De
ondernemend
6-1-2020
e professional
(S18)
’Medicatieveiligheid (en kwaliteit van zorg)
vergroten: medicatie verstrekken & beheren
volgens protocol’’
,Inhoudsopgave
1. Inleiding tot het projectplan...............................................................................................................3
Zorggroep X........................................................................................................................................3
Y..........................................................................................................................................................3
Vraagstuk............................................................................................................................................3
Protocollen/bronnen..........................................................................................................................4
Collega’s.............................................................................................................................................4
Stakeholders.......................................................................................................................................5
SWOT..................................................................................................................................................5
2. Projectresultaat..................................................................................................................................7
Doelstelling.........................................................................................................................................7
Programma van eisen.........................................................................................................................7
Beschrijving projectresultaat..............................................................................................................7
Naam project......................................................................................................................................7
3. Projectactiviteiten..............................................................................................................................8
4. Tussenresultaten................................................................................................................................9
5. Kwaliteit............................................................................................................................................10
Kwaliteitscriteria tussenresultaten + eindresultaat..........................................................................10
Kwaliteitscriteria projectuitvoering (proces)....................................................................................10
6. Projectorganisatie.............................................................................................................................11
7. Projectgrenzen..................................................................................................................................12
8. Planning............................................................................................................................................13
9. Kosten en baten................................................................................................................................14
Kosten...............................................................................................................................................14
Baten................................................................................................................................................14
10. Risico’s............................................................................................................................................15
Risicoanalyse....................................................................................................................................15
Prognose...........................................................................................................................................15
Nawoord...............................................................................................................................................16
Bibliografie...........................................................................................................................................17
Bijlage I: Uitslag audits..........................................................................................................................18
Bijlage II: Gespreksverslag met opdrachtgever op 21-11-2019............................................................19
Voorraad...........................................................................................................................................20
BEM-codes........................................................................................................................................20
Medicatie verstrekken/toedienen....................................................................................................20
1
, Volgorde toedienen/aftekenen........................................................................................................21
Overig...............................................................................................................................................21
Bijlage IV: Protocol toedienen medicatie..............................................................................................22
Bijlage V: Risicoanalyse.........................................................................................................................23
Bijlage VI: Medicatieverstrekking werkwijze (voorstel)(31-01-2019)...................................................25
Werkwijze ochtend...........................................................................................................................25
2
, 1. Inleiding tot het projectplan
In dit hoofdstuk wordt er achtergrondinformatie over het project beschreven.
Zorggroep X
Zorggroep X is een zorgorganisatie die sinds xx zorg biedt aan (voornamelijk) ouderen in xx en
omgeving (Zorggroep X, sda). Vanuit de missie en visie gelooft Zorggroep X dat iedereen zelf zijn/haar
eigen leven kan indelen. Zorgroep X wil kwetsbare ouderen ondersteunen en hierbij zo veel mogelijk
de eigen regie bevorderen; de cliënt staat centraal. Zorggroep X vindt loyaliteit, vertrouwen en
gelijkwaardigheid belangrijk. Continuïteit, kwaliteit, veiligheid en duurzaamheid zijn een voorwaarde
voor Zorggroep X (Zorggroep X, sdb).
Zorggroep X verleent verzorging, verpleging en paramedische zorg op 9 verschillende locaties binnen
(omgeving) xx. Daarnaast wordt er ook thuiszorg geboden. In 2018 telde de organisatie gemiddeld
590 personeelsleden (op basis van fulltime eenheden) (Zorggroep X, 2019).
Y
Binnen de locatie Y wordt paramedische zorg, verzorging én verpleging geboden. De locatie Y telt 43
eenpersoonsappartementen en 10 tweepersoonsappartementen. Hiervan zijn 13
appartementen/bedden voor cliënten met een verpleeghuisindicatie (somatiek), de overige
bewoners hebben een indicatie voor het verzorgingshuis of hebben een partnerindicatie. De formatie
van de verpleeghuisindicaties wordt in 2020 verhoogd naar 16 bedden; door natuurlijk verloop zullen
er gaandeweg meer cliënten met een verpleeghuisindicatie worden opgenomen. Vanuit Y wordt ook
thuiszorg geboden aan cliënten in de wijk rondom Y.
