Praktijktoets blok B WSH
Uitwerking toets casuïstiek
,Anamnese
1. Voorstellen : Naam, fysiotherapeut in opleiding
2. Toestemming : Vindt u het goed als ik u een aantal vragen ga stellen over o.a. de reden waarom u
hier bent?
3. Procedure: Bent u bekend met de procedure? Zo niet → heeft u er behoefte aan als ik daar iets
meer over vertel? Zo ja → eerst een vraaggesprek, dan komt het lichamelijk onderzoek aan bod, dan
zullen we vertellen wat de bevindingen zijn en vervolgens zal er met u in overleg een behandelplan
worden opgesteld indien u baat heeft bij fysiotherapie
4. Eerdere ervaring met fysiotherapeut : Hoe was die ervaring, nu specifieke verwachtingen?
5. Verwijzing : Nee → eerst onderzoek doen of fysio juiste plek is: screening doen, PAR-Q (kijken of er
symptomen op de voorgrond staan, die wijzen op de mogelijke aanwezigheid van een aandoening
waarvoor medische expertise nodig is) Ja → vragen/opmerkingen over? wat vindt de patiënt van de
verwijzing
6. Hulpvraag : vraag de patiënt om in eigen woorden te vertellen wat de reden is van het bezoek. Wat
wil de patiënt?
7. SCEGS/LOFTIG:
Somatische klachten: grondig uitvragen van de klachten. Welke functiestoornis is het (pijn,
mobiliteit, kracht, stabiliteit, uitval van spierkracht, uitval van gevoel)
- Lokalisatie: waar zit het? kunt u het aanwijzen? is er sprake van uitstraling?
- Ontstaan(swijze): hoe is het ontstaan? ineens of geleidelijk? was het een ongeval? hoe ging het
precies in zijn werk?. Bij acute klacht: wat heeft u direct daarna gedaan?
- Functiestoornis: waarom lukt … niet? in hoeverre komt dit door pijn? of door ‘stijfheid in het
gewricht? of door vermindering in kracht? of door balansverstoring? zijn er gevoelsstoornissen of
tintelingen? Bij pijn → hoe zou u de pijn omschrijven? lokaal of wisselend van plek? Korte
pijnscheut, of zeurende pijn, of juist stekend, brandend? zichtbare reacties (jeuk, zwelling, kleur)?
- Tijdsverloop: hoe lang heeft u hier al last van? wanneer is de klacht begonnen? hoe is het beloop
sinds ontstaan, erger/minder?
- Intensiteit/samenhang: is de pijn altijd hevig? wanneer/waardoor neemt de klacht toe/af? hoe erg
is het wanneer u …? Hoe vaak/wanneer heeft u last? pijn gepaard met andere klachten?
- Geschiedenis: heeft u wel een andere klachten in dit gebied/op deze plek gehad? heeft u eerder
deze klachten gehad? zo ja, wat is er toen gebeurd? Komen dit soorten problemen ook in uw
familie voor?
Cognities: wat zijn denkbeelden van de patiënt over de oorzaak en het aanhouden van de klachten?
Emoties: wat doet de klacht/beperking met de patiënt?
Gedrag: wat doet iemand als hij klachten heeft? Gaat hij actief op zoek naar oplossingen of wacht hij
passief af tot de hulp van buiten komt? Vermijdt hij activiteiten of doet hij juist meer dan hij eigenlijk
kan?
Sociale gevolgen: wat betekent de klacht in sociaal opzicht? wat is de invloed op de participatie van
de patiënt in zijn dagelijks leven? Hoe reageert de omgeving erop en ervaart de patiënt dat als
steunend of belemmerd voor het herstel?
8. Samenvatting : is er nog iets anders dat ik moet weten?
9. Inventarisatie algemene gezondheid (BRAVO: bewegen, roken, alcohol, voeding, ontspanning)
,Screenings proces
1. Aanmelding patiënt
2. Introductie: voorstellen, procedure, toestemming, verwijzing?
3. Geen verwijzing: leg uit dat je een screening uitvoert, waarom, wat dat is en hoe je dat doet. Dus
toelichting op de werkwijze, de reden van screening (wettelijk verplicht)
4. Inventarisatie hulpvraag: Vraag om de reden van komst
- Symptomen, beloop en oorzaak
- Denk aan vragen pijnscore, functiestoornissen, beperkingen in activiteiten, bijkomende klachten
