met patiënt nodig, geen eenrichtingsverkeer – gezamenlijk project
o Patiënt zoveel mogelijk laten vertellen VS lijstje gesloten vragen gebaseerd op DSM-criteria
▪ BESTE semigestructureerd interview met grote verscheidenheid aan open en gesloten vragen
o Aandacht voor klinische significantie
o Twee voorwaarden zodat symptomen als een stoornis kan worden beschouwd
1. Moeten op een kenmerkende manier samenhangen en een cluster vormen
2. Moeten klinisch significant zijn of een significante beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren
veroorzaken
,HOOFDSTUK 2 – HET KWETSBAARHEID-STRESSMODEL
ERFELIJKHEID
Psychiatrische aandoeningen worden voor een belangrijk deel mee veroorzaakt door genetische factoren
• Bv: depressie
o Eerstegraadsverwantschap: 2,8
• Bv: bipolaire stoornis
o Eerstegraadsverwantschap: 10
o Populatierisico: 1
o Eeneiige tweeling: 60
• Bv: schizofrenie
o Eén ouder: 10/15
o Populatierisico: 1
o Beide ouders of twee-eiige tweeling: 50
• Risico op psychiatrische aandoening = hoger
o Naarmate de verwantschap met iemand met een psychiatrische aandoening groter is
o Naarmate meer mensen in de familie diezelfde aandoening hebben
o Naarmate verscheidene familieleden op jonge leeftijd ziek geworden zijn (biologische-genetische belasting)
! Kans is steeds een ruwe schatting !
HERITABILITEIT
Heritabiliteit = de mate waarin genen belangrijk zijn bij het uitlokken van een stoornis
• Bv: bipolaire stoornissen, ADHD en schizofrenie
o Heritabiliteit: 60-70
o Omgevingsfactoren: 30-40
• Bv: depressie
o Heritabiliteit: 40
o Individuele levensgebeurtenissen: 60
• Bv: verslaving aan middelen
o Heritabiliteit: 40
• DUS mate waarin genetische factoren fenotypische kenmerken (een bepaalde aandoening) verklaren
o GEEN maat voor de overerfbaarheid va de aandoening van de ene generatie naar de andere
o Overerfbaarheid = herhalingsrisico bij eerstegraadsverwanten
o Bv: autismespectrumstoornissen (ASS)
▪ Heritabiliteit: 75
▪ Overerfbaarheid: 15-20 (1 gezinslid), 1 (populatierisico), 40 (2 gezinsleden)
POLYGENETISCHE OVERERVING
Monogenetische aandoening = één gen, één stukje erfelijk materiaal is verantwoordelijk voor de overerving van een stoornis
• Bv: ziekte van Huntington
• Schiet tekort om de overerving van psychiatrische stoornissen te verklaren
o Hierbij zijn diverse genen betrokken
Polygenetische aandoening = meerdere genen zijn verantwoordelijk voor de overerving van een stoornis
• In elk van deze genen kunnen fouten voorkomen die de kans op het ontstaan van de stoornis in lichte mate verhogen
o Kans op aandoening neemt toe naarmate het aantal van deze fouten in verschillende genen groter is
• Verklaart waarom de meeste psychiatrische stoornissen, hoewel ze sterk genetisch bepaald zijn (heritabiliteit), toch niet
vaak van ouder op kind overgedragen worden (overerfbaarheid)
o Betreffende ouder ziek omdat hij een combinatie van genetische varianties die allemaal samen het risico op de stoornis
vergroten bezit
o Kans dat kind al deze ongunstige variaties overerft = klein
• BESLUIT: kwetsbaarheid wordt overgeërfd, niet perse de ziekte zelf
, KWETSBAARHEID-STRESSMODEL
Nuechterlein en Dawson in 1984: ontwikkeling van het
kwetsbaarheid-stressmodel
• Psychiatrische aandoening kan begrepen worden als het
resultaat van een complex samenspel tussen een erfelijke,
biologische kwetsbaarheid en multiple stressfactoren
KWETSBAARHEID
Iedereen heeft een bepaalde kwetsbaarheid, aanleg of vatbaarheid voor het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis
• Voornamelijk veroorzaakt door genetische factoren
o Bij iedereen anders en heeft niets te maken met zwak of gevoelig zijn
o Betekent dat iemand door de specifieke combinatie van genetische variaties vatbaarder is voor het ontstaan van een
bepaalde stoornis
• Manieren
o Kleine neurobiologische afwijkingen in de hersenen
▪ Bv: cognitieve afwijkingen bij schizofrenie
▪ Bv: neurotische persoonlijkheidstrekken bij depressie
o Schadelijke factoren voor of rond de geboorte
▪ Bv: infecties van de moeder bij schizofrenie (vaak in winter of lente geboren)
o Meemaken van traumatische ervaringen
▪ Mogelijk mechanisme: epigenetica – genetisch materiaal kan tijdens het leven gewijzigd worden door externe
omstandigheden zoals (extreme) honger, verwaarlozing of trauma
STRESS
Stress = een bedreiging van ons lichamelijke of psychisch evenwicht en de psychologische en fysiologische processen die worden
geactiveerd om het evenwicht te behouden of te herstellen
• Rol in het ontstaan van psychiatrische aandoeningen
o Stress, in de vorm van negatieve levensgebeurtenissen, verhoogt de kans op het ontwikkelen van depressie met 5 keer
binnen één maand
Om ziek te worden moet iemand over een drempel
• Gebeurd doordat verschillende stressfactoren opstapelen
o Eerste ziekte-episode meestal uitgelokt door een of andere directe stressfactor
• Stressfactoren
o Psychologische of psychosociale: zowel positieve als negatieve
o Lichamelijke of biologische
• Verklaart waarom dat 2 individuen onder dezelfde stress-omstandingen toch niet allebei ziek zullen worden
o De ene persoon heeft een hogere kwetsbaarheid voor de stoornis en zal dus minder stressfactoren nodig hebben om
een episode te doen dan de andere!
