4.1C Diagnostiek
MASTER PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN -
ORTHOPEDAGOGIEK
Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR)
,Probleem 1: ONWIL OF ONKUNDE?
- Didden, Troost, Moonen & Groen (2017)
- Dosen (2014)
- Crocker, Prokic, Morin & Reyes (2013)
- Emerson & Einfeld (2010)
- Flynn (1987)
- Goodman (1995)
- Plomin, Price, Eley, Dale & Stevenson (2002)
- Ponsioen (2005)
- Schuiringa, van Nieuwenhuizen, de Castro & Matthys (2015)
Leerdoel 1: Samenhang cognitief functioneren en psychopathologie
Samenhang VB en gedragsproblemen:
- Wanneer sprake van LVB? (Didden)
- Licht verstandelijke beperking (LVB) → 75% → IQ 50-70
- Matig verstandelijke beperking (MVB) → 18% → IQ 35-50
- Ernstig verstandelijke beperking (EVB) → 7% → IQ 20-35
- Zeer ernstig verstandelijke beperking (ZVB) → 1% → IQ <20
- Welke psychopathologie hangt samen met een lager IQ?
Gedragsproblemen
In Didden wordt beschreven dat onder de totale Nederlandse jeugd de prevalentie van ODD geschat wordt op
3% en de prevalentie van CD op 2%. Kinderen en jeugdigen met een VB lijken een drie tot vier keer grotere
kans te hebben op het ontwikkelen van dergelijke gedragsstoornissen.
Emerson & Einfield vinden dat 2- tot 3-jarige kinderen met een ontwikkelingsachterstand significant hogere
mate van emotionele en gedragsproblemen vertonen dan hun leeftijdsgenoten zonder
ontwikkelingsachterstand. Deels kan de hogere mate aan gedragsproblematiek worden toegeschreven aan een
groter risico op blootstelling aan een lage SES.
Ook Goodman suggereert dat een lager IQ met name geassocieerd wordt met meer gedragsproblemen, meer
specifiek gezien kan gezegd worden dat het gemiddelde IQ van kinderen met externaliserende
gedragsproblemen is lager dan dat van kinderen met emotionele stoornissen. Deze relatie is het sterkst
gevonden in de tienerjaren. In tegenstelling tot Emerson & Einfield rapporteren, komt uit het onderzoek van
Goodman naar voren dat de link tussen een lager IQ en meer gedragsproblemen simpelweg niet verklaard kan
worden door een lage SES, ook de schoolprestaties zijn niet de hoofdmediators voor deze associatie.
Ook de resultaten van Plomin liggen niet in één lijn met die van Emerson & Einfield, echter wel op een ander
aspect van het onderzoek. Plomin vond namelijk juist geen bewijs van de drempel op basis van discontinuïteit
in de relatie tussen cognitieve vermogens en gedragsproblemen in de onderste 5 of 10% van de verdeling. Er
kan op basis van dit artikel geconcludeerd worden dat, in deze steekproef van jonge kinderen, de associaties
tussen gedragsproblemen en verbale en non-verbale cognitieve ontwikkeling over het algemeen bescheiden
zijn voor de gehele steekproefverdeling en ze niet groter zijn aan de extremen dan verwacht.
Schuiringa haalt in de inleiding van het artikel al aan dat kinderen met MBID (lichte tot matige verstandelijke
beperking) een 3 tot 4 maal grotere kans lopen om externaliserend gedrag te ontwikkelen dan hun
leeftijdsgenoten met een gemiddelde intelligentie (<85).
Hechtingsproblematiek?
- Risicofactoren voor het ontwikkelen van een gedragsstoornis i.c.m. LVB
- Two group approach (Didden): Verstandelijke beperking kent met name een neurobiologische oorzaak. Naast
de genetische aanleg hebben gezinsleden ook fysieke en sociale omgeving gemeen. Bij een matige of ernstige
VB heeft de sociale omgeving een geringe invloed, maar bij een lichte VB heeft de omgeving wel een grotere
invloed!
Hoe meer risicofactoren, hoe groter de kans op een psychische stoornis. De volgende factoren verhogen de
kans op het ontwikkelen van psychopathologie bij mensen met LVB:
- Vaker somatische en genetische afwijkingen (Didden)
- Executief disfunctioneren (Didden)
,- Moeilijk temperament (Didden)
- Vertraagde emotionele ontwikkeling (Didden) + (Dosen)
Een factor die bij mensen met een LVB vooral belangrijk is, is de emotionele ontwikkeling. De psychische
stoornis ontwikkelt zich onder andere doordat er in de opvoeding en bejegening van mensen met een LVB
onvoldoende oog is voor hun vertraagde emotionele ontwikkeling en daarmee samenhangende behoeften.
Kenmerken van ongevoeligheid en emotieloosheid (callous-unemotional traits) vormen ook een risicofactor.
- Omgevingsfactoren (!) (!) (!)
→ Verwaarlozing, onmacht en armoede binnen de omgeving (verstoorde hechting) (Didden)
Bij veel mensen met een LVB en een psychische stoornis zien we dat zij zijn opgegroeid in eenoudergezinnen
waarin sprake was van pedagogisch en affectieve verwaarlozing, onmacht, armoede en vroege uithuisplaatsing.
→ Ouder-kindrelatie (Schuiringa)
Haalt de relatie tussen opvoedgedrag, de ouder-kindrelatie en de externaliserende gedragsproblemen bij
kinderen met (L)VB aan.
- Ouders van de kinderen met (L)VB én externaliserende gedragsproblemen lieten minder betrokkenheid,
minder positiviteit, minder monitoring en meer fysieke bestraffing zien dan de ouders van de kinderen met
(L)VB zonder gedragsproblemen.
- Ouders van de kinderen met (L)VB én externaliserende gedragsproblemen rapporteerden een lager ouderlijk
gevoel van competentie, minder nabijheid en minder acceptatie van het kind met zijn beperking.
- De ouderlijke reactie op het externaliserende gedrag is niet alleen afhankelijk van de ernst van het gedrag,
maar ook van de mate waarin de ouders het kind accepteren, zich verbinden met het kind en zich competent
voelen in de opvoeding van het kind met de beperking.
Samenhang VB en Agressie
Van alle typen gedragsproblemen is agressief gedrag het meest onderzocht bij mensen met een verstandelijke
beperking. Uit een reeks van onderzoeken blijkt dat bij mensen met een VB de kans op agressief gedrag hoog
is. De gevolgen van dit gedrag zijn doorgaans ernstig. Agressief gedrag verhoogt de kans op crisisinterventies en
-opnamen, schooluitval, opname in een instelling, separatie en psychofarmacagebruik (Didden).
- Risicofactoren voor het ontwikkelen van agressie i.c.m. (L)VB
Risicofactoren die bij het kind liggen
Dosen & McClintock et al. in Didden:
- Genetische factoren (chromosomale afwijkingen)
- Beschadiging centraal zenuwstelsel (disfunctie frontale en temporale kwab, amygdala etc.)
- Neurobiochemische toestand (laag serotonine, verhoogd noradrenaline, verhoogd dopamine)
- Verlaagd intellectueel functioneren: verlaagd IQ, tekort aan vaardigheden, communicatieproblemen
- Sociale omstandigheden: sociale deprivatie, sociale incompetentie, persoonlijkheidsontwikkeling
- Emotionele en persoonlijkheidsfactoren: moeilijk temperament
- Psychiatrische toestanden (hechting, ODD, ADHD, CD, Depressie)
- Geslacht (van het mannelijk geslacht zijn)
- Leeftijd (jongvolwassenen meer agressief gedrag dan kinderen en ouderen)
- Mentale en fysieke gezondheidsproblemen (Crocker)
→ De resultaten lieten zien dat individuen met een VB die meer mentale en fysieke gezondheidsproblemen
hebben een hogere kans hebben op het vertonen van agressief gedrag dan diegenen met minder en minder
ernstige fysieke gezondheidsproblemen (meeste fysieke en mentale gezondheidsproblemen waren
metabolische, neurologische, spraak, cardiovasculaire, sensorische en angst
problemen/beperkingen/stoornissen).
→ De kans op fysieke agressie is hoger naarmate de VB erger wordt of als er een spraakbeperking is.
→ De kans op verbale agressie is hoger naarmate de gezondheidsproblemen bij de persoon met VB toenemen.
→ De kans op seksuele agressie is hoger wanneer er naast de VB ook sprake is van angst.
Risicofactoren die in de omgeving liggen
Dosen: Overlading van sensorische prikkels, inadequate interactiestijl, tekort aan structuur, modeling van
agressie, mishandeling/verstoting/verwaarlozing, zwak pedagogisch milieu, psychopathologie bij ouders,
afstoten door leeftijdsgenoten, stress vanuit de omgeving (traumatische ervaring).
- 5 Soorten agressie (Dosen)
- Auto-agressief gedrag = zelfbeschadigend gedrag.
, → bij laag ontwikkelingsniveau: hoofdbonken, slaan met vuisten door pijn, angst, frustratie of stress.
→ bij hoog ontwikkelingsniveau: huidverwondingen door scherpe voorwerpen door hoge arousal.
- Affectieve agressie = impulsieve, reactieve, ongecontroleerde agressie.
→ als reactie op bedreiging, provocatie of frustratie.
- Doelgerichte agressie = gecontroleerde, predator, instrumentele agressie.
→ als reactie op aangeleerd en bekrachtigd gedrag.
- Gemengde agressie = combinatie van affectieve en doelgerichte
→ gebonden aan de reacties van de omgeving.
- Impulsieve en gesublimeerde agressie = impulscontrolestoornis
→ stelen, brandstichten, seksuele agressie.
- Novelty seeking agressie = door regulatiestoornis
→ hyperarousal door voortdurend op zoek te gaan naar spanning, sensatie en gevaar.
- 4 basale affectieve toestanden (Sovner en Lowry in Dosen)
- Irritatie = lage frustratiedrempel, boosheid en ongeduld → komt vaak voor bij mensen met ernstige VB.
- Hyperarousal = fight or flight → komt vaak voor bij mensen met ADHD
- Excitatie = op zoek gaan naar stimulerende activiteiten → rusteloosheid, versnelling van de motoriek.
- Woede = toestand van boosheid met blinde impulsieve agressie en destructie.
- Ontwikkelingsaspecten van agressie (Dosen)
- Zeer ernstige VB → voornamelijk affectieve agressie.
- Ernstige VB → voornamelijk affectieve en impulsieve agressie.
- Matige VB → agressie kan affectief en doelgericht zijn, maar de doelgerichte agressie is ongecontroleerd.
- Lichte VB → agressie kan affectief en doelgericht zijn, de doelgerichte agressie is gecontroleerd.
- Bij mensen met VB met ernstig agressief gedrag werd ook vaak emotionele problematiek in de hechting
aangetroffen.
- Diagnostiek bij agressie (Dosen)
(1) na een uitvoerige ontwikkelingsanamnese en een (2) somatisch en neurologisch (en zo nodig genetisch)
onderzoek volgt er (3) psychiatrisch (milieu- en psychologisch onderzoek inbegrepen) onderzoek. Als in deze
onderzoeken GEEN verklaring voor agressief gedrag gevonden wordt, volgt er een (4) observatie van het
gedrag, waarbij meestal ook een (5) gedragsanalyse wordt verricht en wordt er uiteindelijk op basis van het
bovenstaande een (6) integratieve diagnose gesteld.
- Impulsiviteit en impulscontrolestoornissen i.c.m. (L)VB (Dosen)
Mensen met een VB lopen vaker het risico om een stoornis in de impulscontrole te hebben dan de gewone
populatie. Veelal hebben mensen met een VB een opvallende discrepantie tussen de emotionele en de
cognitieve ontwikkeling die de oorzaak voor voortdurende negatieve emotionele lading bij deze persoon kan
zijn en zodoende tot impulsiviteit kan leiden. Daarnaast zijn de ontladingen van mensen met een lichte tot
matige VB vergelijkbaar met de ontladingen in de gewone populatie. Echter zijn de niet altijd zo herkenbaar als
bij andere mensen (uiting van spijt of schuld kan bijvoorbeeld ontbreken).
Leerdoel 2: Onderliggende oorzaak achterhalen in diagnostiek bij mensen met VB
Beantwoording leerdoel:
Van wezenlijk belang voor het opzetten van een goed diagnostisch onderzoek bij LVG-kinderen, per definitie
kinderen met een meervoudige problematiek, is het inwisselen van eendimensionele, beschrijvende en
classificerende diagnostiek voor ene meerdimensionele, verklarende en handelingsgerichte diagnostiek. Wat
heeft bij een kind geleid tot zijn problematiek of disfunctioneren: zijn het vooral kindgebonden aanlegfactoren,
of meer de omgevingsinvloeden en de gezins- en opvoedingsomstandigheden? → afweging van factoren uit
verschillende disciplines = betere aanknopingspunten voor behandeling van problematiek (Ponsioen).
Aandachtspunten bij het diagnosticeren van mensen met een VB:
- Algemene problemen (Didden)
- LVB wordt vaak niet of te laat herkend → Oplossing: Een screeningsinstrument als de SCIL inzetten.
- Onderdiagnostiek (diagnostic overshadowing)
Bij het diagnosticeren van gedragsstoornissen bij mensen met een VB bestaat het risico dat het afwijkende
gedrag dat veel voorkomt bij mensen met een VB over het hoofd gezien wordt. Men heeft het idee dat deze
gedragsfenomenen bij de LVB hoort en heeft daarom geen oog voor een andere comorbide stoornis. Dit leidt
