OWE 9 & 10 SAMENWERKEN IN
VAKMANSCHAP
KENNISTENTAMEN
,Inhoud
- Peritonis & ileus blz. 2
- Shock blz. 9
- Verpleegkundig leiderschap blz. 14
- Zelfmanagement blz. 17
- Samenwerken blz. 21
- Schriftelijke rapportage blz. 28
- Didactisch model van Van Gelder & Didactische werkvormen blz. 32
- Zorgplan opstellen blz. 36
- Validiteit en betrouwbaarheid blz. 41
- PICO/DDO blz. 45
- Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) blz. 48
- Venapunctie (thema infusie perifere canule ontbreekt) blz. 50
1
,Peritonitis & Ileus (6 vragen)
De student:
- Kan uitleggen wat een peritonitis is en hoe een peritonitis kan ontstaan;
- Kan de verschijnselen van een peritonitis beschrijven en verklaren;
- Weet welke acties/ maatregelen de verpleegkundige dient te nemen bij peritonitis;
- Weet wat een ileus is en wat de verschijnselen daarbij zijn.
Acute buik hoorcollege
Wat is een acute buik?
De term ‘acute buik’ is een verzamelnaam voor een groep acute, levensbedreigende
aandoeningen in de buik, waarbij een spoedopname (en vaak een spoedoperatie)
noodzakelijk is.
Enkele aandoeningen die leiden tot een ‘acute buik’.
- Appendicitis (blindedarmontsteking)
- Maagperforatie;
- Pancreatitis;
- Ileus
Obstructieve = mechanische ileus. Bijvoorbeeld door beklemde breuk, volvulus
(de darm is heel erg gedraaid), tumoren, verklevingen, invaginatie (de darm wordt
in elkaar gedrukt). Er zit echt iets dwars in de darm.
Paralytische (de darmen liggen op dat moment stil, de darmperistaltiek ligt
helemaal stil) = dynamische/functionele ileus. Bijvoorbeeld door peritonitis,
bloeding of medicatie.
- Mesenteriaal trombose
- Aneurysma (een bloedvat verwijding in de arterie)
- Acute buikaandoeningen bij vrouwen (EUG, torsie ovarium)
- Galstenen, nierstenen.
Peritoneum=buikvlies
Het peritoneum is onderverdeeld in een orgaankant (visceraal) en een wandkant (parietaal).
Het buikvlies kan je ook als filter gebruiken. En dat wordt ook gedaan als je gaat dialyseren.
Er zitten heel veel bloedvaten in het peritoneum. Dit betekent ook dat het snel ontstoken kan
raken.
Peritonitis
- Ontsteking van het buikvlies
Lokaal (dat er een specifieke plek valt aan te wijzen);
Generaliseerd (uitgebreid);
- Oorzaken
Ontsteking (meeste gevallen);
Ischemie;
Bloeding;
Perforatie.
Appendicitis (de namen van de anatomie van de darmen kennen?)
De blindedarm is het onderste deel van de dikke darm. De appendix is eigenlijk gewoon het
wormvormig aanhangsel.
Punt van McBurney
De pijn bij een blindedarmontsteking begint vaak bij de navel
(punt 2). En verplaatst zich dan naar het punt van McBurney (punt
2
,1). Dit is de typische plek waar een felle pijn zich presenteert. De appendix raakt steeds
meer ontstoken en gaat het peritoneum prikkelen. Maar niet altijd bevindt die pijn zich op
punt 1, maar ook wel eens onder de navel of meer omhoog. Kortom er zijn ook wel eens
atypische presentaties. De diagnose kan wel eens gemist worden.
Symptomen
- Buikpijn (aanvankelijk in de maagstreek of rond de navel, enkele uren later verschuift
de pijn naar rechtsonder: punt van McBurney);
- Pijn tijdens het transport (bijvoorbeeld bij het rijden over een drempel of bewegen van
het bed);
- Gebrek aan eetlust; misselijkheid en braken;
- Obstipatie (of diarree, vooral bij kinderen).
