Klinisch Redeneren
Inhoud
Les 1 – Thoracaal letsel ........................................................................................................................... 1
Leerdoelen........................................................................................................................................... 1
Casus.................................................................................................................................................... 2
Voorbereiding...................................................................................................................................... 2
Figuur 1 SBARR en RSVP .................................................................................................................. 6
Figuur 2 ABCDE methodiek ............................................................................................................. 7
Les........................................................................................................................................................ 8
Les 2 – Abdominaal letsel ...................................................................................................................... 12
Leerdoelen......................................................................................................................................... 12
Voorbereiding.................................................................................................................................... 12
Les...................................................................................................................................................... 16
Les 3 – Zuur-base-evenwicht ................................................................................................................. 21
Leerdoelen......................................................................................................................................... 21
Voorbereiding.................................................................................................................................... 21
Les...................................................................................................................................................... 23
Les 4 – Sepsis ......................................................................................................................................... 30
Leerdoelen......................................................................................................................................... 30
Voorbereiding.................................................................................................................................... 30
Les...................................................................................................................................................... 34
Les 5 – Alles op een rij ........................................................................................................................... 38
Leerdoelen......................................................................................................................................... 38
Voorbereiding.................................................................................................................................... 38
Les...................................................................................................................................................... 38
Les 1 – Thoracaal letsel
Leerdoelen
De student:
1. herkent en onderscheidt de big five van thoraxletsel.
2. kent de verschillende typen pneumothorax.
3. herkent en weerlegt de symptomen van een luchtwegobstructie
4. past de stappen van het klinisch redeneren toe.
5. hanteert communicatiemiddelen (SBARR, ABCDE, MIST, RSVP).
6. hanteert redeneerhulpen (APMLE, SCEGS, EWS).
,Casus
Casus meneer Verstegen:
Na een eenzijdig auto-ongeluk wordt meneer Verstegen (1980) naar het ziekenhuis vervoerd. Nog 10
minuten rijden en jullie bereiken de SEH. Je bent ongerust over de conditie van meneer Verstegen en
gaat de trauma-arts inroepen zodat deze gereed staat bij aankomst. Meneer ademt 40/min. en heeft
zichtbaar veel pijn onder andere ter hoogte van zijn borstkas. Hij grijpt naar zijn borst en spreekt uit
hier pijn te hebben en zich benauwd te voelen. Hij ziet bleek en zijn lippen zijn licht cyanotisch. Op
enkele schaafwonden na is er geen sprake van uitwendig bloedverlies. Hij lijkt een respiratoir
probleem te hebben. Je denkt aan een pneumothorax. Een X-thorax is nodig om verdere
duidelijkheid te krijgen. Met de NRS gaf meneer een pijn van 10 aan. Tegen de hevige pijn heeft hij
een combinatie van Fentanyl (80 mcg) en Esketamine (8 mg) iv toegediend gekregen. Na deze
interventie scoorde meneer de pijn met een 6 op de NRS. Hij is alert in persoon, tijd en plaats. Voor
zover hij kan werkt hij mee. RR: 90/65, P: 140, T: 37,9 C. Hij ziet bleek en transpireert. Meneer
Verstegen heeft nog nooit eerder iets gemankeerd buiten een adenotomie op kinderleeftijd en een
tibiafractuur tijdens het voetballen. Meneer krijgt 2 liter zuurstof per minuut toegediend en heeft
een saturatie van 88%.
Voorbereiding
Opdracht 1
Ga op zoek naar de ‘Big five’ van thoraxletsel. Verdiep jezelf dus in de soorten letsel ter hoogte van
de thorax verkregen door een hoog energetisch trauma (HET).
https://www.icverpleegkundige.com/files/Thoraxletsel-2014.pdf
Soort Uitleg/ oorzaak Symptomen / klachten
thoraxletsel
Spanningspneum Dit is een klaplong die wordt Benauwdheid,
othorax gecompliceerd door verhoogde druk pijn bij ademhaling,
in de aangedane zijde van de borstkas. mogelijk een zuigende borstwond
Vaak is er ook sprake van een
zuigende borstwond. Hevige ademhalingsmoeilijkheden,
De lucht kan de borstkas wel in, maar De borstkas beweegt niet mee,
er niet meer uit. Aders in de hals zijn gestuwd,
Er zit lucht tussen de long en de Tekenen van shock kunnen aanwezig
borstkaswand zijn
Massale Een abnormale ophoping van bloed in Last van kortademigheid,
hematothorax de pleuraholte. Dit treedt meestal op Zwak voelen door bloedverlies,
als gevolg van een stomp of scherp Mogelijk in een shocktoestand raken
letsel van de borstkas of long, zoals als gevolg van het bloedverlies.
door een messteek of door het
scherpe uiteinde van een gebroken Behandeling → thoraxdrain
rib. Ook kan het zich voordoen na een
operatie aan het hart, de borstkas of
de long door een bloeding van een
bloedvat.
