Week 1 – Introductie en WTZi
Belangrijkste begrippen: wat zijn zorginstellingen?
Zorg grotendeels verleend door/vanwege instellingen
Algemene en academische ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingstehuizen, thuiszorg,
gezondheidscentra etc.
cure = echte behandeling (in ziekenhuizen, huisartsen, eerstelijns zorg)
Care= langdurige zorg (verpleeg- & gehandicapteninstellingen)
Intramurale zorg= binnen zorginstelling zelf
Extramuraal = buiten instelling, je hoeft er niet voor te overnachten in de instellingen
Somatische zorg= lichamelijke kwalen en beperkingen
GGZ = geestelijk
Historische achtergronden
Stelsel voor 2006: aanbodregulering
Gesloten systeem van totale aanbodregulering (o.a. WZV) en strakke prijsregulering (WTG),
dus sturing vanuit de overheid om de kosten te beheersen
Er was dus sprake van totale overheidsregulering
De minister van VWS stuurt de ziekenfondsen aan en houdt toezicht via de IGZ en verdeelt de
zorguitgaven, dus de budgetten, tussen de ziekenfondsen en stelt ook de tarieven vast
CSZ ging over sanering
CBZ bepaalde waar zorginstellingen gebouwd mochten worden en bepaalde ook over de
opheffing: het bouwregime.
De voordelen:
Mogelijkheid van kostenbeheersing; want de overheid kon door middel van de budget- en
tariefregulering bepalen wat er en waar er zou worden uitgegeven
Nadelen:
Contracteerplicht
De wijze van bekostiging
Leidt tot veel wachtlijsten
Onvoldoende efficiëncyprikkels
Onvoldoende ruimte voor ondernemerschap en innovatie
Onvoldoende kwaliteitsprikkels
Stelsel vanaf 2006: vraagsturing
Stelsel van vraagsturing: gereguleerde marktwerking.
Er ontstaan 3 zorgmarkten:
1. Zorgverleningsmarkt; patiënt ontvangt zorg van zorgaanbieder.
2. Zorginkoopmarkt; zorgverzekeraar onderhandelt met zorgaanbieder over de in te kopen zorg
3. Zorgverzekeringsmarkt; verzekerde sluit verzekering met verzekeraar en kiest eigen
verzekeraar
De belangrijkste kenmerken van het stelsel zijn:
Vraagsturing
Marktwerking waar mogelijk en overheidsregulering waar nodig
Met het oog op de doelstellingen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
Betaalbaarheid en kwaliteit blijven nu alsnog een probleem
Gevolgen voor zorginstellingen:
Zorginstellingen moeten zich door vraagsturing, marktwerking en liberalisering tarieven
steeds meer gaan gedragen als ‘ondernemingen’. Dus hier komt ook ondernemersrisico
1
, bij kijken, want er is geen jaarlijks budget meer maar zorginstellingen moeten
concurreren. De instelling moet onderhandelen met verzekeraars
Tegelijkertijd dienen zorginstellingen ook ‘publieke taak’ en moeten zij publieke
belangen waarborgen, hier worden dan ook transparantie eisen gesteld
Instrumentarium zit niet alleen in wetgeving, maar ook in bestuursstructuur zorginstelling
en ‘governance’ normen. Hierbij moet men ook bewust zijn van de toegenomen risico’s
mbt bestuurdersaansprakelijkheid
Gevolgen voor rol / taakopvatting bestuurders zorginstellingen:
-Rolverandering van budgetbeheerder naar zorgondernemer.
-Als gevolg van marktwerking en loslaten budgetbekostiging, meer
(ondernemings)risico’s op exploitatie.
-Zakelijker onderhandelingspartner van zorgverzekeraar (geen contracteerplicht,
meer selectieve zorginkoop)
-Meer externe en maatschappelijke verantwoording a.g.v. transparantievereisten.
-Toegenomen risico’s voor bestuurdersaansprakelijkheid.
De Wet toelating zorginstellingen (WTZi):
Doel van de wet: van een centraal aanbodgericht stelsel naar decentraal vraaggericht
zorgstelsel, in het bijzonder waar gaat om regulering bouw zorginstellingen.