- Patiënt ligt stil in bed (i.t.t. koliekaanvallen);
- Patiënt houdt soms het rechterbeen gebogen in de heup (en kan het been niet
strekken in de heup) psoas fenomeen (de appendix wordt anders geprikkeld door
de spier die loopt van de buikholte naar de been).
Lichamelijk onderzoek
- Temperatuursverhoging/koorts;
- Plaatselijke drukpijn (punt van McBurney);
- Contralaterale loslaatpijn (als je de buik in drukt en je laat los krijg je pijn aan de
andere kant van de buik, dus niet de plek waar je de buik hebt ingedrukt);
- Pijn bij rectaal toucher;
- Overgevoeligheid van de buikhuid bij aanraking;
- Defense musculair (buikspieren zijn reflectoir aangespannen, waardoor de buik niet
meer soepel is).
Aanvullend onderzoek
- Echo, dit altijd doen want is heel belangrijk en geen belasting voor de patiënt.
- CT-scan, als de echo geen duidelijk beeld laat zien.
Therapie
- Appendectomie
A chaud warm (je grijpt in de acute fase in, hier wordt eigenlijk meestal voor
gekozen).
A froid koud (kan ervoor gekozen om eerst het ziekteproces af te wachten en
het te laten ‘afkoelen’, kijken of er een verbetering gaat optreden. Je loopt wel
risico dat het proces verder gaat en complexer wordt.
Maagperforatie
Ernstige levensbedreigende aandoening die het liefst binnen 6 uur operatief moet worden
behandeld (na 12 uur nemen de overlevingskansen sterk af). Er komt bloed en
verteringssappen uit de maag en deze zorgen voor ernstige ontstekingen. Een oorzaak kan
een maagzweer zijn.
Symptomen
- Hevige buikpijn (door de hele buik heen);
- Angstige gelaatsuitdrukking;
- Bleek/grauw gezicht;
- Koud zweet op het gezicht;
- Lage lichaamstemperatuur;
- Snelle zwakke pols;
- Oppervlakkige ademhaling;
- Opboeren of braken;
3
, - Plankharde buikwand;
- Hevige pijn bij beweging van het lichaam;
- Opgezette buik (laat verschijnsel: wijst op gegeneraliseerde peritonitis);
- Lucht in de vrije buikholte.
Pancreatitis (alvleesklierontsteking)
Obstructie van de ductus pancreaticus (door galstenen of alcoholisme) stuwing van
pancreassap lokale ontsteking door lekkage van pancreasenzymen in het omgevende
weefsel + infectie vanuit het bloed of uit de omgevende darmen.
Symptomen
- Pijn in de bovenbuik, straalt uit naar de rug;
- De pijn begint plotseling, is constant aanwezig en neemt langzaam toe;
- De klachten verminderen door voorover leunen bij het zitten, of door op de zij te
liggen met de knieën opgetrokken;
- Misselijkheid;
- Overgeven (maar dit geeft geen verlichting van de klachten).
Lichamelijk onderzoek
- In ernstige gevallen: opgezette buik door een paralytische ileus;
- Stille buik (weinig peristaltiek);
- Bovenbuik is gevoelig bij de palpatie of percussie;
- Spierverzet (=defense musculair) minder dan bij een gegeneraliseerde peritonitis;
- Pols verhoogd, tensie gedaald (door vocht verlies);
- Snelle, oppervlakkige ademhaling (door diafragmaprikkeling).
- Teken van Grey Turner, veel pancreasenzymen vrijgekomen in de buikholte en dit
geeft bloedingen en ontstekingen. Dit kan jezelf aan de buitenkant zien.
Aanvullend onderzoek
- Bloedonderzoek
Toegenomen Hb, Ht, ureum en creat door hypovolemie;
Leuko’s verhoogd;
Bloedglucose kan verhoogd zijn door diabetes mellitus;
Verhoogd bilirubine en serum amylase;
Verlaagd calcium;
- CT-scan.
Therapie
- Opname op de IC (meestal geen operatie);
- Behandelen van de pijn, misselijkheid, overgeven;
- Herstellen van de vocht- en elektrolytenbalans;
- Zuigdrainage van de maag;
- Antibioticum profylaxe;
- Parenterale voeding, niets per os;
Ileus
Indeling
Paralytische ileus = (a)dynamische ileus (geen beweging)
- Patiënt ligt in bed;
- Opgezette buik (lucht verzameling), obstipatie;
- Tekenen van shock omdat er heel veel vocht verloren gaat.
Obstructieve ileus = mechanische ileus (
- Koliekpijn (bewegingsdrang);
4
, - Opgezette buik, obstipatie;
- Braken (vooral bij hoge afsluitingen), faecaal braken bij lage afsluitingen (dit is
ontlasting braken).
- Tekenen van shock omdat er heel veel vocht verloren gaat.
Lichamelijk onderzoek
- Hypotensie, tachycardie (door dehydratie)
- Koorts doordat er een peritonitis beeld ontstaat.
- Opgezette buik
- Auscultatie van de buik:
Afwezige peristaltiek bij paralytische ileus
Levendige peristaltiek en hoog klinkend (metaalachtig) bij obstructieve ileus
- Tekenen van peritoneale prikkeling
Aanvullend onderzoek
Vroeger werd een röntgenfoto van de buik gemaakt, maar dit is achterhaald: tegenwoordig
wordt een CT-scan met intraveneus contrast gebruikt om de diagnose te bevestigen, omdat
een röntgenfoto geen meerwaarde bleek te hebben boven de anamnese en het klinisch
beeld.
Therapie
- N.P.O. (niet per os);
- Infuus 0,9% NaCl (of Ringerslactaat);
- Antibiotica;
- Continue zuigdrainage van de maag;
- Operatief ingrijpen bij obstructieve ileus.
Jüngen, I., Zaagman-van Buuren, M. (2006). Pathologie. Houten: Bohn Stafleu
van Loghum. Pagina 371-379 Hoofdstuk 16 Peritonitis en ileus
Hoofdstuk 16 Peritonitis en ileus
16.1 Peritonitis
Het buikvlies (peritoneum) bekleedt de vrije buikholte en vrijwel alle organen die zich erin
bevinden. Een ontsteking van het buikvlies heet peritonitis. Een peritonitis kan vele oorzaken
hebben en kan zich op een bepaalde plek manifesteren (lokale peritonitis) of het hele
buikvlies betreffen (algehele peritonitis). Meestal begint een ontsteking aan het peritoneum
lokaal, maar kan zich zo uitbreiden dat op den duur het gehele buikvlies ontstoken is. Een
lokale peritonitis geeft aanleiding tot plaatselijke verschijnselen die nog niet tot ernstig ziek
leiden, een algehele peritonitis daarentegen geeft een ernstig ziektebeeld met hoge koorts.
16.1.1 De acute buik
Een acute buik kenmerkt zich door de volgende verschijnselen:
- Een scherpe, stekende continue pijn:
De pijn is niet altijd te lokaliseren, waardoor het lastig is om de oorzaak te vinden.
Kenmerkend is de druk- en loslaatpijn. Dit wordt veroorzaakt doordat niet alleen bij
druk op het zieke weefsel pijn ontstaat, maar ook bij het loslaten door het bewegen
van het buikvlies: het buikvlies is namelijk uitermate pijngevoelig. De patiënt probeert
zelf dan ook zo stil mogelijk te blijven liggen.
- Défense musculaire:
Het onwillekeurig (reflexmatig) aanspannen van de buikwandspieren als gevolg van
prikkeling van het buikvlies, vooral bij beweging. Door het aanspannen wordt
bewegen van het buikvlies in feite voorkomen. De intensiteit van de défense
musculaire hangt af van de ernst van de peritonitis. Bij een ernstige peritonitis kan de
buik plankhard worden. Défense musculaire is een belangrijk symptoom, maar kan bij
oudere mensen en bij kinderen uitblijven.
5
, - Stilliggen van de darmen:
Als reactie op de peritonitis zullen de darmen gaan stilliggen (darmparalyse).
