Samenvatting van Medicatiebeleid FA-MA105 Universiteit Utrecht. Uitgebreide samenvatting van hoorcolleges geneesmiddelonderzoek, kennisclips vergoedingsbeleid en werkcollege modelleren. Met veel afbeeldingen, schema's en voorbeelden.
Medicatiebeleid
- (Inter)nationaal niveau
o EMA/CBG: besluiten
over toelating van
geneesmiddelen tot de
markt
▪ Experimentele
studies:
werkzaamheid en
veiligheid
geneesmiddel
o Zorginstituut Nederland
(ZIN) en andere
instanties: besluiten over
wel/niet vergoeden van
geneesmiddelen; kijken
naar therapeutische
waarde (t.o.v. huidige
medicamenteuze opties)
en kosteneffectiviteit
▪ Experimentele studies
▪ Observationele studies
▪ Farmaco-economische studies
o Richtlijnencommissies zoals Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG): besluiten over wel/niet
opnemen van geneesmiddelen in de behandelrichtlijnen
o Feedbackloop naar CBG/EMA: mogelijk terugtrekken geneesmiddelen bij verminderde effectiviteit dan
verwacht/verminderde veiligheid op lange termijn
- Lokaal niveau
o Formularia: besluiten over behandelkeuzes voor specifieke patiëntgroepen
Geneesmiddelontwikkeling totale tijdspan: 10-12 jaar
- Preklinisch
o Ontdekking en screening van potentiële API’s
o Preklinische ontwikkeling geneesmiddelen
- Klinisch
o Fase I: eerste toediening in de mens
▪ Bepalen van dosis, tolerantie
▪ Farmacokinetiek en farmacodynamiek; hoe werkt het, wat zijn te verwachten bijwerkingen die te
verklaren zijn volgens werkingsmechanisme?
▪ Fase Ia: single dose
▪ Fase Ib: repeated dose
o Fase II
▪ Gedraagt het medicijn zich zoals bedoeld?
▪ Farmacokinetiek en verwachte bijwerkingen
▪ Fase IIa: voorlopig bewijs van werkzaamheid (efficacy) en veiligheid
▪ Fase IIb: bevestigen werking met statistische significantie “proof of concept”
o Fase III
▪ Evaluatie van surrogate en harde eindpunten
1 - 32
, •
Harde eindpunten: dood, bepaalde morbiditeit
•
Surrogate eindpunten: bloeddrukdaling, (merkt patiënt zelf niet, maar sterk causaal
verbonden aan hard eindpunt zoals overlijden door hart- en vaatziekten)
▪ Vergelijking met placebo/vergelijkbaar middel in RCT
o Fase IV
▪ Registratie en op de markt brengen
▪ Type B bijwerkingen: onverwacht, niet per definitie
Proof of
vanuit werkingsmechanisme te verklaren principle
Cyclus in geneesmiddelontwikkeling
Efficacy: werkzaamheid bewijs dat een middel werkzaam is in
klinische trial omstandigheden (ideale omstandigheden, hoge Proof of Proof of
effectiveness efficacy
compliantie, etc.)
Effectiveness: effectiviteit bewijs dat een middel werkzaam is in
praktijksetting
→ effectiveness altijd wat lager dan efficacy Proof of
safety
Hiërarchie van bewijs
Hypothese-toetsend Hypothese genererend
Meta-
analyse Case reports/series
RCTs
Meta-
Case reports/series (anekdotisch bewijs) analyse
RCTs
Observationeel onderzoek
Case reports
- Observationeel; er kunnen geen uitspraken worden gedaan over causaliteit
- Beschrijving van een associatie in tussen blootstelling (determinant) en uitkomst in patiënt(en)
- Voorbeeld Softenon/thalidomide baby’s
o Geboorteafwijkingen zijn aanwezig in 1.5% van geboren baby’s baseline-risico
o Moeders hebben thalidomide gebruikt tijdens zwangerschap blootstelling
o Baby’s van thalidomide-gebruikende moeders hebben 20% geboorteafwijkingen observatie
Cross-sectionele studie
- Observationeel; er kunnen geen uitspraken worden gedaan over causaliteit
o Uitzondering: determinant is genetisch; genotype is niet veranderlijk
- Op een moment in de tijd kijken naar associatie tussen determinant en uitkomst
- Voorbeeld: polymorfismes in LEP (leptine) en LEPR (leptinereceptor) genen en obesitas bij antipsychotica-
gebruikers
o Zijn LEPR polymorfismes geassocieerd met toename van BMI na antipsychoticagebruik?