Resultaat van de wet: Meer inspelen op de vraag van de markt, meer prikkels
ondernemerschap in de zorg, vergroten doelmatigheid
Kenmerken van de wet:
Gaat om regulering van toelating tot de verzekerde zorg
Kaderwet, nader ingevuld bij het Uitvoeringsbesluit WTZi
Faciliteren van overgang naar vraagsturing Exit overheidsplanning
Veel discussie over toekomst WTZi Wet toetreding zorgaanbieders (WTZa); meer
verplichtingen dus toch weer iets meer regulering vanuit de overheid
Inhoud van de WTZi:
Reikwijdte:
Het begrip ‘instelling’ bepaalt het toepassingsbereik van de wet ‘organisatorisch
verband’, zie art. 1 lid 1 sub f jo. art.5 WTZi jo. art. 1.2. uitvoeringsbesluit (Uwtzi) (en
2.1. Uwtzi voor uitgezonderde instellingen)
Toelating (= exploitatietoestemming) is vereist voor kunnen leveren van verzekerde zorg:
Zvw en Wlz zorg (hieronder valt dus bijv. niet plastische chirurgie). Doel toelating:
kunnen stellen van kwaliteits- en organisatie-eisen en afstemmen van zorgaanbod op
behoefte.
Toelating van rechtswege: art. 2.2. Uwtzi, bepaalde categorieën worden van
rechtswege toegelaten en hoeven dus geen vergunning aan te vragen (er moet alsnog
aan de transparantie-eisen van 6.1 worden voldaan)
Er worden transparantie eisen gesteld: art. 6.1 Uwtzi:
- Hoe weet je of de transparantie-eisen van toepassing zijn: openbaar jaarverslag en
verantwoording jaarstukken?
Voorbeeld tandartsenpraktijk: Begin bij art. 5 Wtzi: instelling die wlz/zvw zorg
levert? Tandarts = voor tot 18 jaar wel, voor 18 of ouder niet. Dan naar art. 15 en
16 WTZi. Raadpleeg vervolgens altijd Uitvoeringsbesluit WTZi. Artikel 2.1 lid 5
Uitvoeringsbesluit bepaalt hier toepassingsbereik. Niet van toepassing op
instellingen voor mondzorg (art. 1.2 sub 8 UB WTZi).
2
, Art. 9 WTZi: de minister van VWS heeft de bevoegdheid om de aanvraag te toetsen
aan: de beleidsregels ex art. 4 en de bestuursstructuur (transparantie-eisen). Eisen
bestuursstructuur (zie Uwtzi):
- Bestuursstructuur: RvT model, statutair verankerd
- RvT moet onafhankelijk en kritisch opereren
- Inzichtelijke verantwoordelijkheidsverdeling RvB/RvT
- Enquêterecht voor cliëntenorganisatie in statuten opnemen
- Governancecode Zorg 2017: zelfregulering met verdere uitwerking van
bovenstaande eisen uit WTZi
Toelating geweigerd?: dan mag er GEEN verzekerde zorg worden geleverd
Verbod op winstoogmerk: art. 5 lid 2 WTZi toegelaten instelling mag geen winst uitkeren
Instellingen van medisch specialistische zorg
Wlz-instellingen
Uitzonderingen: art. 3.1. Uwtzi
Gedachte achter verbod: het gaat om publiek geld en dat moet dan ook naar de zorg
gaan
Ontwijkconstructies: wat er nu in de praktijk gebeurt is dat men een stichting
opricht, hiervoor geldt winstverbod en WTZi erkenning (dit is de toegelaten
instelling). Een BV wordt opgericht en daarnaast wordt een investeringsmaatschappij
opgericht die door de BV wordt ingehuurd voor de zorgverlening en hier wordt dus
eigenlijk het geld verdiend. Geld wordt doorgesluisd naar zorgBV waar geen
winstverbod geldt. Stichting is dus eigenlijk een lege huls en exploitatie hangt in BV’s
er omheen.
Wat de wetgever hiertegen zou kunnen doen; begrip WTZi-instelling verbreden
zodat niet alleen toegelaten instellingen onder de reikwijdte vallen maar ook alle
onderaannemers en bv’s waar ze gebruik van maken.
Wet Winstuitkering in de zorg; hiermee wilde minister Schippers winstuitkering
mogelijk maken, dit zou passen bij de gedachte van marktwerking en meer
ondernemerschap. Uiteindelijk is deze wet niet aangenomen
- Voorwaarden die in de wet golden: kwaliteitstoets IGJ (beschikking minister),
wachttijd 3 jaar na eerste investering, goedkeuring RvB en advies RvT, alleen
surpluswinst (boven 20% solvabiliteit), winst uit reguliere exploitatie.