Bij de start van Y 10 jaar geleden was er één zorgteam dat zorg bood aan cliënten met een indicatie
voor een verzorgingshuis. Begin 2018 is er op Y gestart met verpleeghuiszorg (somatiek) en is het
team in tweeën opgesplitst: één team voor de verzorgingshuiscliënten en één team voor de
verpleeghuiscliënten (inclusief thuiszorg).
De indicaties zijn niet gekoppeld aan specifieke appartementen, hierdoor wonen de cliënten met
verschillende indicaties ‘’door elkaar heen’’. In de praktijk loopt de verdeling qua zorgteam ook door
elkaar heen; ondanks de verdeling in een bepaald team, wordt er ook ondersteuning geleverd aan
collega’s en cliënten van het andere team.
Vraagstuk
In contact met het verpleegkundig hoofd (opdrachtgever) over actuele vraagstukken op de afdeling,
kwam naar voren dat er vanuit twee interne medicatie-audits in november 2019 is gebleken dat
onder andere de medicatieverstrekking voor de verpleeghuisbewoners niet correct verloopt. In
Bijlage I is de uitslag van de beide audits opgenomen (verwijderd ivm privacy). (De medicatie voor
beide groepen bewoners wordt gescheiden en op verschillende manieren verstrekt, voor de
medicatieverstrekking voor de verzorgingshuisbewoners is geen audit uitgevoerd.) Er werd besloten
dat de opdrachtnemer, leerling verpleegkundige hbo-v in het kader van de module ‘S18
Ondernemende professional’, een projectplan zal opstellen voor de projectmatige aanpak voor het
correct verstrekken van de medicatie aan de verpleeghuisbewoners van Y. In Bijlage II is het
gespreksverslag met de opdrachtgever opgenomen.
In januari 2020 zijn er minimaal twee MIC-meldingen (Melding Incident Cliënt) gedaan vanwege
medicijnincidenten, welke herleid kunnen worden naar de huidige werkwijze rondom medicatie
3
, delen. In de huidige situatie wordt in de ochtend door één persoon medicatie gedeeld. Hierbij wordt
een groot deel van de medicatie niet direct ingegeven, maar klaargezet op het appartement. Een
aantal cliënten neemt vervolgens zelf de medicatie in en bij een aantal andere cliënten reikt een
andere collega die de cliënt helpt met de ADL de medicatie aan of geeft deze in. Deze tweede collega
vertrouwt er hiermee op dat de juiste medicatie klaar is gezet en checkt dit in de regel niet meer op
de toedienlijst. Deze werkwijze ondermijnd de kwaliteit van zorg en leidt tot gezondheidsrisico’s voor
de cliënt.
Na het gesprek met de opdrachtgever werd de opdracht met de werkbegeleider besproken, zij
vertelde dat er door haar en een andere collega verpleegkundige in het begin van 2019 al is gekeken
naar de medicatieverstrekking van het verpleeghuis. Dit heeft wegens ziekte niet tot een gewenst
resultaat geleid en is ‘blijven liggen’.
Protocollen/bronnen
Om het onderwerp verder uit te diepen, zijn de volgende bronnen rondom beheren en verstrekken
van medicatie in een intramurale setting geraadpleegd:
Via Intranet van Zorggroep X zijn de protocollen rondom toedienen van medicatie geraadpleegd.
