Probleem 2 – vignet 1: theorieën van human error en ongelukken
Wat zijn human errors?
Hoe ontstaan fouten
Wat is het swiss cheese model en hoe werkt het?
Norman (2000) – design van dagelijkse dingen
Waarom vindt error plaats?
Van alle fabriek ongelukken zijn 75-95% veroorzaakt door human error, dit toont aan dat het
waarschijnlijk niet door incompetentie komt, maar juist door design fouten.
Oorzaken errors:
- De meest voorkomende is dat de aard van taken die mensen moeten doen, vereist van
werknemers om zich te gedragen in een onnatuurlijke manier (bijvoorbeeld: lange uren alert
zijn, multitasken, saaie taken)
- Interrupties
- Houding van mensen tegenover errors
- Omdat designs focussen op de benodigdheden van de systemen en de machines en niet op
de behoeftes van mensen
- Tijd stress
o Omgevingsfactoren kunnen tijdstress versterken
Vaak wordt er in geval van een ongeval een oorzaak gezocht door een team en wanneer zij
aankomen bij de persoon die het heeft veroorzaakt, stopt het onderzoek vaak. De persoon is de
schuldige en die moet boeten. Echter, er moet dieper worden gezocht om zo de echte oorzaak te
vinden, het proces te redesignen zodat het ongeval nooit meer mag voorkomen en wanneer het wel
voorkomt: de schade ingeperkt kan worden.
- Root cause analyse
o Root cause analyse is de naam voor het ongeval onderzoeken totdat de unieke
onderliggende oorzaak is gevonden
o Twee nadelen:
1. Veel ongevallen hebben niet één oorzaak (zie gatenkaasmodel)
2. Waarom stopt een root cause analyse als er een menselijke error is
gevonden. Het vinden van de menselijke error is juist de start van het
proces: vanaf dan kan er pas écht een root cause worden gevonden.
- Vijf why’s
o Ontwikkelt door Tayoda, voor Toyota.
o Oplossing voor de nadelen van de root cause analyse: Heb je een oorzaak gevonden,
vraag dan alsnog door. Het gaat niet om het getal 5, maar om het belang om door te
gaan met onderzoeken, zelfs na het vinden van een oorzaak.
Problemen met verder zoeken:
De neiging om te stoppen met het zoeken naar redenen wanneer een human error is gevonden is
een probleem dat veel bedrijven tegenkomen. Het is niet mogelijk om human error helemaal uit te
sluiten wanneer er wordt gedacht dat human error veroorzaakt wordt door persoonlijk falen in
plaats van een signaal van slecht design.
Een ander probleem is dat er ook een natuurlijke neiging is wanneer iemand wordt
beschuldigd van een error, dat degene die de error maakte het er vaak mee eens is: het voelt
als hun schuld.
,Opzettelijke overtredingen
Errors zijn niet de enige vorm van menselijk falen. Soms worden er bewust risico’s genomen door
mensen: bij een positieve uitkomst wordt dit gedrag vaak beloond, maar bij een negatieve uitkomst
wordt dit misschien gestraft.
Opzettelijke overtredingen vinden plaats wanneer er met opzet procedures en regulaties worden
overtreden. Een belangrijke oorzaak van overtredingen zijn ongepaste regels of procedures die niet
alleen overtreding uitnodigen, maar ze zelfs aanmoedige. Er zijn twee soorten:
- Routine overtredingen gebeuren wanneer noncompliance zo vaak voorkomt dat het wordt
genegeerd
- Situationele overtredingen gebeuren wanneer er bijzondere omstandigheden zijn
(bijvoorbeeld door rood rijden omdat er geen andere auto’s zichtbaar waren en je te laat
bent voor werk)
Overtredingen zijn een vorm van error, maar vallen buiten de scope van het design van dagelijkse
zaken. De human error die verder bekeken wordt is niet intentioneel. Opzettelijke overtredingen zijn
per definitie intentionele deviaties die bekend staan om het risico, met het potentieel van schade
toebrengen.
Twee soorten errors: slips & mistakes
Reason en Norman ontwikkelden een algemene classificatie van
menselijke error. Ze verdeelden deze in twee categorieën: slips en
mistakes. Deze verdeling wordt nog steeds vaak gebruikt.
Definitie human error: elke afwijking van ‘geschikt’ gedrag. Het
geschikte gedrag is vaak niet bekend of alleen na het feit
vastgesteld.
Definitie slip: een slip gebeurt wanneer iemand de intentie heeft om
een actie uit te voeren, maar een andere actie uitvoert.
