SAMENVATTING EERSTE LIJN:
HERSTELGERICHTE PSYCHIATRISCHE ZORG
AMBER VERCRUYSSE
PROF. DR STIJN VANHEULE
INHOUD
COLLEGE 1: HISTORISCHE EVOLUTIE HERSTEL-DENKEN
COLLEGE 2: VORMEN VAN ‘HERSTEL’
COLLEGE 3: MACHT, DWANG EN STIGMA IN DE
PSYCHIATRIE
COLLEGE 4 + 5: DE PSYCHOTISCHE ERVARING IN DETAIL
COLLEGE 6: BASISPRINCIPES HERSTELGERICHTE
ONDERSTEUNING
COLLEGE 7: WERKVORMEN: ONTMOETINGSHUIS,
KWARTIERMAKEN, OPEN DIALOOG BENADERING,
STRAATHOEKWERK, ERVARINGSDESKUNDIGHEID,
KLEINSCHALIGE OPVANG, OUTREACHING
1
, COLLEGE 1: INLEIDING, HISTORIEK, KRITIEK TECHNOLOGISCH
PARADIGMA
VERTREKPUNT
normaliteit is de ergste diagnose dat je
een mens kan geven. want normaliteit is
het ontbreken van creativiteit + je kan er
niet van genezen
het idee van herstelgericht werken
- net op moment van crisis moeten we er zijn om een creatieve wending te geven aan iemands bestaan →
mensen ondersteunen om andere keuzes te maken
- klinkt romantiserend maar ziet een crisis als een kans om het leven om te gooien en op een ander/beter
spoor te krijgen
- we doen hierbij beroep op de capaciteit tot creativiteit en uitvinding van de mens → want er is geen
protocol voor hoe je iemand uit een psychotische crisis helpt
- het gaat hier niet over feiten/evidentie maar over een ethische houding → we kunnen niet bewijzen dat
het werkt maar we geloven er in/ we nemen het aan als een principe
- hope = cruciaal iets om mee te werken in herstelgericht werken (ontastbaar) → mensen in een zware
crisis moeten dit zelf proberen vinden maar wij proberen door met hen te werken de kans op hope te
optimaliseren → wij kapitaliseren op de kans dat mensen eruit geraken
ook al lijkt het naïef
pas de clinique sans éthique
omgaan met psychische problemen (miller) = een ethische houding is
cruciaal als je in een kliniek staat
- psychische problemen drukken typisch menselijke problemen uit
- hersteldenken = niemand is gedoemd de dupe te blijven van problemen:
ethische uitgangspunt
in een balans tussen vrijheid, limitering en dialoog onderzoeken hoe herstel kan worden bevorderd
(sommige mensen geraken er nooit uit maar je moet er altijd vanuit blijven gaan dat het wél kan)
- problemen niet aan de kant vegen of negeren maar proberen er voorbij te kijken (de mens is geen
wandelende stoornis maar heeft het moeilijk)
- het menselijke, wat je verbindt met anderen in de verf proberen zetten ipv het niet normale/
stoorniscomponent in de verf te zetten
2
,- ipv glazen wanden te zetten, in contact treden met de mens (geen dierentuin)
3
, START PSYCHIATRIE 19 DE EEUW: KLASSER EN EN CO NTEXTUELE AANPAK
pinel (1809): soorten aandoeningen
- heeft zich gebaseerd op kant: hij hield zich bezig met wat rede is
- kant zei dat mensen die gekke belevingen (waanzin) hebben zijn zieke mensen → ze moeten benaderd
worden zoals een medicus een zieke benadert
- kant was een filosoof, dat idee heeft geen impact gehad, hij kon het niet in de praktijk brengen → pinel
heeft dit idee in de praktijk gebracht en zag hen ook als ziek
- de medische wetenschap categoriseert
pinel: eerste die echt soorten aandoeningen ging onderscheiden
- hij categoriseert en schuift gedetailleerde beschrijven
naar voren. dit is iets anders dan de huidige DSM → de
gevalsbespreking ontbreekt bij DSM (contextueel)
- pinel is iemand die goed observeert (dit was nieuw), maar
je merkt ook dat er een soort sleutel ontbreekt: ‘dat is