Er zijn verschillende protocollen per toedieningswijze (per os, inhalaties, injecties, oogdruppels
etc.). Als voorbeeld is het protocol ‘Toedienen medicijnen per os verkort’ opgenomen in Bijlage
IV. De volgorde van de werkwijze is in alle protocollen hetzelfde (medicijn controleren,
toedienen, aftekenen).
iPDF ‘Veilige principes in de medicatieketen. Voor de sectoren verpleging, verzorging en
thuiszorg.’ (ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, Patiëntenfederatie Nederland,
V&VN, 2016)
Thema ‘Medicatieveiligheid’ via Zorg voor beter (Zorg voor beter, 2019), met o.a. informatieve
video’s over medicatieveiligheid
Protocol ‘Medicatieveiligheid’ (Vilans, 2015)
Geneesmiddel Distributie Protocol van de Flora apotheek
Leidraad ‘Bekwaamheid bij medicatie geven in de langdurige zorg’ (Verpleegkundigen &
Verzorgenden Nederland, 2014)
Kennisbundel ‘Medicatieveiligheid’ (Vilans, Trimbos-instituut, V&VN, Calibris, 2014)
De belangrijkste bevinding die momenteel niet in de praktijk terug wordt gezien, is de volgorde van
medicatie toedienen/verstrekken. In de protocollen wordt voorgeschreven dat eerst het medicijn
toegediend dient te worden en daarná pas afgetekend. Dit wordt ook onderschreven in het iPDF
‘Veilige principes in de medicatieketen’ (ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG,
Patiëntenfederatie Nederland, V&VN, 2016).
Het Platform Medicatieveiligheid (2019) voegt hier aan toe dat het gaat om de bedoeling: de
medewerker dient de medicatie te controleren en toe te dienen aan de hand van een
toedieningslijst. Door af te tekenen maak je duidelijk dat het medicijn is toegediend (of aangereikt,
volgens zorgplan). Zij benadrukken dat dit door één persoon in één handelingsmoment moet
gebeuren.
Collega’s
Tijdens een werkoverleg op 10-12-2019 zijn de collega’s geïnformeerd over het project. Tevens is er
toen besloten een projectgroep medicatieverstrekking voor het verzorgingshuis op te starten. In
overleg is er tot de conclusie gekomen de projectgroepen niet samen te voegen vanwege de eisen
vanuit de module S18 en omdat de collega’s van het verzorgingshuis en het verpleeghuis twee aparte
teams zijn (met andere cliënten, apotheek, huisarts en wijze van medicatieverstrekking (aftekenlijst
4
ondernemend
6-1-2020
e professional
(S18)
’Medicatieveiligheid (en kwaliteit van zorg)
vergroten: medicatie verstrekken & beheren
volgens protocol’’
,Inhoudsopgave
1. Inleiding tot het projectplan...............................................................................................................3
Zorggroep X........................................................................................................................................3
Y..........................................................................................................................................................3
Vraagstuk............................................................................................................................................3
Protocollen/bronnen..........................................................................................................................4
Collega’s.............................................................................................................................................4
Stakeholders.......................................................................................................................................5
SWOT..................................................................................................................................................5
2. Projectresultaat..................................................................................................................................7
Doelstelling.........................................................................................................................................7
Programma van eisen.........................................................................................................................7
Beschrijving projectresultaat..............................................................................................................7
Naam project......................................................................................................................................7
3. Projectactiviteiten..............................................................................................................................8
4. Tussenresultaten................................................................................................................................9
5. Kwaliteit............................................................................................................................................10
Kwaliteitscriteria tussenresultaten + eindresultaat..........................................................................10
Kwaliteitscriteria projectuitvoering (proces)....................................................................................10
6. Projectorganisatie.............................................................................................................................11
7. Projectgrenzen..................................................................................................................................12
8. Planning............................................................................................................................................13
9. Kosten en baten................................................................................................................................14
Kosten...............................................................................................................................................14
Baten................................................................................................................................................14
10. Risico’s............................................................................................................................................15
Risicoanalyse....................................................................................................................................15
Prognose...........................................................................................................................................15
Nawoord...............................................................................................................................................16
Bibliografie...........................................................................................................................................17
Bijlage I: Uitslag audits..........................................................................................................................18
Bijlage II: Gespreksverslag met opdrachtgever op 21-11-2019............................................................19
Voorraad...........................................................................................................................................20
BEM-codes........................................................................................................................................20
Medicatie verstrekken/toedienen....................................................................................................20
1
, Volgorde toedienen/aftekenen........................................................................................................21
Overig...............................................................................................................................................21
Bijlage IV: Protocol toedienen medicatie..............................................................................................22
Bijlage V: Risicoanalyse.........................................................................................................................23
Bijlage VI: Medicatieverstrekking werkwijze (voorstel)(31-01-2019)...................................................25
Werkwijze ochtend...........................................................................................................................25
2
, 1. Inleiding tot het projectplan
In dit hoofdstuk wordt er achtergrondinformatie over het project beschreven.
