Circulatie 21
ICV1 hoofdstuk 2.9 Invasieve drukmeting en bewaking
Hemodynamische monitoring
Hemodynamische monitoring bestaat uit het combineren van kliniek, apparatuur en
laboratoriumbepalingen. Tijdig en correct interpreteren is cruciaal!
Perifere versus centrale hemodynamische monitoring
De circulatie wordt vaak onderverdeeld in een perifere en een centrale circulatie.
- De centrale circulatie wordt gevormd door het hart en het arteriële stelsel. De centrale
circulatie kenmerkt zich door hoge drukken en flow. De centrale circulatie omvat ongeveer
15% van het circulerend volume.
- De perifere circulatie wordt gevormd door het veneuze systeem en de capillairen
(microcirculatie). De kenmerken van de perifere circulatie zijn lage drukken en flow. De
perifere circulatie omvat ongeveer 85% van het circulerend volume.
Het ultieme doel van hemodynamische monitoring is het beoordelen en optimaliseren van de
microcirculatie op cel- of weefselniveau om orgaanfalen te voorkomen.
Hemodynamische monitoring bestaat vooral uit het bewaken van de centrale perfusie in plaats van
bewaking van de weefselperfusie. Bij een adequate centrale perfusie is er globaal voldoende O 2
Adequate globale perfusie of centrale circulatie kan echter hypoperfusie van weefsels niet uitsluiten.
Parameters bij hemodynamische calculaties
Arteriële O2-content (CaO2) CaO2 = 2,14 x SaO2 x Hb (normaalwaarde 17-20 ml O2 per 100 ml bloed)
- CaO2 = aantal ml O2 dat 100 ml
- 2,14 = omrekeningsfactor van mg/dl naar mmol/l voor Hb
Hartminuutvolume (HMV) of cardiac HMV = SV x HF
output (CO) (l/min) - SV = het slagvolume van het hart in l / slag
- HF = de hartfrequentie, het aantal hartslagen / min
Zuurstofaanbod of DO2 (ml O2 / DO2 = CaO2 x HMV (normaalwaarde 950 – 1150 ml O2 per min) of uitgeschreven
min) DO2 (2,14 x SaO2 x Hb) x (SV x HF)
- CaO2 = 2,14 x SaO2 x Hb
- SaO2 = de O2-saturatie arterieel in bloed in procenten %
- Hb = hemoglobinegehalte van het bloed in mmol/l
- HMV = SV x HF (in l/min)
Slagvolume (SV) (ml per hartslag) SV wordt bepaald door:
- Preload, linkerventrikel einddiastolisch volume (LVEDV)
- Afterload (de gemiddelde bloeddruk (MAP) in mmHg)
- Contractiliteit hartspier
Bloeddruk (BP) BP = HMV x SVR
- HMV = HF x SV
- SVR (systemic vascular resistance) is de systemische vaatweerstand of
vaatweerstand in de grote vaten / lichaamscirculatie
,Globale hemodynamische variabelen
Het HMV speelt een centrale rol in de globale factor DO 2 (zuurstofaanbod). De DO2 kan
geoptimaliseerd worden door bijvoorbeeld de hartfrequentie en het slagvolume te optimaliseren.
Het slagvolume zal vooral geoptimaliseerd kunnen worden door de preload te optimaliseren door
bijvoorbeeld intravasculaire vulling en de contractiliteit te verhogen door het gebruik van inotropie.
Er zijn verschillende manieren om het HMV te meten.
- Fick methode: wordt gebruikt gemaakt van het verschil in O2-content in het arteriele en
gemengde veneuze bloed en de opname van O2 door het lichaam. Het NICO-systeem maakt
gebruikt van het principe van Fick met CO2- in plaats van O2-metingen.
- Thermodilutie: meten van temperatuurverandering na een bolus van koude of warmte zoals:
De arteria-pulmonalis-katheter (Swan-Ganz-katheter of de pulmonary artery
catheter, PAC) die door thermodilutie over de rechter harthelft het HMV en andere
variabelen meet.
Kalibratiemeting van het PICCO-systeem die thermodilutie transpulmonaal het HMV
meten.
