CNA – hoorcollege 2: inleiding neuropathie
In de cortex cerebri, de hersenschors het bovenste gedeelte van de
grote hersenen. Daar liggen de belangrijkste taken van een mens. De
belangrijkste en meest ontwikkelende taak ligt voorin, met dit
gedeelte maak je de bewuste keuzes. Als je kijkt naar hoe de verdeling
is, ligt er in het midden een grove, de sulkes centrales. De voorkant
van de hersenen is gericht op actie. Dit noemen we de motorische
schors. De achterkant van de hersenen zijn vooral gericht op de
waarneming. Dit wordt dan ook de sensorische schors genoemd.
De primaire motorische schors is maar een klein gedeelte
van je hersenen die signalen afgeeft aan je ruggenmerg
om te gaan bewegen. Hoe meer zenuwcellen er aanwezig
zijn hoe meer sturing er is vanuit de hersenen. De
motorische schors zorgt voor de output van de signalen.
De sensorische schors, ligt achter de motorische schors,
zorgt voor de verwerking van input van je lichaam.
Beschrijft de zes stappen van de sensomotorische kring, van motivatie tot uitvoering en weer
opnieuw.
Doordat de sensoriek en de motoriek continu worden beïnvloed
door elkaar, is er sprake van een sensomotorische kring
(hersenschors). De sensomotorische kring zitten 3 niveau's.
Primair, secundair en tertiair. Voor de motoriek is het tertiair
niveau is de meest complexte, secundair niveau wordt alles
verwerkt en primair niveau wordt alles uitgevoerd. Bij de
sensoriek komt bij het primaire niveau de informatie binnen,
secundair niveau wordt de informatie geanalyseerd en bij het tertiair niveau wordt er een koppeling
gelegd bij alle andere soorten sensoriek die je hebt.
Je kan op 3 momenten beginnen in de sensomotorische kring bij de motivatie bij beweging. Dat kan
zijn op basis van de bewuste keuze (zie hierboven), maar het kan ook zijn voor een reactie van een
sensorische prikkel (S1), BVB. Er komt een signaal van de tastsensoren in je hand (S1), of op een
lager niveau (limbisch systeem), hier wordt de emotionele prikkel gegeven.
Beschrijft hoe motoriek vanuit de hersenen wordt aangestuurd, via de belangrijkste motorische
banen (tractus corticospinalis en tractus reticulospinalis).
In de primaire motorische schors (M1). In dat gebied liggen groepen neuronen, die neuronen
worden het centraal motorisch neuron (CMN) genoemd. De neuronen sturen andere neuronen aan
in het ruggenmerg (medulla spinalis). Die neuronen worden perifeer motorische neuron (PMN)
genoemd. De neuronen vallen allemaal in het centrale zenuwstelsel. De verbinding van centraal naar
perifeer in het ruggenmerg is de uitvoerende deel van de sensomotorische kring. De centraal
motorische neuronen zorgen voor dat de opdracht naar het ruggenmerg wordt uitgezet en dat
specifieke neuronen (alpha- en gammaneuronen) aan gaan die verbonden zijn met de spiercellen en
andere uitgaan. Het is telkens facilitatie en inhibitie van de PMN. De (directe) verbinding noemen
van de tractus corticospinalis (piramidebaan).
De verbinding van de tractus corticospinalis loopt direct zonder over te
schakelen naar interneuronen in het ruggenmerg. Als de baan in de hersenstam
is, kruist bijna 85% naar de andere kant. Die baan wordt de tractus
corticospinalis lateralis genoemd. Van de 85% gaat er 10% direct naar de
,handen toe, hierdoor krijg je fijne controle van je handen. De andere 15% kruist niet, deze banen
gaan naar de axiale spieren (nek en romp). Die baan wordt de tractus corticospinalis anterior
genoemd. Als de spieren zijn aangestuurd, vind er beweging plaats en daarop wil je reageren.
Beschrijft hoe motoriek wordt bijgestuurd door feedback en feed forward.