5. AMPLE: Stel de AMPLE vragen voor een screening van de algemene gezondheid.
A = age and allergies
- Voor 20e of na 50e levensjaar voor het eerst klachten (m.n.) in de rug/nek is extra ‘uitkijken’, en
in eerste instantie niet-pluis
- Bij oudere patiënten zijn hart- en vaatziekten, artrose en andere degeneratieve problemen
(zenuwstelsel !) veel voorkomend
M = medicine
- Elk middel heeft bijwerkingen en verschillende middelen kunnen leiden tot verzwakking of
klachten van steun en bewegingsapparaat
- Gevaar voor overbelasting door bijv. pijnmedicatie
- Vragen: gebruikt u medicijnen? Welke? Waartegen? Op voorschrift? Hoe lang al?
P = pregnancy (now) and past illnesses
- Operaties en ernstige ziekten in de voorgeschiedenis zijn belangrijk. Denk (ook) aan gevolgen
van ongevallen in de jeugd of de kans op recidief bij (ook na 5 jaar genezen verklaarde) kanker.
- Erfelijke of aangeboren aandoeningen
- Vragen: “Heeft u ernstige ziektes gehad of operaties ondergaan? Welke en wanneer? Bent u
daarvoor nog onder behandeling?” “Heeft u ernstige ziektes gehad of operaties ondergaan?
Welke en wanneer? Bent u daarvoor nog onder behandeling?”
L = last doctor visit and lifestyle
- Vragen: Bent u met deze klacht nog recent naar een arts geweest? (bij ‘ja’, doorvragen) Rookt
u? Drinkt u? Sport u? (concreet uitvragen en doorvragen) Hoe gaat u naar uw werk?
E = events, health events
- On)gevallen, bijzonderheden of veranderingen in de algehele gezondheid de laatste tijd
(maanden), m.n.:
- Onbegrepen koorts, ‘niet fit’ of ‘lekker (in het vel zitten)’, onbedoeld gewichtsverlies
- Snel(ler) moe, gewichtstoename (> 2kg/ 1 week)
- Infecties, of (andere) bijzonderheden aan stoelgang of urinelozing.
6. Rode-vlaggen: Stel aanvullende vragen die in de rode-vlaggenlijst bij deze aandoening vermeld
staan in begrijpelijke taal
7. Informeren/adviseren: Vertel de patiënt of je op basis van deze gegevens verder kunt gaan met het
consult of dat je een ‘niet-pluis’- signaal hebt gevonden. Realiseer je dat dit voor een patiënt als
‘slecht nieuws’ kan overkomen en geef dus ruimte om de eventuele zorgen daarover te uiten. Geef
gevoelsreflecties, ga in op vragen, maar laat je niet verleiden tot een medische diagnose.
Pluis
Niet-pluis onbekend patroon, bekend patroon + 1 of meerdere afwijkende symptomen, bekend
patroon + afwijkend beloop, 1 of meer rode vlaggen
Stappen: uitspraak pluis / niet-pluis reactie patiënt ontvangen (vraag wat de patïent van de
beslissing vind) toelichting geven (waarom deze beslissing, niet te veel weggeven, geen medische
diagnose)
8. Toestemming gegevens: Vraag de patiënt om toestemming om deze gegevens aan de huisarts
door te geven. Toestemming vragen voor rapportage naar huisarts.
9. Inleiding anamnese indien ‘pluis’: Ga bij geen bijzonderheden door met resterende/aanvullende
anamnestische vragen.
,Casus 1 – Nirmal – enkelverzwikking tijdens voetbal
Directe toegang
fysiotherapie screening.