- Indicatorverdunning: hierbij worden indomethacine groen en lithium in combinatie met
specifieke sensoren gemeten.
- Echodoppler: behoudens echocardiografie kan de flow in de aorta gemeten worden met
kleine dopplersensoren in de oesofagus.
- Continue arteriële pulscontouranalyse: veranderingen in de pulscontouranalyse worden
vertaald in aanpassingen van de contniue cardiac output.
Methoden van globale hemodynamische monitoring
Hemodynamische monitoring bestaat uit klinische waarnemingen, globale metingen en laboratorium
resultaten. Het doel van hemodynamische monitoring is het detecteren van onvoldoende
weefselperfusie en oxygenatie met als doel een adequate therapie te kiezen om orgaan falen te
voorkomen.
In het kader van hemodynamische bewaking van de centrale circulatie zijn de volgende stappen
mogelijk:
- Klinische beoordeling (lichamelijk onderzoek, functietests)
- Basismonitoring (ECG, bloeddrukmeting, SpO2 – monitoring en serumlactaat)
- Monitoring vullingsstatus en globale monitoring hemodynamiek (CVD, einddiastolische
volumina, fluid responsiveness en centraalveneuze O 2 – saturatiemeting)
- Meting minimaal invasieve cardiac output en cardiale contractiliteit (pulscontouranalyse,
doplermeting oesofagus)
- Transpulmonale thermodilutie, HMV en volumetrische parameters
- Arteria – pulmonalis-katheter, HMV, volumetrische parameter en gemeten drukken.
Klinische beoordeling hemodynamiek
Lichamelijk onderzoek is de snelste en minst invasieve manier van hemodynamische monitoring.
Dorst, afwezige of zwakke pulsaties in de perifere arteriën, kleur van de periferie en capillaire refill
zijn bruikbare aanwijzingen voor hypoperfusie. Dit gaat vaak gepaard met symptomen zoals
tachypneu, tachycardie, verwarheid, verminderde huiddoorbloeding en diurese.
De kleur van de huid
Bij afname van de perifere circulatie zien we een kleurverandering optreden. De huid wordt bij een
slechte perifere circulatie eerst bleek en koud en later ook blauwpaars (cyanose). Het snelst is dit
zichtbaar aan handen, voeten, neus en oren. Bij verdere verslechtering van de hemodynamiek gaat
het nagelbed verkleuren (acrocyanose) en ontwikkelen zich blauwe (livide) vlekken, in eerste
instantie op het onderbeen, maar later ook op de bovenbenen, armen, buik en romp.
,Bij het beoordelen van de kleur van de patiënt dient er wel rekening gehouden te worden met het Hb
gehalte.
Capillary refill time
Een CRT van korter dan 2 seconde wordt als normaal beschouwd. Een langere CRT zou correleren
met een slechtere perifere circulatie.
Voelen van huidtemperatuur en meten van het verschil tussen perifere en centrale temperatuur
Bij een constante omgevingstemperatuur zijn veranderingen in huidtemperatuur het gevolg van
vasoconstrictie, vaatvernauwing, of vasodilatatie, vaatverwijding, van de bloedvaten in de huid.
Om de storende invloed van de omgeving te verkleinen is het verschil tussen de huidtemperatuur en
de omgevingstemperatuur en het verschil tussen centrale en perifere temperatuur ontwikkeld als
alternatief voor alleen de bepaling van de temperatuur van de huid. In plaats van over verschil in
temperatuur wordt vaak gesproken over deltatemperatuur.
Voor de centrale temperatuur kan de bloedtemperatuur, of de rectale, nasale of blaastemperatuur
gebruikt worden. Bij hemodynamisch stabiel patiënten wordt de centraal geproduceerde warmte
afgevoerd naar de huid. Het verschil tussen de centrale en de perifere temperatuur is normaal tussen
de 3 en 7 graden. Door vasoconstrictie van de vaten in de huid, zoals kan optreden tijdens
centralisatie van de circulatie wordt het verschil in temperatuur groter.
Factoren die de betrouwbaarheid van de metingen negatief beïnvloeden zijn hypothermie van de
patiënt, omgevingstemperatuur onder de 20° en distributieve shock.