Op het moment dat er iets aan de hand is, moet je wel kunnen kijken of al die bewegingen goed
gaan. Dit kan doormiddel van feedback, als je beweegt gaat er directe informatie naar de
somatosensorische cortex, waardoor je je beweging kan bijsturen. Ook kan je via de cerebellum
feedback geven. Het cerebellum onderschept de informatie, instructie en vergelijkt die met het
effect. Het cerebellum kan ook feedforward geven. Het onderschept instructies en stelt bij op basis
van verwachting.
Benoemt de vier meest kenmerkende neurologische functiestoornissen (SSSS)
Neurologische functiestoornissen kan je opdelen in motorisch, sensorisch en cognitief.
Bij motorisch en sensorisch heb je 4 functiestoornissen (SSSS):
Spierkracht: parese kan beperkt zijn, paralyse krachtsverlies.
Spiertonus: hypotonie, verlaagd. Hypertonie, verhoogd dan krijg je spasticiteit.
Sturing: de reflexen zijn ontremd in het ruggenmerg. Verminderde sturing
Sensibiliteit: uitval lijkt op de motoriek, afhankelijk van waar de schade zit op de homunculus
(gekruist), vaak distaal meer uitval dan proximaal. Je ziet vaak alleen maar uitval, dit noemen
we min symptomen.
Beschrijft welke functiestoornissen voorkomen bij schade op verschillende locaties in het centrale
zenuwstelsel (cortex cerebri, basale kernen, cerebellum, ruggenmerg)
Bij spasticiteit kan je tijdens rust reflexactivieit krijgen en na mate de activiteit van bewegen
verhoogd wordt de spasticiteit versterkt. Kenmerkend is dat het gebeurt in de
antizwaartekrachtspieren zit, dus voor de arm de flexoren en de extensoren in het been.
Bij de ontremming van de reflexen in het ruggenmerg, zie je vaak dat de pathologische reflexen en
de primitieve reflexen weer terugkomen. Verminderde sturing is een combinatie van kracht, tonus
en reflexen. Je kan niet sturen zonder kracht, dit wordt ook wel selectiviteit genoemd. In hoeverre is
de mens in staat om selectief te bewegen. Ook is de fijne motoriek verminderd.
In het ruggenmerg heb je een laesie. Uitval onder laesie niveau is volledig of
gedeeltelijk. De spierkracht en sensibiliteit in het geval van een volledig
laesie is het volledig uitval, rondom de laesie is de spiekracht uitval, een
parese of paralyse. En bij de sensibiliteit kan er een verschil zijn tussen de
plus of min symptomen. In eerste instantie b9ij een laesie is er volledige
uitval van de spiertonus en sturing. Een hypertonie en hyperreflexie (slappe parese) heeft vaak te
maken met een spinale shock: uitval van de sturing vanuit de cortex. In verloop van tijd kan er
spanning terugkomen. Er kan een combinatie zijn van secundair hypertonie en hyperreflexie. Dit kan
omdat er geen inhibitie is uit de cortex, dan kan het ruggenmerg onder de laesie in de reflexbogen
bewegen, die zijn nog intact. Dit noemen we clonus.
De basale kernen liggen op het paleo-niveau, lager niveau en die vallen als je kijkt naar de
sensomotorische kring aan de motorische kant. We noemen het ook wel het extrapiramidaal
systeem. De basale kernen op invloed op bijna alles van de motoriek: houding/tonus, initiatie,
planning en programmering, cognitie, emotie en motivatie. De basale kernen faciliteren en
inhiberen, maar dan in grote patronen. Voor een groot deel onbewust, maar wel aangeleerde
(automatisch bewegen).
,Bijbehorende literatuur:
De motorische banen ontspringen onder andere in de motorische schors. De motorische banen
vormen de weg van de hersenen naar het perifere motorische neuron. Ze eindigen vaak in het
ruggenmerg in een schakelneuron. Via de integratiecentra worden de x- en y- motorneuronen
gefaciliteerd en geïnhibeerd. Motorische banen en hun functie.