- Voordelen van deze wet; er zal meer kapitaal zijn, dit past bij marktwerking
- Nadelen: verschraling zorgaanbod
Nieuwe discussie hierna in 2018-19: We moeten veel strengere regels te maken om
winstuitkering aan banden te leggen en ontwijkingsconstructie te bemoeilijken. Er
werden namelijk hele grote sommen met geld verdiend in de zorg over de rug van
kwetsbare mensen
Afschaffing van het bouwregime: 2008/2009 door wijziging Uwtzi
Tot 2008/9: Bouwregime: Je moest als instelling een vergunning krijgen. Bouwkosten werden
verdisconteerd in budget dat instelling jaarlijks kreeg. De kosten voor realiseren vastgoed jaar
in jaar uit verdisconteerd in het budget. Voor zorginstellingen was het daarom een risicoloze
onderneming als ze de vergunning eenmaal hadden: geen risico op zorgvastgoed. Onder het
oude regime werd je bekostigd voor je vastgoed.
Na 2008/9: Om te zorgen dat zorginstellingen hun investeringen afstemmen op de behoefte
van cliënten, krijgen deze met de investering samenhangende kapitaallasten slechts als
onderdeel van de prijs per geleverde prestatie. Dit prikkelt tot meer klantgerichtheid,
doelmatigere bedrijfsvoering en innovatief vastgoedbeheer.
3
, Gevolgen afschaffing:
Zorgaanbieders hebben geen terugverdiengarantie meer via budget en tarief: dus geen
zekerheid meer en instelling zelf verantwoordelijk voor investeringen(via geleidelijke afbouw:
van garantie naar risico) in nieuwbouw vastgoed bijvoorbeeld. Substantiële risico’s over
nieuwbouwbeslissingen. Verkeerde beslissing? Ziekenhuis kan failliet gaan. Wel risico op
zorgvastgoed dus.
Afschaffing bouwregime paste in ‘marktdenken’: bekostiging zorgvastgoed op basis van
geleverde prestaties met geïntegreerde kapitaallastencomponent (NHC voor Wlz, DBC/DOT
voor Zvw). Zorgverzekeraars kunnen gaan onderhandelen over het kapitaal met de
zorgaanbieders en zij worden belangrijke stakeholders bij moederonderneming.
Toets op (gebouw)kwaliteit vindt achteraf plaats.
Sanering (slopen) of afstoten (verkopen) zorgvastgoed
Art. 18 lid 1 WTZi : Meldingsplicht aan CSZ voor afstoten (verkopen) zorgvastgoed,
als je zorgvastgoed wilt verkopen dan moet je melding maken om te waarborgen dat
de eventuele opbrengst ook weer ten goede komt aan de zorg en wordt gebruikt voor
verlening van Wlz/Zvw zorg. Moet niet weglekken in de zakken van vastgoed
ondernemers en ontwikkelaars.
Art. 18 Lid 2 WTZi: Wel / Geen goedkeuring CSZ vereist alsmede beslissing om
meeropbrengst ten opzichte van boekwaarde in Fonds langdurige zorg te storten.
Let op: rechtshandeling in strijd met art. 18 WTZi is vernietigbaar!
Nieuwe Wet toetreding zorgaanbieders (WTZa):
Motieven voor nieuwe wet: huidige toelating van zorginstellingen is niet specifiek gericht op
de kwaliteit van zorg. Bovendien is niet iedere zorginstelling in beeld bij IGJ. Daarnaast laten
de cijfers een toename zien van de bedragen die gemoeid zijn met zorgfraude door
zorginstellingen.
Vergunning in de plaats van huidige WTZi toelating;
Meldplicht voor alle nieuwe zorgaanbieders (geen toelating van rechtswege meer) die zorg
krachtens wkkgz gaan verlenen; zorgaanbieders zullen zich meer bewust zijn van de eisen
die aan de zorgverlening worden gesteld en hun verantwoordelijkheid daarvoor
Naast transparantie-eisen nu ook vooraf toetsen op kwaliteitseisen en klachtenregeling
Meldplicht voor nieuwe zorgaanbieders, koppeling zorgbegrip Wkkgz.
Toelatingsvergunning voor instellingen die medisch specialistische zorg verlenen en
instellingen die (Zvw en Wlz) zorg verlenen met meer dan tien zorgverleners
Uitbreiding van de weigeringsgronden voor toelatingsvergunning
Winstverbod niet gekoppeld aan vergunning, maar rechtstreekse werking.
Meldplicht voor onderaannemers en transparantie-eisen gaan (deels) gelden voor
onderaannemers.
Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorgaanbieders (Wibz):
Zit eraan te komen. Zal definitief einde ontwijkconstructies betekenen
Aanvullende voorwaarden dividenduitkering per deel sector
Wettelijke verplichting om iedere vorm belangenverstrengeling te voorkomen
Versterken positie interne toezichthouder
Jurisprudentie:
4
