Casus 1: Schizofrenie
Leerdoelen
1. Wat is schizofrenie?
2. Welke geschiedenis heeft schizofrenie?
3. Hoe en wanneer ontstaat schizofrenie (etiologie en onset)? Wat voor verloop heeft
schizofrenie? Welke epidemiologie heeft schizofrenie?
4. Welke risicofactoren bestaan er voor schizofrenie? Hoe goed zijn deze in het
voorspellen van een daadwerkelijke ontwikkeling van schizofrenie?
5. Welke (preventieve) behandelingen kan je inzetten voor risicogroepen?
6. Is het mogelijk om schizofrenie bij kinderen vast te stellen?
7. Hoe ontwikkelt en uit schizofrenie zich onder kinderen?
8. Hoe verhoudt schizofrenie bij kinderen zich tot schizofrenie bij volwassenen of tot
andere ziekte beelden (zoals ADHD of autisme)?
9. Wat is het (subjectieve) beeld van schizofrenie patiënten en hoe accuraat is deze?
10. In welke mate zijn schizofreniepatiënten agressief?
Wat is schizofrenie?
1. Wat is schizofrenie?
2. Welke geschiedenis heeft schizofrenie?
3. Hoe en wanneer ontstaat schizofrenie (etiologie en onset)? Wat voor verloop heeft
schizofrenie? Welke epidemiologie heeft schizofrenie?
Het wordt aangeraden om ook nog even de samenvatting van 1.6 door te
lezen, voor wat meer achtergrond informatie.
Walker, Kestler, Bollini & Hochman (2004) – Schizophrenia: Etiology and course
Introductie
Schizofrenie is een van de meest aantastende mentale stoornissen, waar nog maar weinig echt
eenduidig over bekend is, omdat er veel variatie bestaat tussen schizofrenie patiënten. Er is
vrijwel geen een factor die alle schizofrenie patiënten karakteriseert. Enkele zaken die wel
enigszins vast staan, zijn dat de meeste diagnoses plaatsvinden tussen de 20-25 jaar, er
grofweg een lifetime prevalentie van 1% is, en dat de stoornis niet cultureel of etnisch
gebonden is (maar de prognose wel per land kan verschillen). Ook is er een vrij zekere
consensus dat schizofrenie een hersenziekte is, maar wat betreft de ontwikkeling hiervan is
ook nog veel onzeker. Enkele belangrijke thema’s hierbinnen die aangehaald zullen worden;
1. De etiologie van schizofrenie bestaat uit een samenspel van hersenkwetsbaarheden en
omgevingsfactoren.
2. De ziekte komt niet voort uit een defect in één specifiek hersengedeelte, maar eerder
uit dysfunctie van circuits die uit verschillende hersenregio’s bestaan.
3. Hersen ontwikkelingsprocessen (brain maturational processes) spelen een kritieke rol
in het etiologische proces.
1
,Geschiedenis en fenomenologie
Al sinds de oude Grieken en Romeinen worden gevallen van psychoses gerapporteerd, en
door belangrijk onderzoek naar het ontstaan en ontwikkelen van psychotische symptomen als
gevolg van tertiaire syfilis (een infectieziekte), ontstaat het idee dat het syndroom schizofrenie
mogelijk verschillende ethiologiën heeft.
Emil Kraepelin (1856-1926) maakte als eerste onderscheid tussen schizofrenie en
manisch depressieve psychose. Kraepelin noemde schizofrenie ‘dementia praecox’
(dementie voor jongeren) en classificeerde hebefrenie, paranoia en catatonie als
verschillende subtypes van dementia praecox, in plaats van als verschillende
losstaande stoornissen. Kraepelin keek niet naar losstaande symptomen voor een
diagnose, maar naar het totale klinische plaatje, waaronder een degeneratief proces.
De aanname dat schizofrene patiënten een chronische aftakeling en onvermogen
vertonen is meerdere malen in onderzoek bewezen. Deze achteruitgang verschilt
echter drastisch per patiënt, wat mogelijk verschillende etiologische processen
reflecteert.
Eugen Bleuler (1857-1939) reconceptualiseerde dementia praecox als ‘de groep van
schizofrenieën’. Schizofrenie is Grieks voor ‘gespleten geest’ (schizo = gespleten,
phren = the mind) en het is de term die vandaag de dag nog steeds gebruikt wordt, in
de overtuiging dat schizofrenie een heterogene groep van stoornissen is met
verschillende ethiologiën maar met gelijksoortige klinische presentaties. Bleuler
classificeerde de symptomen van schizofrenie in twee soorten symptomen; De
fundamental symptoms zijn ambivalentie, verstoring van associatie, verstoring van
affect en een voorkeur voor fantasie boven realiteit. Volgens Bleuler zijn deze
symptomen aanwezig in alle schizofrenie patiënten gedurende elke fase van de ziekte,
waardoor ze als diagnostische criteria gelden. De accessory symptoms omvingen
wanen, hallucinaties, bewegingsverstoringen, somatische symptomen en manische en
melancholische staten. Deze symptomen zouden ook voorkomen in andere ziektes en
niet persé in alle schizofrene patiënten.