1. (Recent) letsel
2. Onbegrepen tekenen of symptomen na recent trauma
3. Belasten is niet mogelijk (asdrukpijn) enige tijd na trauma
4. Al langer bestaande (onverklaarde) koorts
5. Recent onverklaard gewichtsverlies ( >5 kg / maand)
6. Langdurig gebruik corticosteroïden
7. Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie (constant = 24 uur per dag)
8. Kanker in voorgeschiedenis
9. Algemeen onwelbevinden
10. Nachtelijke pijn (die aanhoudt als u van houding veranderd bent)
11. Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen
VERDERE VERVOLGSTAPPEN SCREENING
Inspectie: kijken naar enkel (vocht, blauwverkleuring, temperatuur), ottowa ankle rules
- Hydrops fluctuatie
Doel: het beoordelen op de aanwezigheid van intra-articulaire zwelling ter bepaling van de reactiviteit
Uitvoering: afhangend onderbeen, omvat de voet en de tibia, voet passief naar dorsaalflexie
Positief indien: ontstaan boeggolfje aan de laterale zijde
- Ottowa ankle rules:
Onvermogen de enkel te belasten door vier stappen te zetten
Pijn bij palpatie van de distale 6 cm van de posterieure zijde van de tibia
Pijn bij palpatie van de distale 6 cm van de posterieure zijde van fibula
Pijn bij palpatie van de basis van os metatarsale V
Pijn bij palpatie van het os naviculare
, Anamnese
- Kunt u aanwijzen waar de last zit? Straalt het ook uit?
- Is het geleidelijk of acuut? Hoe is het gebeurd? Welke beweging werd er gemaakt? Tijdens welke
activiteit? Wat heb je direct na dat het gebeurde gedaan?
- Welke klachten heb je nu allemaal? Wat lukt er nu niet meer? Waarom lukt … niet? In hoeverre komt
dit door pijn? Of door ‘stijfheid in het gewricht? Of door vermindering in kracht? Of door
balansverstoring? Zijn er gevoelsstoornissen of tintelingen?
Bij pijn → hoe zou u de pijn omschrijven? lokaal of wisselend van plek? Korte pijnscheut, of
zeurende pijn, of juist stekend, brandend? zichtbare reacties (jeuk, zwelling, kleur)?
- Wanneer is het gebeurd? Hoe lang is het geleden? Was de last er direct of kwam het later pas? Hoe
is het beloop sinds het moment van ontstaan (erger/minder geworden)? Zijn er in de loop van de tijd
nog extra klachten bij gekomen?
- Wanneer of bij welke activiteit is de pijn het hevigst, cijfer? Wanneer of bij welke activiteit is de pijn
het minst, cijfer? Is de pijn altijd hevig? Wanneer/waardoor neemt de klacht toe/af? Hoe erg is het
wanneer u …? Hoe vaak/wanneer heeft u last?
- Heeft u deze klachten wel eens eerder gehad in dezelfde voet? Of dezelfde klachten in een andere
regio? Zo ja, wat is er toen gebeurd en wat was er uiteindelijk aan de hand? Wel eens andere
klachten in het aangedane gebied gehad?
Analyse problematische handeling – performance analyse
Stukje lopen, als dit gemakkelijk afgaat dan stukje rennen
Letten op: voetafwikkeling, stapgrootte, links-rechts verschil.
Uitvragen: hoe voelt dit? Schaal 1-10 pijn? Waarom lukt het niet? Wat zou je kunnen helpen?
Eventueel kruklopen om goed gangpatroon te ontwikkelen en de pijn te verminderen door belasting op
de enkel te verlagen.
Onderzoek
- Inspectie en palpatie. Doel: beoordelen of er sprake is van een ruptuur van één van de ligamenten
rondom de laterale malleolus. Uitvoering: Palpeer exact op de locatie van het ligament dat je wilt
onderzoeken. Test na een inversietrauma in ieder geval:
- lig. talofibulare anterius voorste schuiflade
- lig. talofibulare posterius ???
- lig. calcaneofibulae talar tilt test
- lig. tibiofibulare anterius (syndesmose) exorotatie stress test, palpatie en translatie fibula,
squeeze test
De test is positief indien: er pijn aanwezig is bij palpatie van het ligament.
Als er sprake is van palpatiepijn op de TFA en er is daarnaast zichtbare verkleuring als gevolg van een
haematoom kan je met ongeveer 90% zekerheid vaststellen dat er sprake is van een ruptuur van de
TFA. Als daarnaast de voorste schuiflade test positief is (zie verder) dan kan je die conclusie met bijna
100% zekerheid stellen.
- ROM onderzoek (actief en passief)
Dorsaalflexie; normwaarde is 20 graden. Eventueel muur-teen-afstand test
Plantairflexie; normwaarde is 50 graden
Eversie; normwaarde is 20 graden
Inversie; normwaarde is 35 graden
Links / rechts vergelijken!