Definitie mistake: een mistake gebeurt wanneer een verkeerd doel is gesteld of het verkeerde plan is
geformuleerd. Zelfs bij uitvoeren van de correcte acties die bij het plan horen zijn onderdeel van de
error, aangezien ze onderdeel zijn van het verkeerde plan.
Error en de 7 stappen van actie
Errors kunnen worden begrepen aan de hand
van de zeven fases van de acties cyclus .
Mistakes gebeuren bij het bepalen van het
doel of plan (hogere levels cognitie) en slips bij
het uitvoeren van het plan of bij de
interpretatie van de uitkomst (lagere levels
cognitie).
In het figuur zie je X’en, dit zijn
plekken waar een memory lapse kan
plaatsvinden.
De classificatie van slips
De meeste dagelijkse errors zijn slips. Een interessante eigenschap van slips is dat (paradoxaal) ze
vaker voorkomen bij skilled individuen dan bij novices. Een reden hiervoor zou kunnen zijn dat slips
resulteren uit een tekort aan aandacht aan de taak skilled individuen voeren hun taken
automatischer uit, door onderbewuste controle. Novices moeten beter opletten bij hun taken, wat
resulteert in minder slips. Er zijn twee categorieën binnen slips: action-based en memory lapse.
, Action based (verkeerde actie wordt uitgevoerd)
Er zijn verschillende onderliggende mechanismen van een action based slip. De drie meest
belangrijke voor design zijn:
- Capture slips
o Voorbeeld: toen ik het kopieermachine gebruikte moest ik de pagina’s tellen. Ik begon
met tellen: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, boer, vrouw, heer. Ik heb recent met kaarten
gespeeld.
o De situatie waar, in plaats van de gewilde activiteit, een meer frequente of recent
uitgevoerde actie wordt uitgevoerd. De twee sequenties van activiteiten moeten
identiek zijn aan het begin, waarbij een van de sequentie van acties beter bekend is
bij het individu. Na het uitvoeren van de verkeerde identieke sequentie van acties
wordt de vaker/recenter uitgevoerde actie uitgevoerd.
o Komen vaker voor bij skilled personen dan bij beginners
o Voorkomen door: voorkomen van identieke beginstappen van sequentie van acties
- Description-similarity slips
o Voorbeeld: toen ik thuiskwam van het sporten, deed ik mijn shirt uit en rolde het op
om zo in de wasmand te gooien. Echter, ik gooide mijn shirt in het toilet (terwijl het
toilet en de wasmand in andere kamers waren).
o De error is door op een item hetzelfde te reageren als op het target de
omschrijving van het target moet voldoende vaag zijn.
Een omschrijving die normaal gesproken genoeg is, kan opeens falen
wanneer de situatie veranderd en er nu vergelijkbare objecten aan de
omschrijving voldoen
Hoe meer de goede en verkeerde objecten gemeen hebben met elkaar + hoe
groter het aantal andere objecten hoe groter de kans op een error
o Voorkomen door: controle en displays voor andere doeleinden moeten er significant
anders uitzien.
- Mode-error slips
o Voorbeeld: wanneer je op je alarm klok de tijd wil instellen, maar je eigenlijk een
wekker instelt. Of wanneer je denkt dat je een wekken voor 7 uur ’s ochtends hebt
gezet, maar hij om 7 uur ’s avonds afgaat (AM/PM zijn hier de modes).
o Deze slip gebeurt wanneer een apparaat verschillende staten heeft waarin dezelfde
controles verschillende betekenissen hebben. Deze staten zijn modes.
o Wanneer iets meer mogelijke acties heeft dan het controles of displays heeft zijn
mode errors onvermijdelijk.
o Mode-error slips zijn echte design errors. Ze komen vooral vaak voor wanneer de
unit de modes niet goed zichtbaar maakt en er dus wordt verwacht dat de gebruiker
de staat onthoudt.
o Voorkomen door: vermijden van modes in apparaten, maar als vermijden niet kan
moet er duidelijk verschil zijn tussen de modes.
Memory-lapse slips
Memory-lapse slips zijn errors waarbij de bedoelde actie is niet uitgevoerd of de resultaten zijn niet
geëvalueerd.
- Voorbeeld: kopieën maken van een document en weglopen met de kopieën, maar niet met
het originele document. Ander voorbeeld: je kind vergeten op te halen op school.
- Oorzaken van memory-lapse slips: interrupties! (= events die opkomen tussen het moment
waarop een actie gekozen wordt en het moment dat de actie wordt uitgevoerd).
- Voorkomen door:
