Kwaliteitsmanagement 1 Jessica van Walstijn
Samenvatting
Thema 3: Risicoanalyse, Oorzaakanalyse en GAP analyse
Kwaliteitsmanagement
Verbeteringen aanbrengen in processen zodat
de klant een beter eindproduct of dienst ontvangt
en het bedrijf efficiënter
werkt
Preventie
Risico’s kleiner maken
Do it right the first time
Risicoanalyse
Waarom?
Wat is het?
Hoe werkt het?
Het een risicoanalyse ga je een proces analyseren
Waar kan het misgaan in een proces, wat zijn hiervan de gevolgen en hoe kunnen we dit
voorkomen?
In de procesindustrie en gezondheidszorg wordt dit toegepast
Verschillende (internationale) manieren: SAFER, HFMEA
SAFER EN HFMEA zijn afkortingen van methoden om prospectief (vooraf; voordat fouten zijn
opgetreden) een risicoanalyse te doen op bepaalde processen in de gezondheidszorg. Een team van
professionals neemt een proces onder de loep, deelt het in stappen, bepaalt waar en waarom het mis
kan gaan en bepaalt gevolgen en risico’s. Is tijdrovend.
SIRE is een methode om incidenten in ziekenhuizen te onderzoeken en is dus retrospectief
(terugkijken; de fouten hebben zich al voorgedaan). Bij KM1 doen we feitelijk beide: op basis van
incidenten (=klachtenoverzicht uit de casus) gaan we in die processen waar het misgaat een
risicoanalyse doen. Ik heb altijd geleerd dat het combineren van prospectief en retrospectief de
krachtigste manier is. Wat je ook kiest, doel is altijd: structureel verbeteren; niet op zoek gaan naar
schuldigen; op zoek gaan naar de werkelijke oorzaak. Kan gewoon een stomme menselijke fout zijn.
Maar meestal is het een structurele ofwel systeemfout (80/20 regel: 80% systeemfouten en 20%
menselijke fouten).
De kern van risicoanalyse is
Groter proces opdelen in kleinere stappen
Bepalen wat er fout kan gaan
Waarom het fout kan gaan
Gevolgen van het fout gaan
Ernst van de gevolgen
Geen schuldige zoeken voor de fout (‘wijzen met het vingertje’)
Maar zoeken naar de echte oorzaak. Kan menselijk zijn, maar ook in een proces of de
werkomstandigheden zitten.
1
, Kwaliteitsmanagement 1 Jessica van Walstijn
Een risicoanalyse bestaat uit
Een risicoanalyse bestaat uit 8 onderwerpen:
1. Deelproces: Grote proces wat je opdeelt in kleinere stappen
2. Kritische stappen: Deelprocessen onderverdelen in kritische stappen
3. Wat gebeurt er als de kritische stap niet of niet juist wordt uitgevoerd?: Wat zou er
allemaal fout kunnen gaan als de kritische stappen op de verkeerde manier wordt
uitgevoerd of als het helemaal niet wordt uitgevoerd
4. Borgingen
5. K: Kans bepalen hoe vaak een fout voor kan komen
6. E: Effect bepalen van de kans hoe vaak een fout voor kan komen
7. R: Aan de hand van 5 en 6 heb je een cijfertje voor je risico
8. Oorzaken (informatie komt uit oorzaakanalyse): Oorzaken dat een fout kan voorkomen
(voor het invullen van kolom 8 is het de bedoeling dat je een hele nieuwe analyse maakt: de
oorzaakanalyse)
9.
Risicoanalyse (5,6 en 7) K, E, R
Let op!
Een deelproces kan uit meerdere kritische stappen bestaan
Voor elke kritische stap vul je de regel in de tabel helemaal in
2
Samenvatting
Thema 3: Risicoanalyse, Oorzaakanalyse en GAP analyse
Kwaliteitsmanagement
Verbeteringen aanbrengen in processen zodat
de klant een beter eindproduct of dienst ontvangt
en het bedrijf efficiënter
werkt
Preventie
Risico’s kleiner maken
Do it right the first time
Risicoanalyse
Waarom?
Wat is het?
Hoe werkt het?
Het een risicoanalyse ga je een proces analyseren
Waar kan het misgaan in een proces, wat zijn hiervan de gevolgen en hoe kunnen we dit
voorkomen?
In de procesindustrie en gezondheidszorg wordt dit toegepast
Verschillende (internationale) manieren: SAFER, HFMEA
SAFER EN HFMEA zijn afkortingen van methoden om prospectief (vooraf; voordat fouten zijn
opgetreden) een risicoanalyse te doen op bepaalde processen in de gezondheidszorg. Een team van
professionals neemt een proces onder de loep, deelt het in stappen, bepaalt waar en waarom het mis
kan gaan en bepaalt gevolgen en risico’s. Is tijdrovend.
SIRE is een methode om incidenten in ziekenhuizen te onderzoeken en is dus retrospectief
(terugkijken; de fouten hebben zich al voorgedaan). Bij KM1 doen we feitelijk beide: op basis van
incidenten (=klachtenoverzicht uit de casus) gaan we in die processen waar het misgaat een
risicoanalyse doen. Ik heb altijd geleerd dat het combineren van prospectief en retrospectief de
krachtigste manier is. Wat je ook kiest, doel is altijd: structureel verbeteren; niet op zoek gaan naar
schuldigen; op zoek gaan naar de werkelijke oorzaak. Kan gewoon een stomme menselijke fout zijn.
Maar meestal is het een structurele ofwel systeemfout (80/20 regel: 80% systeemfouten en 20%
menselijke fouten).
De kern van risicoanalyse is
Groter proces opdelen in kleinere stappen
Bepalen wat er fout kan gaan
Waarom het fout kan gaan
Gevolgen van het fout gaan
Ernst van de gevolgen
Geen schuldige zoeken voor de fout (‘wijzen met het vingertje’)
Maar zoeken naar de echte oorzaak. Kan menselijk zijn, maar ook in een proces of de
werkomstandigheden zitten.
1
, Kwaliteitsmanagement 1 Jessica van Walstijn
Een risicoanalyse bestaat uit
Een risicoanalyse bestaat uit 8 onderwerpen:
1. Deelproces: Grote proces wat je opdeelt in kleinere stappen
2. Kritische stappen: Deelprocessen onderverdelen in kritische stappen
3. Wat gebeurt er als de kritische stap niet of niet juist wordt uitgevoerd?: Wat zou er
allemaal fout kunnen gaan als de kritische stappen op de verkeerde manier wordt
uitgevoerd of als het helemaal niet wordt uitgevoerd
4. Borgingen
5. K: Kans bepalen hoe vaak een fout voor kan komen
6. E: Effect bepalen van de kans hoe vaak een fout voor kan komen
7. R: Aan de hand van 5 en 6 heb je een cijfertje voor je risico
8. Oorzaken (informatie komt uit oorzaakanalyse): Oorzaken dat een fout kan voorkomen
(voor het invullen van kolom 8 is het de bedoeling dat je een hele nieuwe analyse maakt: de
oorzaakanalyse)
9.
Risicoanalyse (5,6 en 7) K, E, R
Let op!
Een deelproces kan uit meerdere kritische stappen bestaan
Voor elke kritische stap vul je de regel in de tabel helemaal in
2