Open De lucht die de pleuraholte in stroomt Kortademigheid,
pneumothorax is afkomstig van buiten het lichaam. Pijn op de borst,
Een voorbeeld is een latrogene Pijn in nek, schouder of buik,
klaplong. Meestal ontstaat dit als Droge hoest
, complicatie van een medische
ingreep, zoals een punctie van de Behandeling → drain in de
long, een longoperatie of het pleuraholte, aangesloten op een
inbrengen van een halsinfuus. zuigsysteem met een waterslot zodat
Een ander voorbeeld is een de lucht wél naar buiten maar niet
traumatische klaplong. Dit ontstaat meer het lichaam ín kan.
door een ongeluk (trauma) waarbij
een verbinding ontstaat tussen de
pleuraholte en buiten. Denk hierbij
aan een auto ongeluk waarbij een rib
de long doorboort.
Fladderthorax Een deel van de borstkas is los komen Vervorming van de borstkas, met een
te liggen en beweegt tegengesteld aan losliggend fragment dat tegengesteld
de ademhaling. Een deel van de lucht aan de ademhaling beweegt.
wordt via de linker en
rechter bronchus op en neer geblazen Bloeduitstortingen rondom het
van de ene long naar de andere long. losliggende fragment.
Dit wordt 'pendelluft' genoemd. Dit is
ongunstig omdat deze lucht niet Soms ook andere verwondingen op de
voorzien wordt van zuurstof en borstkas. Soms tekenen van
de koolstofdioxide niet wordt een spanningspneumothorax.
uitgeblazen.
Dit ontstaat meestal na een ernstig Ernstige kortademigheid,
ongeval waarbij grote kracht is soms cyanose.
uitgeoefend op de borstkas. Vaak is er
sprake van stomp trauma waarbij Ernstige pijn aan de borstkas.
meerdere ribben gebroken zijn.
Oppervlakkige (versnelde) ademhaling
door pijn bij de ademhaling.
In een later stadium vertraagd de
ademhaling als gevolg van uitputting,
dit is een teken van een ernstige
achteruitgang van de toestand van
het slachtoffer.
Tekenen van shock.
Harttamponade Een vochtophoping in het hartzakje. Extreme vermoeidheid,
Dit belemmert de pompfunctie van Angst en rusteloosheid,
het hart. Benauwdheid,
Dit kan komen door een ontsteking Weinig plassen,
van het hartzakje, waarbij veel Pijn op de borst,
ontstekingsvloeistof vrijkomt; Tekenen van shock
complicaties bij verschillende vormen
van kanker; scheur in de wand van het Behandeling → de arts verwijdert met
hart; openhartoperatie; trage een hartzakpuntie of met een operatie
schildklierwerking het overtollige vocht uit het hartzakje
, Opdracht 2
Werk de verschillende typen pneumothorax uit en zoek bij elk soort een voorbeeld.
- Traumatische pneumothorax
o Door bijvoorbeeld een verkeersongeluk waarbij door ribfracturen het longvlies is
beschadigd
- Primaire spontane pneumothorax
o De klaplong is zomaar ontstaan
- Secundaire spontane pneumothorax
o De oorzaak is een andere longaandoening
- Spanningspneumothorax
o De opening in de longen fungeert als een soort ventiel. De lucht kan er wel in, maar
niet meer uit.
Opdracht 3
Zoek en verklaar de symptomen bij een luchtwegobstructie. Zorg dat je onder andere de
verschillende soorten stridor beheerst.
Symptomen
- Paniek en onrust
- Hoesten zonder geluid
- Stridor
- Amper of niet ademen
- Blauw kleuren van het gelaat (cyanose, dit is echter een laat teken)
- Bewustzijn verliezen
Oorzaken symptomen
- De mond/keelholte is geheel of gedeeltelijk afgesloten.
- Zuurstoftekort
- Stoornissen in de vitale functies t.g.v. zuurstoftekort
Stridor
- Dit is een hoogfrequent, gierend geluid en wordt veroorzaakt door een partiële
luchtwegobstructie
- In geval van een hoge luchtwegobstructie wordt het typisch gehoord tijdens inspiratie
- Stridor aanwezig tijdens expiratie is suggestief voor intra thoracale problematiek
- Stridor in rust treedt op vanaf 50 – 80% obstructie van het lumen van de bovenste luchtweg.
Opdracht 4
Zoek communicatiemiddelen op (SBARR, ABCDE, MIST, RSVP). Wat is ieders doel en wanneer, in het
klinisch redeneerproces, zet je hen in?
SBARR
- Dit is een communicatiemiddel die je inzet tijdens de overdracht naar een (andere)
hulpverlener.
- Zie figuur 1
ABCDE