Zorggroep X
Zorggroep X is een zorgorganisatie die sinds xx zorg biedt aan (voornamelijk) ouderen in xx en
omgeving (Zorggroep X, sda). Vanuit de missie en visie gelooft Zorggroep X dat iedereen zelf zijn/haar
eigen leven kan indelen. Zorgroep X wil kwetsbare ouderen ondersteunen en hierbij zo veel mogelijk
de eigen regie bevorderen; de cliënt staat centraal. Zorggroep X vindt loyaliteit, vertrouwen en
gelijkwaardigheid belangrijk. Continuïteit, kwaliteit, veiligheid en duurzaamheid zijn een voorwaarde
voor Zorggroep X (Zorggroep X, sdb).
Zorggroep X verleent verzorging, verpleging en paramedische zorg op 9 verschillende locaties binnen
(omgeving) xx. Daarnaast wordt er ook thuiszorg geboden. In 2018 telde de organisatie gemiddeld
590 personeelsleden (op basis van fulltime eenheden) (Zorggroep X, 2019).
Y
Binnen de locatie Y wordt paramedische zorg, verzorging én verpleging geboden. De locatie Y telt 43
eenpersoonsappartementen en 10 tweepersoonsappartementen. Hiervan zijn 13
appartementen/bedden voor cliënten met een verpleeghuisindicatie (somatiek), de overige
bewoners hebben een indicatie voor het verzorgingshuis of hebben een partnerindicatie. De formatie
van de verpleeghuisindicaties wordt in 2020 verhoogd naar 16 bedden; door natuurlijk verloop zullen
er gaandeweg meer cliënten met een verpleeghuisindicatie worden opgenomen. Vanuit Y wordt ook
thuiszorg geboden aan cliënten in de wijk rondom Y.
Bij de start van Y 10 jaar geleden was er één zorgteam dat zorg bood aan cliënten met een indicatie
voor een verzorgingshuis. Begin 2018 is er op Y gestart met verpleeghuiszorg (somatiek) en is het
team in tweeën opgesplitst: één team voor de verzorgingshuiscliënten en één team voor de
verpleeghuiscliënten (inclusief thuiszorg).
De indicaties zijn niet gekoppeld aan specifieke appartementen, hierdoor wonen de cliënten met
verschillende indicaties ‘’door elkaar heen’’. In de praktijk loopt de verdeling qua zorgteam ook door
elkaar heen; ondanks de verdeling in een bepaald team, wordt er ook ondersteuning geleverd aan
collega’s en cliënten van het andere team.
Vraagstuk
In contact met het verpleegkundig hoofd (opdrachtgever) over actuele vraagstukken op de afdeling,
kwam naar voren dat er vanuit twee interne medicatie-audits in november 2019 is gebleken dat
onder andere de medicatieverstrekking voor de verpleeghuisbewoners niet correct verloopt. In
Bijlage I is de uitslag van de beide audits opgenomen (verwijderd ivm privacy). (De medicatie voor
beide groepen bewoners wordt gescheiden en op verschillende manieren verstrekt, voor de
medicatieverstrekking voor de verzorgingshuisbewoners is geen audit uitgevoerd.) Er werd besloten
dat de opdrachtnemer, leerling verpleegkundige hbo-v in het kader van de module ‘S18
Ondernemende professional’, een projectplan zal opstellen voor de projectmatige aanpak voor het
correct verstrekken van de medicatie aan de verpleeghuisbewoners van Y. In Bijlage II is het
gespreksverslag met de opdrachtgever opgenomen.