Daardoor zal de passage van de darminhoud ook stil komen te liggen. Omdat hier
verlamming van de darmen de oorzaak van de ileus is, spreken we van een
paralytische ileus. Bij auscultatie zijn geen darmgeluiden te horen. Naast de lokale
verschijnselen door peritonitis komen er algemene ziekteverschijnselen voor: ernstige
malaise, anorexie, koorts en een versnelde pols die niet alleen door de koorts
ontstaat, maar ook door de shock die dreigt. Doordat grote hoeveelheden vocht en
elektrolyten zich in het peritoneum en de vrije buikholte ophopen en er bovendien
sprake is van een versterkte bloeddoorstroming in het zieke gebied, zal namelijk een
onder vulling van het vatenstelsel optreden met als gevolg shock.
16.1.2 Verloop
Vooral bij een algehele peritonitis is er een grote kans dat het geproduceerde
ontstekingsvocht in de buikholte wegstroomt naar de laagstgelegen delen. Bij een patiënt in
liggende houding zijn de laagstgelegen delen van de vrije buikholte de ruimte onder het
middenrif (subfrenische holte) en het cavum Douglasi. Het ontstekingsvocht kan daar vrij
gemakkelijk terechtkomen door de ligging van de ophangbanden van darmdelen
(mesenteria) en door de adembewegingen (het middenrif gaat op en neer en zuigt vocht
mee). Op de genoemde plaatsen kunnen zich abcessen ontwikkelen. Het subfrenisch abces
(onder het middenrif) is door zijn ligging moeilijk te diagnosticeren en te behandelen. Het
abces in het cavum Douglasi kan met behulp van een rectaal toucher worden vastgesteld,
daarna worden geopend en gedraineerd.
Sepsis kan het beeld begeleiden, daarna overlijdt 30% van de patiënten.
16.1.3 Oorzaken
Er zijn verschillende oorzaken van peritonitis:
- Via hematogene weg besmet raken van het peritoneum met bacteriën (primaire
peritonitis). Dit komt in verhouding tot andere oorzaken weinig voor, in feite alleen bij
een sterk verminderde weerstand;
- Ontstekingen in organen die grenzen aan het peritoneum. Heel bekend is de
blindendarmontsteking (appendicitis), maar ook bij een galblaasontsteking, een
ontsteking van de dikke darm en dergelijke kan peritonitis in tweede instantie
optreden;
- Perforatie van holle organen grenzend aan de vrije buikholte. De inhoud van het
orgaan stroomt dan leeg in de peritoneale holte (maagperforatie, darmperforatie).
- Ischemie door afsluiting van een darmvat of beklemming door een volvulus (‘knoop’)
of door invaginatie. Bij een geblokkeerde bloedvoorziening (strangulatie) wordt de
darmwand necrotisch en doorgankelijk voor bacteriën die dan in de peritoneale holte
terechtkomen en peritonitis veroorzaken. Ook verdwijnt veel vocht naar de vrije
buikholte;
- Bloeding in de peritoneale holte (milt- en leverruptuur, buitenbaarmoederlijke
zwangerschap).
16.1.4 behandeling
De behandeling van een buikvliesontsteking omvat verschillende maatregelen:
- Er mag niets worden gegeten of gedronken; maagsonde geven;
- Er mogen geen pijnstillers worden gegeven voordat de diagnose is gesteld;
- Onmiddellijk antibiotica toedienen (parenteraal), tevens vocht- en elektrolytentekort
per infuus aanvullen. Proberen het uittreden van het vele vocht in het zieke gebied
enigszins te voorkomen door een infuus met een plasma vervangend middel te
geven, waardoor vocht beter in de bloedbaan wordt vastgehouden;
- Spoelen van de buikholte met fysiologisch zout (lavage) via laparotomie (afhankelijk
van de ernst van de situatie);
- Bestrijden van shock;
6
, - De veroorzakende aandoening behandelen.
Een ernstige peritonitispatiënt vergt zeer intensieve begeleiding, zodat verpleging op de
afdeling intensive care moet plaatsvinden.
16.2 Iieus
16.2.1 Inleiding
Een ileus is een stoornis in de darmpassage, die niet moet worden verward met obstipatie.
16.2.2 Mechanische ileus
Er is sprake van een afsluiting, dan noemt men dit een mechanische ileus.
Er zijn verschillende oorzaken van een mechanische ileus:
- Ruimte-innemende ziekteprocessen in de darmwand. Voorbeelden zijn ontstekingen
en darmkanker waardoor de gehele darmholte wordt gevuld en daarmee afgesloten.