Naam Functie
Tractus vestibulospinalis Evenwichtsreflexen
Tractus reticulospinalis medialis Verhoging basistonus skeletspieren, houdingsregulatie,
automatische en emotionele motoriek
Tractus reticulospinalis lateralis Verlaging basistonus skeletspieren, houdingsregulatie
Tractus rubrospinalis Ondersteuning willekeurige motoriek
Tractus tectospinalis Visuele en auditieve motoriek
Tractus corticospinalis Willekeruige motoriek
Labyrint-reflexen zijn tonische reflexen die vanuit je evenwichtsorgaan komt. Het zorgt voor de
stabilisering van de positie van je hoofd in de ruimte, ook al verandert de positie van je lichaam in de
ruimt of de helling waarop je loopt. De spieren in het lichaam zorgen ervoor dat het hoofd
horizontaal lijn blijft. De regenboog reflex geeft efferente prikkels die via de tractus vestibulospinalis
naar het ruggenmerg lopen. De reflex zorgt heet een meer fasische karakter en stelt je in staat om
snel te reageren op verandering van de houding. Tonische reflexen kan je goed zien bij baby's. De
reflex treedt op wanneer de positie van het hoofd wordt verander ten opzichte van de romp. Er
ontstaat een verandering van de tonus in de flexoren en de extensoren. Er zijn verschillende reflexen
nodig om de basis van een bewegingspatroon te krijgen.
Het sensomotorische functies van het paleo-niveau zijn moeilijk te omschrijven. Wel heeft het paleo-
niveau 2 hoofdfuncties. De coördinatie van de automatische motoriek en het opgang brengen van
motoriek die voorkomt uit emoties.
Met automatische motoriek worden bewegingen automatische uitgevoerd, wel moet je eerste die
bewegingen aanleren. Voor de automatische motoriek heb je 2 regelcentra: de basale kernen en het
paleocerebellum. De basale kernen hebben een belangrijke rol bij het plannen en uitvoeren van de
motoriek. Alleen kunnen niet zelf te beweging ingang zetten, wel deelbewegingen. De totale
beweging wordt doormiddel van de hersenschors ingang gezet. Ook zijn de basale kernen betrokken
bij de overgang van een gefixeerde houding naar beweging en naar stilstand. Het activeren van de
basale kernen heeft 2 effecten die samengaan.
- Facilitatie en inhibitie van de motorische centra in de cortex cerebri
- Inhibitie of facilitatie van gebieden in de formatio reticularis die de houdingsreflexen
faciliteren.
Wanneer er problemen zijn in de indirecte, inhiberende route, wordt de activiteit van de globus
pallibus te hoog en is er sprake van een hyperkinetisch syndroom: de patiënt heeft moeite zij
houding te handhaven en er treden ongecontroleerd bewegingen op (ziekte van Huntington). Bij
problemen in de directe, faciliterende route, zorgt een te lage activiteit van de globus pallibus voor
het hypertoon/hypokinetische syndroom (ziekte van Parkinson).
Door de paleocerebellum wordt de automatischer motoriek bijgestuurd. Het ontvang
proprioceptieve informatie uit de spierspoelen, peessensoren en gewrichtssensoren en
propriosensorische informatie. Stoornissen in het paleocerebellum leiden tot ataxie (wanorde). De
automatische motoriek wordt wel ingezet en uitgevoerd, maar de coördinatie is slecht.
Emoties kunnen worden geuit doormiddel van je motoriek, dit noemen we emotionele motoriek.
Met de emotionele motoriek is het uiten van je emoties te zin aan je lichaamshouding en/of
stemgebruik. Emotie worden opgewekt uit het limbisch systeem, die dan de basale kernen en de
hypothalamus aanstuurt tot emotionele motoriek en vegetatieve reacties.