wat centraal staat en kan verklaren’ → hij geeft geen
verklarend mechanisme
- nosologie: melancholie, manie zonder delirium, manie
met delirium, dementia, idiotisme (verstandelijke
beperking)
- vijf aandoeningen die hij schreef in het boek ‘mentale
aliënatie’ (mentale vervreemding) = het is degene die
opgesloten ligt in eigen gedachten en een vreemde wordt
voor zichzelf
- objectivering als start van de psychiatrie
afbeelding: een beschrijving van manie: wat is manie + voorbeeld
duivelsteen = eerste plaats waar psychiatrische patiënten
werden opgevangen
philippe pinel + samuel tuke : haalden
krankzinnigen uit gasthuizen en bracht
- iedereen die overlast veroorzaakte ze naar het ziekenhuis
- bij plotse uitbreiding van de steden (industriële
revolutie) worden straatlopers opgesloten
- guislain is die mensen daar gaan halen en heeft later een
instituut gebouwd voor hen belgië: joseph guislain (1833): geraard
- maakte zelf een tekening van hoe een ideale voorziening de duivelsteen → psychiatrisch
voor zieke mensen eruitziet centrum dokter guislain
- idee is dat je mensen moet opvangen in een aangename
omgeving (in het groen) maar ook overal muren rond en
gietijzeren ramen als tralies → het moet er wel uitzien 4
als een aangename plek
, dit is een belangrijke kanteling, waarbij we voor een stukje humanisering krijgen. Ze betalen ook wel
de prijs van het idee dat ze ziek zijn
guislain: waanzinnigen bij hun zinnen brengen
behandelcontext:
- dagelijkse leven van krank (ziek)zinnigen totaal controleren en sturen (drilmethode): orde, reinheid en
regelmaat
- ervoor zorgen dat ze met hun gedachten niet kunnen afdwalen
- focus op verplichte + repetitieve arbeid, onderwijs, religieuze instructie en het systematisch aanleren van
zelfbeheersing, wilskracht en deugdzaamheid
- het leger van het guislain bestond uit patiënten met een gouden fake geweer → marcheeroefeningen
- outcome van genezing was iemand die mooi mee kon marcheren + discipline toonde → zo kan je weer
meemarcheren in de maatschappij
- de patiënten konden geld verdienen: soort tokensysteem (arbeid en gestichtsgeld)
- strenge medische leiding: denkbeelden uitdagen en bijsturen
koude douche als foltersysteem: iemand compleet hopeloos maken dat hij
de waanzin loslaat en op dat moment op hem inpraten . Pinel had erg
concrete ideeën over behandelingen. Hij ging er van uit dat waanzinnigen
zieken waren. Ze zijn opgesloten in hun eigen gedachten. Ze zijn geketend
aan hun zieke gedachten. Je kan ze eruit krijgen door doodsangst, dit maakt
hen rationeel. Als ze in hun bed liggen kan je er niet op inpraten. Hij zei ‘zet
ze onder de koude douche’. Daarna moet je er op in babbelen.
De gedachten moeten uitgedaagd worden.
bain de surprise als foltersysteem: eenmaal dat de patiënt erin stond werd
de kooi gesloten en de verdrinkingsdood werd gesimuleerd → op dat
moment inpraten
een brug met in het midden een luik. men vraagt hen een wandeling te
doen. ze vragen hen de wandeling verder te zetten. de persoon valt er in
doordat de andere de katrol naar beneden brengt. de begeleiders
vertelden hun dat ze gingen helpen indien ze bv zeiden dat ze niet de
vrouw van god waren. het idee is mensen uitdagen.
therapie folteren: in guantanamo bay vond men foltertechnieken uit.
deze werden door psychologen uitgevonden. dit doet daar een beetje aan
denken. bij de hulpverlener hier zat er waarschijnlijk een stukje sadisme.