- Ziekteprocessen buiten de darm. Indien processen zo fors op de darm drukken dat hij
wordt dichtgedrukt of afgesnoerd kan een ileus het gevolg zijn. Een voorbeeld
daarvan vormen verklevingen van het peritoneum, die een overblijfsel zijn van een
eerder doorgemaakt ziekteproces of een operatie. Een darmlis kan erdoor worden
afgesnoerd;
- Volvulus en invaginatie. Een volvulus (‘knoop’) houdt in dat een darmdeel gedraaid is
om zijn ophangband. Het blijft dan klem zitten. Bij een invaginatie schiet een stuk
darm binnen in een volgend darmdeel en zit dan klem. In beide gevallen is darm
volledig afgesloten en is er dus sprake van een ileus. Bovendien is de
bloedvoorziening in het afgesloten darmdeel geblokkeerd, we spreken dan van
strangulatie.
- Beklemde breuk. Een darmlis is naar buiten geschoten door een breukpoort en is
klem komen te zitten, mede doordat bloedvaten zijn afgeknepen en het darmdeel
opzwelt. Het spreekt vanzelf dat er geen darminhoud meer door dit deel kan
passeren;
- Voorwerpen in de darmholte (het lumen). Grote galstenen, een kluwen wormen of
een hoeveelheid opgezwollen voedingsvezels kunnen leiden tot een belemmering
van de doorgang van de darm en tot een ileus.
Verschijnselen
Bij een mechanische ileus wordt er onderscheid gemaakt tussen een hoge en een lage ileus.
Hoge een afsluiting in het eerste deel van de dunne darm;
Lage de afsluiting kan onder in de dikke darm zitten.
- Uitblijven van defecatie en flatulentie. In het begin is het nog wel mogelijk dat de
darminhoud die benen het niveau van de afsluiting zat, wordt geloosd. Daarna stopt
het onherroepelijk, het is niet meer mogelijk dat de darminhoud het rectum bereikt.
- Pijn. De pijn die optreedt is een typische koliekpijn en is vooral aanwezig als de
afsluiting zich hoog in de ingewanden bevindt.
- Hyperperistaltiek. De darm is overdreven actief in zijn poging om de afsluiting op te
heffen. Soms is de peristaltiek voelbaar en zichtbaar door de buikwand heen.
- Darmgeluiden. De darmen maken extra veel lawaai door de combinatie
hyperperistaltiek en het onvervuld zijn met vocht en darmgassen. Soms zijn
‘gootsteengeluiden’ hoorbaar als vocht zich heen en weer verplaatst.
- Opgezette buik. Bij een hoge ileus is de buik opgezet rond de navel, bij een lage ileus
meer aan de zijkanten (flanken) van de buik. Het middenrif kan soms omhoog worden
geduwd door de toename van de darminhoud, met als gevolg dat oppervlakkig wordt
geademd.
- Dehydratie. Dehydratie (uitdroging) treedt vooral op bij een hoge ileus. Dan kan
namelijk het vele vocht dat dagelijks de ingewanden passeert niet worden terug
geresorbeerd verderop in de dunne darm, omdat alles blijft hangen boven de
afsluiting. Het lichaam had er echter wel op gerekend dat dit vocht weer naar het
7
, interne milieu zou terugkeren. Het gevolg is nu uitdroging, waardoor zich shock kan
ontwikkelen.
- Misselijkheid en braken. Dit komt vooral voor bij een hoge ileus. Dat heeft onder
ander te maken met de sterkere uitzetting van de darmen door het vele vocht dat erin
verblijft. Veel braken bevordert nog eens de dehydratie. Zowel bij een hoge als bij
een lage ileus kan op en duur fecaloïd worden gebraakt.