Schneider (1959) nam aan dat bepaalde kernsymptomen als diagnostische criteria
voor schizofrenie golden, en hij noemde deze dan ook first-rank symptoms; dit zijn
types hallucinaties en wanen die de tekenen van psychose karakteriseren. Voorbeelden
hiervan zijn:
o Thought echoing – gedachtes hardop horen.
o Thought broadcasting – de overtuiging dat andere jouw gedachten kunnen
horen.
o Thought intrusion – het gevoel dat bepaalde gedachten voortkomen buiten
het eigen lichaam om.
o Thought withdrawal – de overtuiging dat gedachten afgepakt worden.
o Delusional perceptions – een plots, gefixeerd en foutieve overtuiging over een
specifieke alledaagse perceptie.
In vergelijking met Bleuler’s fundamental symptoms zijn Schneider’s symptoom
beschrijvingen veel gedetailleerder en specifieker. Diagnostische criteria voor
schizofrenie zijn zwaar beïnvloedt door Schneider’s aanpak.
2
,Overzicht
Emil Kraepelin (1856-1929) Demential praecox; subtypes hebefrenie, paranoia en
catatonie.
Diagnose afhankelijk van totaal plaatje en degeneratieve
achteruitgang.
Eugen Bleuler (1857-1939) Schizofrenie met fundamental en accessory symptoms.
Heterogene groep van stoornissen met verschillende
ethiologiën, maar met gelijksoortige klinische presentaties.
Schneider (1959) First-rank symptoms zoals thought broadcasting,
delusional perceptions etc.
Rond 1980 maken onderzoekers onderscheid tussen ‘positieve’ en ‘negatieve’ symptomen.
Positieve symptomen omvatten een overvloed of toevoeging van ideeën, sensorische
ervaringen of gedrag. Denk hierbij bijvoorbeeld aan hallucinaties, wanen en bizarre
gedragingen. De first-rank symptoms van Schneider vallen ook in deze categorie.
Negatieve symptomen omvatten een vermindering in gedrag, zoals bot of plat affect
(blunted or flat), anhedonie en een gebrek aan motivatie. Dit zijn de symptomen waar
Bleuler de nadruk op legde.
Om diagnostische betrouwbaarheid te vergroten zijn er verschillende diagnostische systemen
ontworpen, met als doel om uniformiteit te creëren. Het bekendste diagnostische systeem is de
DSM.
3
, De DSM onderscheid verschillende subtypes van schizofrenie;
1. Paranoid – gekarakteriseerd door een preoccupatie met wanen of hallucinaties, maar
er is geen sprake van disorganized speech, disorganized of catatonisch gedrag, of vlak/
ongepast affect. Dit subtype heeft de beste prognose.
2. Disorganized – er is sprake van disorganized speech, disorganized gedrag, en vlak of
ongepast affect. Er wordt niet voldaan aan de criteria van het catatonische subtype. Dit
is het subtype met de slechtste prognose.
3. Catatonic – een klinisch syndroom dat gedomineerd wordt door postuur en/of
bewegingsabnormaliteiten, stomheid of echolalie.
4. Undifferentiated – dit subtype wordt toegepast op patiënten die niet voldoen aan de
criteria van de eerste drie subtypes, maar die wel voldoen aan de algemene criteria
voor schizofrenie. Dit subtype wijst erop dat de categorieën waarschijnlijk geen
verschillende diagnostische entiteiten met unieke ethiologiën zijn.
*Wat hier bedoeld wordt met ‘geen verschillende diagnostische entiteiten met unieke
ethiologiën’, is dat de aparte soorten niet persé losstaande categorieën zijn met
allemaal hun eigen ontstaanswijze. Er kan dus niet gezegd worden ‘paranoïde
ontstaat door hersenbeschadiging, catatonisch door omgevingsstress etc.’
5. Residual type – voor individuen die in het verleden voldeden aan de criteria voor
schizofrenie, maar dat niet langer doen. Deze diagnose wordt toegepast wanneer er
een prominente aanwezigheid is van negatieve symptomen, of twee of meer verzwakte
"karakteristieke" symptomen, maar geen prominente wanen, hallucinaties,
catatonische symptomen of disorganized speech of gedrag.
6. Schizophreniform disorder – voor individuen van wie de symptomen niet aan de 6-
maanden criteria voldoen. Deze diagnose wordt vaak toegeschreven om vroegtijdig
behandeling te starten. Het kan een daadwerkelijke schizofrenie diagnose voor gaan,
maar sommige patiënten kunnen er ook van genezen zonder ‘echte’ schizofrenie te
ontwikkelen.
7. Schizoaffective disorder – Wat het diagnosticeren van schizofrenie lastig maakt, is
dat het vaak gepaard gaat met gemoedsstoornissen zoals depressie. De DSM hanteert
daarom ook de diagnose schizoaffective disorder, wat een soort hybride is tussen
bipolaire stoornis of major depressie met psychotische kenmerken en schizofrenie.
Schizoaffective disorder omvat twee subtypes (afhankelijk van of de patiënt alleen
depressieve periodes of ook manische episodes ervaart); het depressieve subtype en
het bipolaire subtype. De prognose van patiënten met schizoaffective disorder ligt
gemiddeld ergens tussen dat van schizofrenie en gemoedsstoornissen in.
Cognitieve en socio-emotionele aspecten van schizofrenie
4
