Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg; diagnostiek in de kp; UU
H1
Klinische psychodiagnostiek is een exclusief specialisme van een klinisch psycholoog. Een grondige diagnostiek van de problemen en klachten
van de cliënt is een voorwaarde voor adequate hulpverlening. Het analyseren van problemen, zoeken naar verklaringen hiervoor en proberen
problemen op te lossen is menseigen, echter is meer nodig om te kunnen spreken van klinische psychodiagnostiek.
Het is een professionele activiteit dat steunt op 3 elementen: 1) theorievorming over de problemen/ klachten en problematische gedragingen,
2) operationalisatie en meting daarvan en 3) toepassing van relevante diagnostische methoden. De kwaliteit hiervan berust op conceptueel en
empirisch onderzoek. Dit houdt in dat hypothesen over gedragingen, cognities en emoties/motivaties geformuleerd worden op basis van
theorie, en geoperationaliseerd, gemeten en getoetst worden in een gefaseerd diagnostisch proces. Dit is een wetenschappelijk
gereglementeerd denk- en doeproces, leidend tot verantwoorde uitspraken over gedragingen en problemen.
Stappen van het diagnostisch proces: een klinisch psychodiagnostisch onderzoek begint meestal met een doorverwijzing of een directe
hulpvraag. De diagnosticus analyseert zowel de hulpvraag van de cliënt als wel de aanvraag van de verwijzer. Daarnaast formuleert de
diagnosticus zelf ook vragen bij het kennismakingsgesprek. Op basis van die vragen stelt de diagnosticus een diagnostisch scenario op dat een
voorlopige theorie bevat over de cliënt en hoe ze verklaard kunnen worden. Het toetsen
hiervan vereist 5 diagnostische handelingen:
1. De voorlopige theorie wordt omgezet in concrete hypothesen.
2. Een specifiek onderzoek instrumentarium wordt gekozen dat de geformuleerde
hypothesen kan ondersteunen dan wel verwerpen.
3. Er worden voorspellingen gedaan over resultaten of uitkomsten op dit
instrumentarium, zodat op voorhand duidelijk is wanneer de hypothesen aanvaard
of verworpen zullen worden.
4. Instrumenten worden afgenomen en verwerkt.
5. Op grond van de verkregen resultaten worden de hypothesen op beargumenteerde
wijze aanvaard of verworpen. Dit leidt tot de diagnostische conclusie. P. 16/17.
De meeste vragen van cliënten, verwijzers en psychodiagnostici kunnen herleid worden tot 5
basisvragen die betrekking hebben op;
1. Onderkenning; wat zijn de problemen, wat lukt er nog wat gaat er mis
2. Verklaring; waarom zijn bepaalde problemen er en wat houdt ze in stand
3. Predictie; hoe zullen de problemen van de cliënt zich in de toekomst verder
ontwikkelen
4. Indicatie; hoe kunnen de problemen verholpen worden
5. Evaluatie; zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van de interventie
Bij elke basisvraag is een deel van het kennis bestand (knowledge base) van de psychologie
relevant.
• Onderkenning:
Om zicht te krijgen op het probleem van d cliënt brengt de diagnosticus zowel de klachten als
de adequate gedragingen van de cliënt en/of zijn omgeving in kaart. Onderkenning bevat a)
inventarisatie en beschrijving, b)ordening en categorisering in disfunctionele gedragsclusters of stoornissen, en c) inschatting van de ernst van
het probleemgedrag. Onderkenning kan plaatsvinden door te vergelijken met een vooraf bepaalde standaard (criterium gericht meten), een
representatieve vergelijkingsgroep (normgericht meten) en met het individu zelf zoals op een eerder moment (ipsatief meten). Classificatie;
het klinische beeld wordt ondergebracht bij een type problemen. Dit kan worden uitgevoerd volgens een alles-of-niet of meer-of-
minderprincipe. Bij diagnostische formulering daarentegen staat het individu met zijn unieke klinische beeld centraal. Voorbeelden van
classificatie zijn DSM-categorieën en dimensies van klachten of persoonlijkheidsvragenlijsten. Een voorbeeld van diagnostische formulering is
de holistische theorie gebruikt in de gedragstherapie, waarin functionele, theoretische geëxpliciteerde relaties tussen probleemgedragingen
onderling en de context centraal staan. Classificatie leidt tot “labeling” die beperkts is en vaak aanleiding geeft tot het vaststellen van
comorbiditeit maar de communicatie tussen deskundigen vergemakkelijkt. Diagnostische formulering doet recht aan uniciteit van het individu
door een beschrijving van de cliënt en zijn context.