, Bewegingen die niet automatische worden aangestuurd, noemen we willekeurige motoriek. Deze
bewegingen zijn bedachtzaam en doelbewust en worden aangestuurd door het neo-niveau. De
gebieden in de hersenschors en het cerebellum zijn hier verantwoordelijk voor. Ook heeft het neo-
niveau andere functies, zoals de hogere cognitieve functies.
Om een bewuste keuze te maken spelen verschillende gebieden in de hersenschors een grote rol:
- Tertiaire cortex: hierin wordt een bewust keuze gemaakt voor het uitvoeren van de
handeling. Het bepaalt ook het concrete doel waarbij afwegingsprocessen worden gemaakt.
De tertiaire cortex haalt dat uit het geheugen en sensoriek.
- Secundaire cortex: hierin worden de benodigde handelingen onderverdeelt in bepaalde
bewegingen. Wanneer het gaat om handeli9ngen die al zijn aangeleerd, kunnen deze
automatische worden uitgevoerd door de motorische centra van het archie- en paleoniveau.
Echter houdt de hersenschors wel nog supervisie.
- Primaire motorische cortex: hier worden de handelingen die concentratie nodig hebben
uitgevoerd. Deze heeft een directe verbinding met de motoneuronen in het ruggenmerg via
de tractus corticospinalis en kan op deze manier alle spieren aansturen.
De basistonus die je nodig hebt om je spieren te faciliteren en te inhiberen, komt tot stand via de
tractus corticospinalis en een verbinding tussen de secundaire motorische cortex en de formatio
reticularis. Het uitvoeren van een handeling kan steeds worden bijgesteld, hierbij speelt het
cerebellum een grote rol. Deze kan tijdens een handeling de instructies uit de primaire motorische
cortex vergelijken met hun effect, zoals dat door de sensorische systeem wordt waargenomen.
CNA- hoorcollege 3: onderzoek en behandeling CNA
Centraal neurologische aandoeningen zijn problemen in het centrale zenuwstelsel. Denk daarbij aan
een dwarslaesie, ALS, NAH, CVA en Parkinson. Meestal heeft deze aandoeningen ernstige gevolgen,
want het centraal zenuwstelsel stuurt erg veel aan. Het is belangrijk dat je gericht onderzoek en
behandeling doet, waarbij je meer op de activiteit gaat zitten dan op de echte oorzaak.
Klinisch redeneren bij een CNA-patiënt is anders dan bij andere patiënten. Zo zijn er altijd 'rode
vlaggen' aanwezig bij de DTF, dus een verwijzing is nodig. Ook is er veel te zien, het is niet een klein
ding, maar veel dingen bij elkaar. Soms is het dan ook moeilijk om de beschrijven van wat je ziet.
Anatomische substraat is een defect in het centraal zenuwstelsel.
Het doel van dit blok is gestructureerd leren observeren, onderzoeksplan leren opstellen en
uitvoeren, FT diagnose formuleren, behandelplan opstellen en uitvoeren middels de juiste
middelen/methoden bijna alle CNA-patiënten in een extramurale setting.
Het uitvragen van de hulpvraag (anamnese)
Bij een onderzoek van CNA-patiënten stel je jezelf drie vragen: wat? Hoe? Waarom?
Tijdens de anamnese stel je jezelf de vraag wat? - activiteit (hulpvraag) specifiëren.
Zorg ervoor dat je CNA-Patiënt altijd komt met een verwijzing, zo niet verwijs dan door.
De activiteit is vaak de hulpvraag bij CNA, je vraagt dat door de persoon, taak en omgeving uit elkaar
te trekken en daar specifiek op te handelen. Daarnaast is het vragen van de CEGS belangrijk,
vanwege de cognitie en emoties. Dat staat vaak centraal bij de CNA.
P: persoonskenmerken
- Fysiek: GME's, capaciteit
- Cognitie: overtuiging, motivatie, inzicht, leercapaciteit en coping-stijl
- Emotie: gevoel voor/van bewegen en beweegsituatie.
T: taak kenmerken