pinel vertelde dat ze vroeger voor het vuil van de straat werden versleten,
dit kon niet volgens hen. agressief zijn t.o.v. patiënt kon niet volgens hem.
agressie mag enkel indien er een idee achter zit, niet als je het zelf leuk
vindt
5
,pinel : humanisering (leefcontext verbetert) en disciplinering → dubbele beweging
morele behandeling:
- via discussies en onderhandelingen patiënt stimuleren foute denkbeelden (waan-zin) los te laten
- via activiteiten stimuleren om aansluiting te vinden bij ‘normale’ manieren van denken
- strenge controle door verzorgers; straf voor weerbarstige patiënt
- arts is het centraal gezag voor patiënten en personeel → vermijden gratuit geweld
- patiënten welwillend en vriendschappelijk benaderen → disciplineren met liefde voor de mens, maar
veel risico dat personeel geweld toepast op patiënten → controlesysteem voor het personeel
19e eeuw: toename aantal gestichten; accent op disciplinering en genezing
6
, MICHEL FOUCAULT: KRITIEK OP EPISTEMISCH VERTREKPUNT EN
MACHTSDYNAMIEKEN PSYCHIATRIE
‘lachende nar’, ca. 1500, jacob war
afbeelding van de waanzin: de waanzinnige werd gezien als een nar, ze
werden in een kleine samenleving aanvaard. doordat de samenleving
groter werd, probeerde men de storende factoren te elimineren. het
ontstaan van de psychiatrie is een verderzetting van het wegstoppen van
de vreemde in een instelling. de instellingen lagen niet in het centrum van
de stad.
waanzinnigen ofwel beschouwd als vorm van ontspanning of wijsheid
(genezers) ofwel behandeld als dieren (niet erg om dieren vast te binden)
of bezeten door de duivel → uitvoeren van religieuze rituelen (ook logica
achter heksenverbranding: branden in de warmte van de hel)
focault: doet meer dan feiten beschrijven, het is een filosoof. hij zei dat er
geen verandering was in de positie tegenover hun. ze worden aan de rand
van de samenleving geplaatst en opgesloten. doet de waanzinnige ons
teveel vragen stellen? waarom werken we? de waanzinnige doorbreekt dit
door niet te nemen aan de samenleving pinel had geen biologische
gronden. door categoriseren leek het objectief, de arts kreeg hierdoor
autoriteit. degene die benoemt heeft de macht.
er wordt een idee gecreëerd dat de arts kan verklaren. Dit proces is medicalisering. Van deze tendens
gaan we niet af geraken. Het heeft nut in ons hedendaags denken, het spanningsveld zal er structureel
altijd zijn. We zullen nooit buiten de taal kunnen zijn.
michel focault (1965-1974): folie et déraison. histoire de la folie à l'âge classique
- soevereine machtsuitoefening = brutale, fysieke machtsuitoefening waarbij het heel duidelijk is wie de
macht heeft
- disciplinaire machtsuitoefening = in het uitoefenen van een discipline komt er macht binnen (pinel)
na middeleeuwen: gek = outcast
- opsluiting (duivelsteen) medicalisering, disciplinering
→guislain: meemarcheren in de orde van de maatschappij
→versluierd door positivisme: over de problematiek van de waanzin gieten (dit zorgt voor een
machtsdynamiek)
focault deed aan discoursanalyse
- discours: hoe schept terminologie realiteiten
- de namen die we aan dingen geven doet ons denken dat de dingen zo zijn
7
, bv. pinel giet een medisch sausje/taal over waanzin en dat doet ons denken dat het ziektes zijn (a priori
stelling zonder research) + eenmaal dat die taal/aannames er zijn is het zeer moeilijk om terug te stappen
de medische taal heeft waanzin getransformeerd
magische reïficatie: psychiatrische stoornis ≠ natuurlijke entiteit
→magisch = er is geen werkelijke verklaring
→reïficatie/verdingelijking = van een term een (materieel) ding maken)’
1. concepten koppelen aan waanzin: mensen stellen vreemd gedrag en we vinden er woorden voor
uit. we moeten abstraheren.