In januari 2020 zijn er minimaal twee MIC-meldingen (Melding Incident Cliënt) gedaan vanwege
medicijnincidenten, welke herleid kunnen worden naar de huidige werkwijze rondom medicatie
3
, delen. In de huidige situatie wordt in de ochtend door één persoon medicatie gedeeld. Hierbij wordt
een groot deel van de medicatie niet direct ingegeven, maar klaargezet op het appartement. Een
aantal cliënten neemt vervolgens zelf de medicatie in en bij een aantal andere cliënten reikt een
andere collega die de cliënt helpt met de ADL de medicatie aan of geeft deze in. Deze tweede collega
vertrouwt er hiermee op dat de juiste medicatie klaar is gezet en checkt dit in de regel niet meer op
de toedienlijst. Deze werkwijze ondermijnd de kwaliteit van zorg en leidt tot gezondheidsrisico’s voor
de cliënt.
Na het gesprek met de opdrachtgever werd de opdracht met de werkbegeleider besproken, zij
vertelde dat er door haar en een andere collega verpleegkundige in het begin van 2019 al is gekeken
naar de medicatieverstrekking van het verpleeghuis. Dit heeft wegens ziekte niet tot een gewenst
resultaat geleid en is ‘blijven liggen’.
Protocollen/bronnen
Om het onderwerp verder uit te diepen, zijn de volgende bronnen rondom beheren en verstrekken
van medicatie in een intramurale setting geraadpleegd:
Via Intranet van Zorggroep X zijn de protocollen rondom toedienen van medicatie geraadpleegd.
Er zijn verschillende protocollen per toedieningswijze (per os, inhalaties, injecties, oogdruppels
etc.). Als voorbeeld is het protocol ‘Toedienen medicijnen per os verkort’ opgenomen in Bijlage
IV. De volgorde van de werkwijze is in alle protocollen hetzelfde (medicijn controleren,
toedienen, aftekenen).
iPDF ‘Veilige principes in de medicatieketen. Voor de sectoren verpleging, verzorging en
thuiszorg.’ (ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, Patiëntenfederatie Nederland,
V&VN, 2016)
Thema ‘Medicatieveiligheid’ via Zorg voor beter (Zorg voor beter, 2019), met o.a. informatieve
video’s over medicatieveiligheid
Protocol ‘Medicatieveiligheid’ (Vilans, 2015)
Geneesmiddel Distributie Protocol van de Flora apotheek
Leidraad ‘Bekwaamheid bij medicatie geven in de langdurige zorg’ (Verpleegkundigen &
Verzorgenden Nederland, 2014)
Kennisbundel ‘Medicatieveiligheid’ (Vilans, Trimbos-instituut, V&VN, Calibris, 2014)
De belangrijkste bevinding die momenteel niet in de praktijk terug wordt gezien, is de volgorde van
medicatie toedienen/verstrekken. In de protocollen wordt voorgeschreven dat eerst het medicijn
toegediend dient te worden en daarná pas afgetekend. Dit wordt ook onderschreven in het iPDF
‘Veilige principes in de medicatieketen’ (ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG,
Patiëntenfederatie Nederland, V&VN, 2016).
Het Platform Medicatieveiligheid (2019) voegt hier aan toe dat het gaat om de bedoeling: de
medewerker dient de medicatie te controleren en toe te dienen aan de hand van een
toedieningslijst. Door af te tekenen maak je duidelijk dat het medicijn is toegediend (of aangereikt,
volgens zorgplan). Zij benadrukken dat dit door één persoon in één handelingsmoment moet
gebeuren.
Collega’s
Tijdens een werkoverleg op 10-12-2019 zijn de collega’s geïnformeerd over het project. Tevens is er
toen besloten een projectgroep medicatieverstrekking voor het verzorgingshuis op te starten. In
overleg is er tot de conclusie gekomen de projectgroepen niet samen te voegen vanwege de eisen
vanuit de module S18 en omdat de collega’s van het verzorgingshuis en het verpleeghuis twee aparte
teams zijn (met andere cliënten, apotheek, huisarts en wijze van medicatieverstrekking (aftekenlijst
4
