Beleidsevaluatie
Inhoudsopgave
Een gemakkelijke waarheid ..................................................................................................................... 2
Evaluatie Natuurwetgeving ..................................................................................................................... 7
Evaluatie Oostvaardersplassen ............................................................................................................... 8
PowerPoint 1 ........................................................................................................................................... 9
Beleidsevaluatie Amercentrale WORD .................................................................................................. 13
Evaluatie Zuidergrachtswal ................................................................................................................... 16
PowerPoint 2 ......................................................................................................................................... 17
Bedrijventerrein Coevorden .................................................................................................................. 19
Evaluatie OV-chipkaart Rotterdam ....................................................................................................... 21
PowerPoint 3 ......................................................................................................................................... 22
Dijkverschuiving Wilnis 2003 ................................................................................................................. 24
PowerPoint 4 ......................................................................................................................................... 28
Pijnacker Oranjefeesten mei 2006 ........................................................................................................ 30
EPD evaluatie pilot Elektronisch Medicatiedossier ............................................................................... 34
PowerPoint 5 ......................................................................................................................................... 35
Monstertruck Haaksbergen ................................................................................................................... 36
PowerPoint 6 ......................................................................................................................................... 38
Hijsongeval Alphen aan den Rijn ........................................................................................................... 39
Schematische samenvatting .................................................................................................................. 40
1
,Een gemakkelijke waarheid
• Wanneer zich een ernstige gebeurtenis voordoet, stellen overheden
onderzoekscommissies in, zoals de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV). Het doel
van zo’n onderzoekscommissie is tweeledig:
1. Analyseren wat er mis ging; en
2. Lessen formuleren opdat het voortaan beter gaat.
• Het lijkt er echter niet op dat er daadwerkelijk geleerd wordt van wat er door de
onderzoekscommissies is opgesteld. De overheid neemt haar verantwoordelijkheid
niet en blijkt hardleers. Dit is bijvoorbeeld terug te zien in de volgende branden die
zich hebben voorgedaan in Enschede, daarna in Volendam en daarna de
Schipholbrand. Ook in het buitenland is het niet veel beter. Dit is bijvoorbeeld terug te
zien bij NASA. Nadat de Challenger in 1986 ontplofte, gebeurde hetzelfde met
Columbia in 2003.
• Ook rond terrorismebestrijding is dit probleem te constateren. Vaak blijkt dat geheime
diensten onvoldoende informatie met elkaar delen. Zo hadden de Spaanse autoriteiten
al aanwijzingen van een mogelijke terroristische daad op het Madrileense Atocha-
treinstation. Deze deed zich ook voor in 2004. De Amerikaanse autoriteiten hadden op
zijn beurt aanwijzingen over de aanslagen op 9/11. In Nederland blijken de NCTV,
AIVD en het OM onvoldoende samen te werken.
• In de afgelopen jaren hebben zich verschillende, verwoestende gebeurtenissen
voorgedaan die elk door een onderzoekscommissie is onderzocht:
o De Schipholbrand (2005);
▪ Onderzoeksraad voor Veiligheid.
o De Probo Koala (2006);
▪ Commissie Hulshof.
o 9/11 Twin Towers (2001);
▪ 9/11 Commission.
o De massavernietigingswapens in Irak (2001);
▪ Butler Committee.
o Bos en Lommerplein (2006);
▪ Onderzoekscommissie Bos en Lommerplein.
o De Challenger (1986); en
▪ De Presidentiële Commissie.
o De aanloop tot de Jom Kippoer oorlog (1973).
▪ De Agranat Commissie.
• De onderzoeken naar de Schipholbrand en de Probo Koala zijn goed te vergelijken:
o Er is een ernstige gebeurtenis;
o Wet- en regelgeving;
o Er zijn veel partijen betrokken; en
o Er is sprake van een keten van gebeurtenissen.
2
, Schipholbrand Probo Koala
‘’De Raad acht de veronderstelling gerechtvaardigd ‘’Voldeed de werkwijze van de betrokken
dat er minder of geen slachtoffers te betreuren waren Amsterdamse (inspectie)diensten en de
geweest als de brandveiligheid de aandacht van de samenwerking van de Amsterdamse
betrokken instanties zou hebben gekregen. Meer diensten met andere betrokkenen?’ (…)
precies: (…) De bedrijfshulpverleningsorganisatie ‘Het is een genuanceerd neen: een en
van de DJI had beter doordacht, voorbereid en ander voldeed niet voor deze bijzondere
getraind moeten zijn, inclusief de samenwerking en omstandigheid. Waarschijnlijk wel voor
afstemming met de brandweer. De vleugels J en K de gewone dagelijkse gang van zaken,
van het cellencomplex hadden door de RGD waarin niets bijzonders aan de hand is.
gebouwd dienen te worden volgens het Bouwbesluit. De commissie zou dan ook, als de vraag
De gemeente Haarlemmermeer had haar al gesteld zou zijn, de schuldvraag met
verantwoordelijkheid als vergunningverlener, betrekking tot het gebeurde niet zomaar
toezichthouder en handhaver meer inhoud moeten kunnen beantwoorden’’.
geven’’.
• Er is een verschil te constateren in de betekenisgeving van beide onderzoeken. Dit
komt doordat beide onderzoekscommissies verschillend hebben geredeneerd:
o Onderzoeksraad voor Veiligheid.
▪ Hij constateert dat er een ernstige gebeurtenis is.
▪ Hij constateert dat regels zijn overtreden.
▪ Hij stelt zich de vraag of er minder slachtoffers waren gevallen, indien
de betrokken goed hadden samengewerkt en conform de wet- en
regelgeving hadden gehandeld.
o Commissie Hulshof.
▪ Ze constateert dat er een ernstige gebeurtenis is.
▪ Ze constateert dat regels zijn overtreden, maar besteedt ruime aandacht
aan de verklaring hiervoor (bijvoorbeeld gebrek aan regelgeving,
veelheid aan betrokken organisaties en bijzonderheid van de situatie).
• Het was echter ook mogelijk dat de Commissie Hulshof een harder oordeel had
kunnen vellen, indien zij hetzelfde redeneerschema als die van de Onderzoeksraad
voor Veiligheid hadden gehanteerd. Andersom had de Onderzoeksraad voor
Veiligheid een milder oordeel kunnen vellen, indien zij hetzelfde redeneerschema als
die van de Commissie Hulshof hadden gehanteerd.
• Het redeneerschema van de OVV wordt ook wel een causale betekenisgeving
genoemd – er is een veelheid aan handelingen en actoren, desondanks construeert de
OVV een causaal verband tussen enerzijds een aantal van deze handelingen van een
aantal van deze actoren en anderzijds de uiteindelijke gevolgen hiervan.
• Dat van de Commissie Hulshof is een contextuele betekenisgeving – ze constateert
niet slechts dat regels onvoldoende werden gehandhaafd, maar plaatst deze
constatering in een context (verklaringen voor het gedrag).
• De 9/11 Commission constateert dat veel brokjes informatie over mogelijke aanslagen
bij de geheime diensten bekend waren. Ook constateert de commissie dat deze
informatie niet werd gedeeld. De kans op een aanslag zou nog kleiner zijn geweest als
deze informatie werd gedeeld. Er is hier een causale redeneerlijn te herkennen die ook
de OVV hanteerde: er is een keten van gebeurtenissen, wat zou er gebeurd zijn indien
in een of enkele schakels van deze keten professioneel zou zijn gehandeld?
3
, • Een andere, contextuele benadering is dat wordt nagegaan waarom er geen informatie
werd gedeeld. Redenen hiervoor kunnen bijvoorbeeld zijn:
o Groot risico op informatie overload;
o Wie onder de dwang dat informatie moet worden gedeeld, onvolledige
informatie deelt, loopt de kans dat deze door anderen verkeerd wordt
geïnterpreteerd;
o Informatie kan haar betekenis en functie verliezen door ze te delen;
o Het niet-delen van informatie kan verstandig zijn, wanneer er aanwijzingen
zijn dat een geheime dienst is geïnfiltreerd; of
o De dwang tot informatiedelen kan slonzigheid bevorderen.
• De beslissing tot het lanceren van de Challenger is genomen, ondanks
waarschuwingen van ingenieurs over niet goed functionerende onderdelen (O-ringen)
in de stuwraketten. De Presidentiële Commissie had de volgende analyse: de
besluitvorming liep slecht, de O-ringen zijn onvoldoende getest, de NASA wist dat ze
niet foutloos functioneerden, ze werden gewaarschuwd, maar nam bewust dit risico.
• Er zijn hierbij verschillende constateringen gedaan:
o De checks and balances impliceren dat er achteraf, wanneer zich een ramp
heeft voorgedaan, altijd wel iemand in de organisatie is aan te treffen die heeft
gewaarschuwd voor een bepaalde constructie en er altijd belastende informatie
kan worden gevonden – de risico van de O-ringen kon bijvoorbeeld worden
gezien als een ‘acceptabel risico’.
o De kracht van deze processen van expertonderhandelingen – check and double
check – is tegelijk hun zwakte. Ze kunnen ontaarden in proceduralisme:
procedures overvleugelen inhoud. Dit is zeker mogelijk omdat NASA een sterk
gebureaucratiseerde organisatie is.
o De analyse van de Columbia Accident Investigation Board (CAIB) is meer
ambigu dan die van de Presidentiële Commissie, de aanbevelingen zijn minder
eenduidig, maar ze doen wel meer recht aan de gang der dingen dan die van de
Presidentiële Commissie. De CAIB constateert dat er bij de NASA weinig is
veranderd na de ramp met de Challenger, hoewel de aanbevelingen van de
Presidentiële Commissie zijn doorgevoerd.
• Tijdens deze oorlog deden zich een aantal belangrijke gebeurtenissen voor:
o 30 september. Het Syrische leger trekt naar de Syrisch-Israëlische grens. Ook
worden en gevechtsvliegtuigen gereedgemaakt.
o 1 oktober. Het Egyptische leger bereidt zich voor. Er was al een massale
oefening bij het Suezkanaal gaande.
o 3 oktober. De Syrische opbouw is inmiddels veel verder opgebouwd. Het
Israëlische kabinet komt bijeen voor crisisoverleg.
o 4 oktober. De Sovjetregering trekt familieleden terug uit het gebied en de
opbouw van de Egyptische strijdkrachten is ongekend.
o 5 oktober. Hoofd van de Israëlische militaire geheime dienst AMAN, Zeira,
gaf aan dat de kans op oorlog laag is.
o 6 oktober. De Israëlische dienst krijgt een bericht dat er later die dag een
aanval zou gaan plaatsvinden.
• De conclusie van de gebeurtenis luidt als volgt: ‘’er was informatie te over die er op
duidde dat een Egyptisch-Syrische aanval op handen was’’. Als het blikveld echter
verruimd wordt, ontstaat er een heel ander beeld: ‘’Tussen januari en oktober 1973
‘oefende’ en mobiliseerde het Egyptische leger velen malen – Galdwell noemt het
aantal van negentien mobilisaties, zonder dat een oorlog volgde’’.
4