2. concepten worden realiteiten. we gaan vergeten dat dit enkel een discours is (bv in andere culturen
andere opvattingen). hier kan een gevaar in schuilen (zie 3).
3. waanzin = medische entiteit. beschrijvende zaken gaan door als verklaring. degene die de
punctuatie zet, heeft de macht
verdinglijking creëert een nieuwe machtsverhouding
- geneesheer loopt niet meer rond met een stok om te slaan maar met een rugzak kennis om te geven
aan de patiënten → onderwerpen aan kennissysteem
- patiënt en omgeving (gezin, maatschappij) onderwerpen zich aan waarheid van de arts over ‘ding’
(ziekte) dat de patiënt teistert
- waarheid over ziekte ligt volledig bij de arts (epistemische stap) → volgzaamheid/ opkijken naar
behandelregime (normatieve disciplinering) → de interventies in de eerste psychiatrische instellingen
zijn dus niet medisch maar gaat over meedraaien in de maatschappij en volgzaamheid → deze
normatieve disciplinering probeert men te verhullen
“disciplinaire macht is een onopvallende en verspreide macht. het is een macht die tot uiting komt via
netwerken; ze wordt slechts zichtbaar in de volgzaamheid en onderwerping van degenen op wie ze
stilzwijgend wordt uitgeoefend” (foucault, 1973-74, p. 22) <-> soevereine machtsuitoefening
8
, PINEL: THE FORGOTTEN LEGACY
- er wordt vaak vergeten dat pinel werkte met ervaringsdeskundigen
- jean-baptiste pussin: oud-patiënt en afdelingshoofd bîcetre → beste persoon om daar te plaatsen om te
vermijden dat er toch soevereine macht binnensluipt in de behandeling
- via pussin: ethische stelling ten aanzien van de geesteszieke:
→ medemens (diciplinerende humanisering); opgesloten leven in een private leefwereld → toegang
zoeken + grote delen van het functioneren blijven normaal
→≠ gedegenereerd wezen → geen gratuit geweld
- stelling vanheule: hoe meer we geneigd zijn om psychiatrische patiënten als anders te
beschouwen/labelen hoe meer we de indruk willen krijgen dat ze tot een andere soort/epistemische
categorie behoren hoe meer het sociaal aanvaard zal zijn om hen te marginaliseren (in de marge van de
maatschappij geduwd)
> epistemische afsplitsing waanzin (‘andere mensen’)
> sociale marginalisering
< subjectieve openheid om in contact te treden met hen
JAREN 1960 -1970: PLEIDOOIEN VOOR DEÏNSTITUTIONALISERING
de periode van mei 68 (folcault zit hier tussen): op de werkvloer veranderden zaken, machtsdynamieken
werden in vraag gesteld in de samenleving. men wilde zich bevrijden van de normen. op verschillende
plaatsen in europawas dit zichtbaar. mensen vroegen zich af: ‘wat doen wij eigenlijk in de psychiatrie?’.
kritieken op:
- overbevolking psychiatrische instellingen
- harde aanpak psychische crisissen (opsluiten, vastbinden, isoleren, agressieve omgang)
- ongelijke relatie professional-patiënt: dit is altijd een ongelijke relatie, je hebt een rol te vervullen.
degene die therapie zoekt staat op een andere plaats dan degene die het aanbiedt. het is belangrijk om
te denken wat je zal doen met die machtsverhouding. een te positieve overdracht is niet goed, dan
denkt men dat alles klopt wat ze zeggen.
- ontmenselijkend systeem: men wilde het radicaal doorbreken. ze wilden mensen terug in de
gemeenschap opvangen. dit verliep allemaal te plots. mensen hadden geen vangnet meer, personen
pleegden zelfmoord hierdoor. de psychiatrie had toch een bepaalde functie: mensen konden ergens
terecht. dit gaf hen het gevoel dat ze drop-outs waren.
9
