Samenvatting toets 2.2.2 Handelingsgerichte diagnostiek
Samenwerken in specialistische hulpverlening
Boek ‘Zes psychologische stromingen en één cliënt’
1. Hoofdstuk 4: Cognitief-gedragstherapeutische benaderingen
1.1 Inleiding
Behaviorisme en cognitieve psychologie
Bij de cognitief-gedragstherapeutische benadering (CoGB) ziet men een stoornis als een
denk- en gedragsprobleem. De therapie richt zich dan ook vooral op het veranderen van het
denken van de cliënt en op het aanleren of stimuleren tot nieuw gedrag. De therapie blijkt
goede resultaten te boeken bij tal van problemen, zoals angststoornissen,
gedragsproblemen en verslaving. De wortels van de cognitieve gedragstherapie liggen in
twee psychologische stromingen, namelijk he behaviorisme en de cognitieve psychologie.
Het behaviorisme vormt het theoretisch kader van de gedragstherapie, de cognitieve
psychologie dat van de cognitieve therapie. De cognitieve psychologie ziet de mens als een
informatie verwerkend systeem, als een soort computer.
Attributies
Het toeschrijven van een gebeurtenis aan een bepaalde oorzaak noemen we attributie.
Abramson heeft een speciale attributietheorie van depressie geformuleerd, waarin drie
dimensies worden onderscheiden:
1. Stabiel versus instabiel: is de oorzaak permanent aanwezig (stabiel) of tijdelijk (instabiel)?
2. Intern versus extern: wordt de oorzaak aan jezelf toegeschreven of aan de omgeving?
3. Globaal versus specifiek: als je buurman je niet groet, dan attribueer je dat globaal als je
denkt: niemand vindt mij aardig. Je attribueert het specifiek als je denkt: ik moet eens wat
vriendelijker kijken als ik de buurman tegenkom.
Door specifiek te kijken, krijg je meer grip op de situatie. Mensen hebben vaak kenmerkende
manieren van attribueren. Sommige mensen zijn geneigd alles op zichzelf te betrekken – ze
attribueren snel intern – terwijl anderen juist de oorzaak buiten henzelf zoeken: ze
attribueren extern.
Locus of control
De manier waarop je gebeurtenissen attribueert, heeft te maken met je ‘locus of control’, dit
geeft aan waar je het controlepunt legt over de zaken die je meemaakt. Als je een interne
locus of control hebt, heb je het idee dat je invloed hebt op de dingen die je meemaakt. Bij
een externe locus of control denk je dat de dingen je overkomen, dat je er niets aan kunt
doen.
Aangeleerde hulpeloosheid
1
,Als je denkt geen invloed te kunnen uitoefenen op je situatie, kun je in een toestand komen
van geleerde hulpeloosheid, een begrip dat is geïntroduceerd door de psycholoog
Seligman. Hierbij is er sprake van een externe locus of control. Je hebt het gevoel
overgeleverd te zijn aan de omstandigheden.
Automatische verklaringen
De cognitieve psychologie gaat ervan uit dat niet de dingen zelf bepaalde emoties en gedrag
oproepen, maar dat onze emoties en ons gedrag voortkomen uit de manier waarop we over
die dingen denken. We moeten leren denken over ons denken, of terwijl metacognitie.
Daarnaast moeten we ook ander gedrag leren en gaan uitproberen. Gedrag wordt
tegenwoordig opgevat als een samenspel van cognitieve, affectieve en
gedragscomponenten. Gedragstherapie verschilt van de psychodynamische opvattingen
doordat er een nauwkeurige concrete analyse wordt gemaakt hoe gedachten, gevoelens en
gedrag elkaar in stand houden en er vervolgens concrete oefeningen worden gedaan om dit
te veranderen. Het is een praktische psychologische benadering die gericht is op het leren
van iets nieuws.
Tandwielschema
Schacht en De Raedt geven gebeurtenissen, gewaarwordingen, gedachten, gevoelens,
gedrag en de gevolgen, die op elkaar in kunnen grijpen en worden gezien als systeem, weer
in een tandwielmodel. Het systeem kan door alle tandwielen in beweging worden gebracht.
De kunst is om het systeem goed in beeld te krijgen en doelgericht aan de knoppen, of
wielen, te gaan draaien, zodat iemand beter functioneert.
Executieve functies
Het controleren van gedrag wordt geregeld door de executieve functies in de hersenen,
waarbij het gaat om twee functies: hete en koude functies. Koude executieve functies zijn
gericht op het kunnen remmen of controleren van verschillend gedrag. Hete executieve
functies hangen samen met het kunnen nemen van besluiten over het al dan niet vertonen
van gedrag.
1.2 Gedragstherapie
De gedragstherapie is geënt op het behaviorisme, een psychologische stroming die zich
rond de jaren vijftig van de vorige eeuw sterk afzette tegen de psychoanalytische therapieën
en zich uitsluitend wilde bezighouden met waarneembaar gedrag. Gedragstherapeuten
stellen dat iemand met problemen op de een of andere manier verkeerd gedrag heeft
geleerd of bepaald gedrag helemaal niet heeft geleerd. Gedragstherapeuten zien emotionele
problemen als gedragsproblemen. Cliënt moet iets afleren of iets aanleren.
Gedragstherapeuten lossen problemen niet op door met cliënten veel over gevoelens te
praten zonder dat dat leidt tot gedragsverandering. Veel praten over pijnlijke gevoelens
houdt het probleem volgens hen juist in stand als je verder niets verandert aan je situatie of
je gedrag. Praten over gevoelens heeft alleen zin als dat informatie oplevert over de manier
waarop je je gedrag kunt veranderen. Gedragstherapeuten gaan veel doen met cliënten. Zij
geven cliënten allerlei denk- en doe-opdrachten en zij leren cliënten nieuwe vaardigheden.
Volgens gedragstherapeuten moeten cliënten juist die dingen leren doen die zij niet kunnen,
die zij vermijden, waar zij bang voor zijn of waar zij geen puf voor hebben. Dit heet
exposure: blootstelling aan datgene waar je bang en benauwd voor bent. De therapeut
2
,stimuleert exposure en dat helpt de cliënt om gedrag dat als moeilijk wordt ervaren
gemakkelijker te maken. Door exposure kun je ook leren omgaan met een gedragstendens
(neiging tot gedrag die je juist niet wilt uitvoeren). Cliënten kunnen gedragstendensen leren
waarnemen van gedrag dat zij niet willen vertonen. Cliënten kunnen lichamelijke
gewaarwordingen leren opmerken die voorafgaan aan dat gedrag. Exposure-therapie is er
dan op gericht de gedragstendens op te roepen en de cliënt vervolgens te leren om wat
anders te gaan doen dan wat hij meestal automatisch doet. Het leren opsplitsen van gedrag
in een gedragstendens en het gedrag zelf kan nuttig zijn bij cliënten die last hebben van
impulsief, agressief of dwanggedrag.
Soms is het vermijden van situaties wel aan te bevelen. Als je zeer sterke impulsen hebt om
drugs te gebruiken of je agressie of ongewenste seksuele impulsen bijna niet in toom kunt
houden, kun je ook leren om situaties waarin je drugs tegenkomt of die je agressief of
seksueel opgewonden maken, te vermijden. Vermijden moet je niet doen als het leidt tot
problemen die je dagelijks functioneren belemmeren.
Er zijn twee vormen van exposure. Bij exposure in vivo zoek je in het echte leven datgene op
waar je bang voor bent of datgene wat fout gaat. Exposure in vitro houdt in dat je gedrag in
een kunstmatige situatie leert.
Gedragstherapeuten hebben verschillende vormen van leren onderzocht, waarvan de
bekendste zijn: klassieke conditionering, operante conditionering en model-leren. Daar gaan
we nu verder op in.
1.2.1 Klassieke conditionering
Klassieke conditionering is onderzocht en beschreven door Ivan Pavlov, waarbij het gaat
om een vorm van reflexmatig associatief leren. Hieronder ziet u een voorbeeld van klassieke
conditionering.
1. Reeds (van nature) aanwezig
OCS (voedsel) OCR (speekselafscheiding)
2. CS (bel) + OCS (voedsel) OCR (speekselafscheiding)
3. CS (bel) CR (speekselafscheiding)
Deze reactie is geconditioneerd. Ze was in eerste instantie niet aanwezig.
Deze vorm van associatief leren komt ook bij mensen voor. Klassieke conditionering bleek
niet alleen reflexmatige responsen (zoals kwijlen) te kunnen conditioneren, maar ook bij het
ontstaan van emotionele reacties werkzaam te zijn. Dit is getest op de baby Albert die
speelde met speeltjes en er was ook een witte rat aanwezig, waar Albert eerst niet op
reageerde. Vervolgens zorgde Watson dat als de baby de witte rat aanraakte er een akelig
geluid kwam, waar de baby van schrok. Uiteindelijk schrok de baby ook van de witte rat
zonder het akelige geluid. Albert heeft op deze manier geleerd bang te zijn voor ratten, hij is
klassiek geconditioneerd.
Men dacht aanvankelijk dat de CS (bijna) gelijktijdig met de OCS gepresenteerd moet
worden. Dit wordt het principe van de contiguïteit genoemd. Soms wordt een associatie
tussen twee stimuli gelegd waarbij vrij veel tijd tussen beide stimuli verloopt. Als je een dag
3
, nadat je een onbekend gerecht hebt gegeten, misselijk wordt en moet overgeven, kan het
dus je gebeuren dat je dat gerecht (Thaise boontjes bijv) associeert met misselijkheid. Ook
het feit dat het samenvallen van een CS met een OCS niet altijd leidt tot conditionering gaat
in tegen het reflexmatige, pavloviaanse model. Niet iedereen ontwikkelt bijvoorbeeld klachten
na een traumatische ervaring.
Uiteindelijk kwam men erachter dat er bij klassieke conditionering ook cognitieve processen
werkzaam zijn. Onder invloed van de cognitieve psychologie werd de klassieke
conditionering later genuanceerd met een betekenisanalyse. Hierbij gaat de therapeut na op
welke manier een bepaalde situatie (ongeconditioneerde stimulus) een betekenis krijgt door
een bepaalde andere situatie of gebeurtenis (geconditioneerde stimulus). Hieronder zie je
een voorbeeld.
Voor een patiënt die betrokken is geweest bij een bankoverval, is een bank wellicht geen
neutrale plaats meer. Het voor andere mensen zo onschuldige bankgebouw kan bij deze
patiënt angst uitlokken. Deze betekenisverandering kan in schema worden weergegeven:
Conditionele stimulus (CS)
bankgebouw overval
evaluatie (= cognitieve activiteit): bedreiging
angst (CR: conditionele respons)
Het bankgebouw was eerst een OCS. Het had geen speciale betekenis, maar het wordt een
geconditioneerde stimulus, CS, omdat het de betekenis van een bedreigende situatie heeft
gekregen.
In plaats contiguïteit gaat men er nu van uit dat contingentie tussen stimuli belangrijk is voor
klassieke conditionering: je moet een logische samenhang ervaren (ook al bestaat die in
werkelijkheid misschien niet).
In de verslavingszorg wordt klassieke conditionering gebruikt bij cue-exposure. De cliënt
wordt dan in de kliniek blootgesteld aan de drugs of aan de alcoholische dranken waaraan hij
verslaafd is. Er treedt dan een conditioneringsreactie op. Cue-exposure moet doordacht
gebeuren en is afhankelijk van de fase van de behandeling en de sterkte van de trek. Een
cliënt die vergevorderd is in de behandeling zou de cue-exposure misschien wel aankunnen.
Cue-exposure wordt ook toegepast bij de behandeling van eetstoornissen. Ook hierbij kan
klassieke conditionering een rol spelen.
Een speciale vorm van cue-exposure is systematische desensitisatie. Dit wordt vaak
gebruikt bij cliënten met angststoornissen. De angst wordt geleidelijk uitgedoofd doordat er
stapsgewijs steeds angstwekkender stimuli worden aangeboden, terwijl de cliënt daarbij leert
ontspannen of de angstwekkende stimuli aan prettige gevoelens leert koppelen. Flooding is
een methode waarbij de cliënt in één keer met een angstwekkende stimuli of situatie wordt
geconfronteerd. Bij ernstige trauma’s werken exposuremethodes niet altijd goed, daar blijft
een situatie die geassocieerd is met traumatische ervaringen deze ervaringen oproepen.
EMDR-therapie is dan een mogelijkheid.
Als de koppeling tussen de geconditioneerde en de ongeconditioneerde stimulus lange tijd
uitblijft, dooft de respons op bijvoorbeeld de bel uit. Dit noemt men extinctie.
4