• Verklaring:
Een verklaring geeft antwoord op de vraag waarom er een (gedrags)probleem is. Ze bevat het 1) (deel) probleem; 2) condities die het optreden
van het probleem verklaren en 3) de relatie tussen 1 en 2 in termen van omdat of doordat.
Verklaringen kunnen worden ingedeelde volgens;
De locus; de persoon of situatie.de verklarend gebeurtenissen kunnen a) aan het te verklaren gedrag voorafgaand of b) erop volgen.
De aard van controle. Men kan spreken over oorzaak ( door voorafgaande condities bepaald), maar ook over reden (door een
vrijwillige of intentionele keuze bepaald). Oorzaak en reden vormen een continuüm.
Synchrone en diachrone verklaringscondities. Synchrone verklaringscondities vallen in de tijd samen met het te verklaren gedrag
(bijvoorbeeld borderlineorganisatie), diachrone verklaringscondities gaan aan dat gedrag vooraf (bijvoorbeeld problemen in de
individuatie-separatie).
Inducerende en continuerende condities. Inducerende condities doen een gedragsprobleem ontstaan en continuerende condities
houden een gedragsprobleem in stand.
• Predictie:
Bij een predictie gaat het erom uitspraken te doen over het probleemgedrag in de toekomst, het is een kansuitspraak en deze kans bepaalt
mede het behandelingsvoorstel. Predictie heeft een verband tussen een predictor en criterium. De predictor is het nu aanwezige gedrag en
criterium is het toekomstige gedrag. De empirische evidentie kans soms ontoereikend zijn, belangrijk is dan om vooral te kijken naar
onderzoeksresultaten zoals meta-analysen. Foutenmarges zijn bij predictie hoog en daarom kunnen verwachtingen van juridische en
maatschappelijke contexten niet worden ingelost.
• Indicatie:
, Indicatie gaat over de vraag of die cliënt een behandeling nodig heeft, zo ja, welke hulpverlener en hulpverlening het meest geschikt is voor de
cliënt en het probleem. Om tot indicatie over te gaan moeten de stappen bij verklaring en predictie afgerond zijn. Er komen nog 3 andere
elementen bij kijken:
1. Kennis over behandelingen en behandelaars.
2. Kennis over het relatieve nut van behandelingen.
3. Kennis over de aanvaarding van de indicatie door de cliënt. Er is een indicatiestrategie ontwikkeld die rekening houdt met
voorkeuren van de cliënt. Het bevat 4 principes; 1) het cliëntperspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd, 2) de diagnosticus
verstrekt de cliënt informatie over behandelingsmethoden, processen en behandelaars, 3) de verwachtingen en voorkeuren van de
cliënt worden vergeleken met wat de diagnosticus geschikt en nuttig acht en in een onderling overleg worden een aantal mogelijke
behandelingen geformuleerd die beiden aanvaarden en 4) de cliënt kiest een behandelaar en een behandeling uit.
• Evaluatie:
Evaluatie van de beweringen over diagnose en/of interventie vindt plaats op basis van het verloop van het therapeutische proces en van de
resultaten van de behandeling. Hierbij wordt vastgesteld of in de therapie rekening gehouden is met de diagnose en het behandelingsvoorstel
en of het proces en de behandeling verandering van gedrag en beleven bewerkstelligd heeft.
De diagnostische cyclus een manier om het psychodiagnostisch proces te reglementeren en te disciplineren is om het op te bouwen volgens
de empirische cyclus van wetenschappelijk onderzoek. Het bestaat uit observatie, inductie, deductie, toetsing en evaluatie.
Observatie is het verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waaruit gedachten over de totstandkoming en het voortduren van
probleemgedrag gevormd worden. Bij inductie worden formuleringen gemaakt van theorie en hypothesen over het gedrag. Bij deductie
worden hiervan toetsbare voorspellingen afgeleid. In de toetsingsfase word nagegaan of deze voorspelling juist of onjuist zijn en dit alles leidt
tot de evaluatie.
Het diagnostische proces
Aanmelding: analyse van de aanvraag leidt 1) enerzijds tot informatie over de verwijzer en 2) anderzijds over het type en de inhoud van de
aanvraag.
1. Informatie over de verwijzer omvat verschillende elementen. Het is belangrijk de referentiekader van de verwijzer te kennen, dit
bevat diens visie op het gedrag en functioneren van de cliënt. Daarnaast leidt de analyse van de aanvraag tot een verduidelijking van
de relatie tussen diagnosticus en verwijzer. Kennis van de aard van de setting verschaft soms informatie over de inhoud en ernst van
de problematiek en functie van onderzoek en geeft een indicatie over het gebruik van gegevens. Soms is het ook nodig onderscheid
te maken tussen de feitelijke en eigenlijke verwijzer, de eerste vraagt om een onderzoek uit te voeren en de tweede neemt het
initiatief. Ten slotte verschillen verwijzers van elkaar in de aard en uitgebreidheid van de bevoegdheden waarover zij beschikken.
2. De analyse van de aanvraag is er ook opgericht kennis te nemen van het type en de inhoud van de aanvraag. De aanvraag van de
verwijzer kan op of gesloten zijn. De inhoud van een aanvraag hangt samen met de setting waaruit de aanvraag afkomstig is. Vanuit
sommige settingen zijn vragen meer of minder specifiek. Ten slotte kunnen de aanvragen worden ingedeeld in de voorgaand
benoemde 5 basisvragen, of een combinatie daarvan.
3. De analyse wordt gesteund door a) wat de verwijzer al weet over de cliënt en b) om uit te maken of de cliënt zichzelf heeft
aangemeld of niet en of er is ingestemd met het onderzoek.
De analyse van de hulpvraag omvat onder meer de exploratie van de belevingswereld van de cliënt. In een kennismakingsgesprek wordt de
houding van de cliënt tegenover het onderzoek onderzocht. Ook wordt de inhoud van het probleem bepaald. Tenslotte wordt er aan de cliënt
gevraagd wie het beste kan helpen en wat het resultaat van een interventie zou moeten zijn.
Reflectie van de diagnosticus:
Na analyse van de aanmelding volgt een reflectiefase, waarin gewichten worden toegevoegd aan de stukken informatie. De diagnosticus moet
zich hierin bewust zijn van biasen in het klinisch oordelen en in het algemeen tegenover de cliënt.
Diagnostisch scenario:
In een diagnostisch scenario ordent de diagnosticus al de vragen van den aanvrager en cliënt uit de aanmeldingsfase, zijn eigen vragen en
kennis over het probleem. Hieruit wordt een eerste voorlopige theorie opgesteld. Vanuit dit scenario kan bepaald worden wat men onder de
onderkenningsvraag rangschikt en wat men wil onderzoeken als verklaring. In het diagnostisch onderzoek komt onderkenning voor verklaring
en gaan onderkenning en verklaring vooraf aan predictie en indicatie. De meeste aanvragen omvatten 3 basisvragen; onderkenning, verklaring
en indicatie.
Het diagnostisch onderzoek:
1. Hypothesevorming: Op grond van het diagnostisch scenario formuleert de diagnosticus een aantal hypothesen. Hypothese: een
veronderstelling over een samenhang in de werkelijkheid die zo geformuleerd is dat er concrete, verifieerbare voorspelling uit af te
leiden zijn. De diagnosticus zet de voorlopige theorie om in hypothesen. Hypothesen in het kader van de onderkenningsvraag gaan
over aanwezigheid in termen van psychopathologie of ever een differentiaaldiagnose. Hypothesen in het kader van verklaringsvraag
vereisen een lijst met verklaringsfactoren en hun inducerende of in stand houdende rol. Predictieve hypothesen steunen op
empirische kennis over succesvolle predictoren. Hypothesen in het kader van de indicatievraag zijn veronderstellingen over welke
behandeling en welke therapeut(en) het best passen bij een cliënt met een bepaald probleem.
2. Keuze van de onderzoeksmiddelen: Na theorievorming over en operationalisatie van het probleemgedrag wordt gezicht naar
passende onderzoeksmiddelen. De keuzen van de onderzoeksmiddelen zijn verbonden aan de hypothesen. De keuze van de
onderzoeksmiddelen wordt bepaald door de aard van de vraag, de psychometrische kwaliteiten en door de efficiëntie overwegingen.
3. Formulering van toetsbare voorspellingen: na de keuze van de onderzoeksmiddelen moeten criteria worden opgesteld waartegen
met toetst. Het criterium kan een omschreven categorie zijn of een score op 1 of meerdere dimensies. Het niet opstellen van een
toetsingscriteria kan leiden tot hineininterpretieren, confirmatiebias, oordeelsfouten en interpreteerdrift.
4. Afname en scoring: de afname en scoring leveren zowel kwalitatieve als kwantitatieve informatie op. De testuitslagen worden
geïnterpreteerd door normtabellen. Het is belangrijk eerst test per test te analyseren los van de hypothesen, het kan namelijk dat er
een nieuwe hypothese ontstaat.
5. Argumentatie: in de argumentatie worden de uitkomsten van afname en scoring teruggekoppeld naar de hypothesen en
voorspellingen. Er wordt gekeken of de hypothesen worden verworpen of worden aangehouden. Deze beslissing is nooit willekeurig,
altijd beargumenteerd. Tot slot probeert de diagnosticus tot een samenvattend beeld te komen waarin zoveel mogelijk uitkomsten
wordt geïntegreerd.