Perifere pulsed flow index gemeten met plethysmografie
De pulsed flow index (PFI) is een non-invasieve techniek om bij patienten de perifere perfusie te
meten. Bij verslechtering van de perifere perfusie neemt het pulsatiele deel af en blijft het non-
pulsatiele deel van het signaal onveranderd. Dit resulteert in een lagere PFI. PFI kleiner dan 1,4 komt
overeen met slechte perifere perfusie.
Basismonitoring van de central circulatie
Pols voelen
De informatie die hiermee verkregen kan worden is de polsfrequentie, de hartslagregelmaat en de
polsvulling (polsdruk)
ECG – monitoring
De hartfrequentie is een belangrijke factor van het HMV (SV X Hf). Tachycardie komt vaak voor bij
hemodynamische instabiliteit.
Bloeddrukmonitoring
De gemiddelde bloeddruk (mean arterial pressure; MAP) is het resultaat van het HMV maal de
systemische vaatweerstand (systemic vascular resistance; SVR), ofwel MAP = HMV x SVR
De bloeddruk kan goed blijven als het HMV daalt door het verhogen van de SVR. Anders gezegd: bij
een gelijkblijvende bloeddruk kan de hemodynamiek, het HMV, verslechteren. Klinische voorbeelden
zijn patiënten met een astma cardiale die een hoge bloeddruk hebben en toch slecht circuleren, of
patiënten met een verbloeddingsshock bij wie ondanks verlies van circulerend bloedvolume en een
slechte circulatie de bloeddruk redelijk blijft door een compensatoire stijging van de SVR. De
hemodynamiek van een patiënt kan verslechteren zonder dat dit wordt teruggezien in de bloeddruk.
Non-invasieve of indirecte bloeddrukmeting
De systolische bloeddruk en de gemiddelde bloeddruk zijn onderling goed vergelijkbaar met de
waarden verkregen met de korotkovtonen en invasief gemeten arteriële bloeddruk.
, Benodigdheden:
- Goed zittende bloeddrukband
- Sfygmomanometer
- Stethoscoop
- Of een losse non-invasieve bloeddrukmeter
- Of een bloeddrukband en bloeddrukmodule van een bewakingsmonitor
Voordeel:
- Gevaren van invasieve bloeddrukmeting zijn niet van toepassing
Nadelen:
- Continue meting is niet goed mogelijk
- Arm moet stil liggen
- Afknelling van de arm door de manchet
- Bij een patiënt met een lage bloeddruk kunnen de waarden afwijken van de werkelijke
bloeddruk
Arteriële bloeddrukmeting
Voordelen van de invasieve methode zijn:
- Een continue registratie waardoor hemodynamische veranderingen tijdig worden
gesignaleerd en eventueel de therapie, zoals vulling of de doseringen inotropie
(contractiliteit van het myocard verhogend), vasopressoren (bloeddruk verhogend) of
vasodilatantia (vaatverwijding), tijdig kan worden aangepast
- Metingen van de bloeddruk blijven ook betrouwbaar bij een lage bloeddruk
- Arteriële bloedmonsters kunnen frequent afgenomen worden; een (intra)arteriële lijn is te
overwegen als frequenter dan één keer per dag een arteriepunctie nodig is.
Locaties waar een perifere arterielijn kan worden ingebracht:
- A. radialis
- A. brachialis
- A. femoralis
- A. dorsalis pedis (voetrug)
- A. axillaris (okselslagader)
Plaats bepaling afhankelijk van:
- Risico op infectie
- Risico op trombo-embolische complicaties
- Locatie van andere arterielijnen
- Aanwezigheid van huidinfecties op de plaats van punctie
- Arteriële afwijkingen
A. radialis is de meest gebruikte plaats omdat de radialis relatief gemakkelijk aan te prikken is en de
minste kans op complicaties geeft.
Complicaties
- Infecties
- Pijn
- Beschadiging van de arteriewand
- Hematomen
- Vals aneurysma
- Luchtembolie
- Trombo embolie met distale afsluiting van de arterie en weefsel ischemie