o Populatie: 200 patiënten die antipsychotica gebruiken
o Determinant: LEP/LEPR polymorfismes
o Uitkomst: BMI
o Resultaat: vrouwen met QQ genotype laten sterk verhoogd BMI zien na antipsychoticagebruik
2 - 32
,Cohort studie
- Observationeel; er kunnen geen uitspraken worden gedaan over causaliteit
- Kies een cohort: onderzoekspopulatie
o Fixed entry: er kunnen mensen verdwijnen (overlijden, loss to follow up), maar er komen geen mensen
bij
- Kijk naar wel/geen blootstelling, kijk per groep naar wel/geen uitkomst
- Voorbeeld: gebruik van DOACs/LMWH/Aspirine na knie-/heupoperatie en risico op bloeding/DVT/sterfte
o Cohort: patiënten die knie-/heupoperatie ondergaan
o Determinant: aspirine / DOAC / LMWH
o Uitkomst: wel/geen maagdarmbloeding / DVT / sterfte
Case-controle studie
- Cases: patiënten met een uitkomst
- Controles: patiënten zonder uitkomst (maar verder vergelijkbaar)
o Uit dezelfde bronpopulatie als de cases
o Onafhankelijk van exposure geselecteerd
o Representatief voor exposure in de bronpopulatie
- Hoeveelheid controles per case kan verschillen: 1 op 1 of bijv. 1 case met 5 controles
o Hoe meer deelnemers, hoe groter de sample size, hoe meer precisie
- Terugkijken wat de blootstelling is in beide groepen om te kijken of er een associatie is tussen blootstelling
en uitkomst
o Indexdatum: gekozen datum door onderzoekers vanaf waar je terug gaat kijken naar wel/geen
blootstelling bij controles
o Vaak wordt datum van cases ook gebruikt als indexdatum van de controles
- Voorbeeld: risico op borstkanker met gebruik van SSRI antidepressiva
o Cases: vrouwen met borstkanker
o Controles: vrouwen zonder borstkanker
o Determinant: SSRI-gebruik
o Resultaat: SSRI-gebruik in cases en controles nagenoeg gelijk → geen associatie tussen SSRI-gebruik en
borstkanker
Cohort studies Case-control studies
- Geschikt voor zeldzame blootstellingen - Snel en goedkope studie
- Verschillende effecten van een blootstelling kunnen worden - Geschikt voor zeldzame uitkomsten die lang op
geanalyseerd zich laten wachten
- Minimaliseert bias in het vaststellen van blootstelling - Geschikt voor zeldzame ziektes
- Meting van incidentie van een uitkomst mogelijk - Verschillende etiologische factoren van een
o Helpt bij het inschatten van de ernst van de uitkomst ziekte kunnen worden geanalyseerd
Prospectief Retrospectief
- Kost veel tijd, duur - Sneller en goedkoper
- Betere informatie over - Geschikt voor uitkomsten die lang op
blootstelling; zich laten wachten
onderzoekers kunnen zelf - Direct bij aanvang toegang tot
bepalen wat ze willen blootstellingsdata
meten - Risico op confounding
- Metingen van potentiële
confounders mogelijk
3 - 32
, Case-crossover studie
- Case-control studie met patiënten als hun eigen controle (matching met jezelf)
o Controle(s): eerdere tijdsperiode(n) van dezelfde patiënt
▪ Vergroot een antibioticakuur de kans op het falen van de anticonceptiepil?
▪ Cases: vrouwen die ondanks pilgebruik zwanger zijn geworden
▪ Blootstelling: wel/geen antibioticagebruik → kijken naar blootstelling in maand van conceptie en een
maand ervoor
▪ antibioticagebruik in maand van conceptie hoger dan in
controlemaand → aannemelijk dat antibioticakuur kans op falen van anticonceptie vergroot (enkel
illustratief voorbeeld!)
- Vergelijking binnen één patiënt van periodes met/zonder blootstelling en het voorkomen van de uitkomst
o
o T0: tijd van event of indexdatum (voor controles)
o W: tijdswindow
o Terugkijken in de tijd in welk tijdswindow er wel/geen blootstelling was
o Aantal controle windows dat wordt teruggekeken verschilt per studie
▪ Hoe meer windows, hoe groter je studiepower en precisie van je schattingen
o Bij farmaco-epidemiologische studies kijk je enkel terug in de tijd voor een event;
blootstellingsprevalentie zal worden gewijzigd door arts, omdat wordt ingespeeld op het optreden van
een event. Meenemen van tijdswindows na de exposure introduceert mogelijk bias.
- Eisen/aannames
o Voorbijgaande/vergankelijke blootstelling met stabiele prevalentie over de tijd
▪ E: exposure
▪ Bovenste grafiek: conceptueel begrip van veranderingen in risico
▪ Onderste grafiek (aanname bij case-crossover): blootstelling = direct volledig risico
o Uitkomst (case) die acuut optreedt/acuut risico
- Schatten effect (OR) door verschil in blootstellingspercentage net voor een case met het
blootstellingspercentage in de geschiedenis van dezelfde patiënt (controles)
- Verwijdert bias van (niet-gemeten) confounders die niet veranderen met de tijd
o Confounding by indication/channeling bias
o Geen correctie voor confounders die veranderen binnen een persoon met de tijd! Deze moeten worden
gemeten om hiervoor te kunnen corrigeren
▪ Bijv: gebruik van over the counter drugs
- Afhankelijk van aannames
o Intermitterend geneesmiddelgebruik
o Grootte van blootstellingswindow
4 - 32
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper maryse5. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €3,99. Je zit daarna nergens aan vast.