Behandeling
- Maagsonde. Voortdurend moet door de sonde de inhoud van de maag, eventueel
van het duodenum, worden weggezogen. De uitzetting van het darmdeel vermindert
hierdoor en de misselijkheid en het braken nemen af;
- Infuus. Er mag niets per os worden gebruikt. Vocht en elektrolyten moeten dan ook
parenteraal worden aangevuld;
- Vochtbalans bijhouden;
- Herstel zuur-base evenwicht (bij veelvuldig braken);
- Oorzaak van de ileus opheffen. Dit moet vaak operatief gebeuren. De patiënt
doorstaat de operatie het beste als zijn conditie zo goed mogelijk is. Daartoe dragen
de eerstgenoemde maatregelen bij. Bij een obstructieve-ileus veroorzaakt door fecale
impactie, kan men manueel verwijderen of hoge klysma’s geven.
Complicaties
Ischemie van de darm (m.n. bij een strangulatie-ileus, volvulus), sepsis en shock zijn de
belangrijkste complicaties die kunnen optreden.
16.2.3 Dynamische of functionele ileus
De oorzaak is het niet goed bewegen van de darm.
- Verlamming (paralyse) van de darmen. We spreken dan van een paralytische ileus.
De oorzaak is meestal peritonitis. Een andere reden voor een paralytische ileus is
een buikoperatie. Als reactie op de manipulatie van de darmen en een eventueel ook
bestaande peritonitis blijven de darmen enkele dagen stilliggen;
- Het overmatige aangespannen zijn van de darmen. Dit wordt ook een spastische
ileus genoemd. Het resultaat is dat de darminhoud evenmin als bij een verlamming
van de darmen wordt voortgestuwd.
Verschijnselen en behandeling
Bij een paralytische ileus wordt het beeld beheerst door de tevens bestaande peritonitis met
het beeld van de acute buik. De paralytische ileus zal dus verdwijnen als de peritonitis is
behandeld. Na een buikoperatie komt na enkele dagen de peristaltiek weer op gang, wat
vaak het eerst opvalt door het optreden van flatulentie.
Shock (3 vragen)
De student:
- Weet wat een septische shock is en wat het verband is met een peritonitis;
8
, - Kan de verschijnselen van een septische shock herkennen en weet waarin deze
verschillen van andere vormen van shock zoals een shock ten gevolge van een
volumetekort.
Hoorcollege shock
Wat is een shock?
De situatie die gekenmerkt wordt door onvoldoende orgaan perfusie en onvoldoende
weefseloxygenatie.
We zien een patiënt met metabole acidose, een verzuring.
Belangrijk bij shock
1. Vroegtijdig herkennen:
Het betreft een spoedgeval waarin de klinische diagnose voorop staat. Er is geen snelle test
met als uitkomst wel of geen shock.
Anamnese en lichamelijke onderzoek zijn dus van ultiem belang.
2. Snel bepalen van de oorzaak:
Pas op er zijn soms 2 oorzaken!
3. Goede keuze van de behandeling.
Oorzaken van shock
1. Hypovolemisch:
2. Cardiogeen
3. Obstructief
4. Septisch/neurogeen/anafylactisch: distributief.
Fysiologie van het hart
1. Preload
2. Pompfunctie kan de hartspier wel goed samentrekken.
3. Afterload de druk waar tegen de ventrikels moeten weg pompen
Ad 1. vulling mn venues (hypovolemie) pre-load
Ad 2. Contractiliteit (cardiaal) de kracht waarmee de hartspier kan samentrekken.
Ad 3. Perifere weerstand (septisch/anafylactisch) (de afterload)
Snelle, klinische diagnostiek (ABCDE)
1. Beoordeling huiddoorbloeding: kleur, temperatuur, vochtigheid;
2. Hersenfunctie: angst, onrust, oriëntatie (bewustzijn);
3. Ademhaling: snelheid, diepte;
4. Beoordeling van de pols: frequentie, vulling;
5. Zichtbaar bloedverlies?
Pols
Wat is tachycardie? Leeftijdsafhankelijk
- Peuter > 160/min
- Kleuter/basisschool > 140/min
- Puber >120/min
- Volwassene >100/min
Trage (klinische) diagnostiek niet aan te raden, voor de latere zorg
- Tensie meten;
- Centraal veneuze druk bepalen;
- Diurese bepalen;
- Bloedbepaling;
30% volumeverlies is over het algemeen makkelijk te compenseren zonder tensiedaling.
9
