A7 - Oedeem
Starlingevenwicht
Oedeem is een uiting van verschillende ziektes. Om het mechanisme achter oedeem te begrijpen, en te
kunnen verklaren voor verschillende ziektes, moet je de Starling vergelijking snappen. De Starling vergelijking
relateert een aantal krachten in capillairen en de interstitiële vloeistof aan de netto vloeistofstroom in of uit
een capillair. Hier hoort de volgende vergelijking bij:
𝐽𝑣 = 𝐿𝑝[(𝑃𝑐 − 𝑃𝑖𝑓) − 𝜎(𝜋𝑐 − 𝜋𝑖𝑓)]
Pc is de hydrostatische druk in het capillair en Pif de hydrostatische druk in het interstitium. De
hydrostatische druk in het capillair wordt door een aantal aspecten bepaald: het bloeddurkverschil tussen de
capillairen aan de arteriolaire en de venulaire kant, de locatie van het capillair (glomeruli vs huid) en de
zwaartekracht.
πc is de oncotische druk in het capillair en πif is de oncotische druk in het interstitium. De oncotische druk is
de theoretische druk die een oplosbare stof creëert als gevolg van osmose in een U buis met een
semipermeabel membraan, met aan een kant de oplossing en aan de andere kant alleen water. De oncotische
druk in de capillairen wordt bepaald door oplosbare plasmaeiwitten zoals albumine, globulines en fibrinogeen.
De oncotische druk in de interstitiële vloeistof wordt bepaald door de concentratie eiwitten en
extracellulaire matrixmaterialen.
Jv is de netto vloeistofstroom uit het capillair, de interstitiele vloeistof in. Bij een negatieve Jv is de
vloestrofstroom dus het capillair in.
Lp is de hydraulische geleiding, wat eigenlijk een getal is dat staat voor hoe goed water door de capillairen
heen kan stromen (hangt af van het aantal aquaporienen).
De reflectiecoëfficiënt sigma zegt iets over de permeabiliteit van het membraan voor oplosbare stoffen.
Als de reflectiecoëfficiënt 0 is voor een bepaalde stof, zoals Na+ ionen, zal er geen gradiënt ontstaan door
deze stof. Dit komt doordat deze Na+ ionen mee met het water diffunderen en dus geen gradiënt geven.
Voor de meeste plasmaeiwitten is deze sigma 1, omdat deze de capillaire membraan niet passeren. Doordat
ze de membraam niet passeren, kan het oncotische drukverschil wat ze generen zorgen voor de osmose van
water.
Uit deze vergelijking volgen een aantal redenaties: als het hydrostatische drukverschil positief is, wordt water
de capillairen uitgespuwd, aangezien dit deel van de vergelijking dan positief is. Als het oncotische
drukverschil positief is, wordt er water de capillairen in aangetrokken.
, Capillairen
De microcirculatie verschilt op verschillende plaatsen in het lichaam, als gevolg van de verschillende
endotheel bekleding van capillairen. Hoe beïnvloed dit de Starlingvergelijking?
- De hersenen: de microcirculatie van de hersenen is strikt gereguleerd door de bloed-
hersenbariëre. De capillairen zijn continu. De reflectiecoefficiënt is hoger, de Lp lager.
- De lever: de sinusoïden van de lever zijn permeabel voor veel grote eiwitten, dus een lage
reflectiecoefficiënt.
- De glomerulus: de gefenestreerde capillaireren in de nier maken ultrafiltratie mogelijk. Door de
extreme hydrostatische druk is er een hoge net flow.
- De huid: de continue capillairen van de huid hebben een normale druk, normale
reflectiecoëfficiënt en normale net flow.
Pitting vs. Non-pitting oedeem
Pitting oedeem is al het oedeem waar je met je vingers een putje in kunt drukken. Dit is bijvoorbeeld perifeer
oedeem bij hartfalen, of bij nefrotisch syndroom. Ascites, papiloedeem, long- en hersenoedeem zijn
voorbeelden van non-pitting oedeem, omdat je hier geen putje in kun drukken.
Lymfoedeem is ook een voorbeeld van pitting oedeem, maar dit heeft niks met het starling evenwicht te
maken. Dit heeft te maken met een verstoorde afvloed van interstitieel vocht, na bijvoorbeeld een
okselklierdiscetie bij mammacarcinoom.
Myxoedeem is weer een voorbeeld van non-pitting oedeem, maar dit is ook geen starling oedeem. Het komt
voor bij de ziekte van Hashimoto, hypothyreoïdie of de ziekte van Graves.
Hoe ontstaan dan oedeem?
Als je naar de Starling vergelijking kijkt, en je veranderd in je hoofd een paar variabelen, kun je al snel snappen
hoe oedeem werkt. Stel je voor: de capillair hydrostatische druk neemt enorm toe, als gevolg van een
obstructie aan de venulaire kant door een trombus (diepe veneuze trombose, DVT). Wat gebeurd er dan
met de vergelijking? De enige variabele die toeneemt, is de Pc. Dit betekend dus dat de Jv ook toeneemt, wat
een toegenomen vloeistofstroom uit het capillair betekend, dus, oedeemvorming!
Wat gebeurd er dan als de capillair oncotische druk enorm daalt, als je bijvoorbeeld erg veel albumineverlies
hebt (proteïnurie)? Nou de oncotische druk in het capillair neemt dus er af. Hierdoor wordt de term van de
oncotische drukken dus negatief. Dit telt van vervolgens op bij de term van de hydrostatische drukken, en
uiteindelijk krijg je weer een toegenomen Jv. Dus oedeem!
Waar zal een bedlegerige patiënt oedeem krijgen? Je moet dan aan de zwaartekracht denken, en deze is het
grootst bij het sacrum, dus laag sacraal.
Er is ook een vorm van fysiologisch oedeem, namelijk hypo-statisch oedeem. Dit ontstaat door langdurig
staan of zitten in dezelfde houding. Hierdoor krijg je als het ware, doordat de spierpomp niet meer actief
