Pathologie III
Periode 3
Gemaakt door: Bente Dielen
Datum: 04-02-2021
Inhoudsopgave
1. College 1 ‘Knie pathologie’ Blz. 3-13
- DC: Traumatische knie
- DC: Niet-traumatische knie
2. College 2 ‘Tendinopathie’ Blz. 14-18
3. College 3 ‘Schouder pathologie’ Blz. 19-27
4. College 4 ‘Enkel pathologie’ Blz. 28-33
1
,College 1 ‘Knie pathologie’
DC: Traumatische knie
Knieklachten zijn samen met rug- en nekklachten een van de meest voorkomende
klachten die je ziet. Dit komt vooral voor bij vrouwen, waarom dat dat zo is gaan wij het
later over hebben.
Een van de symptomen die vaak optreedt bij een traumatische knieklachten is een
zwelling, indien er sprake is van een zwelling zal de patiënt graag binnenkomen met een
knie die in een lichte flexie stand staat. De stand van 20-30 graden flexie zorgt voor meer
ruimte voor de zwelling en doet daarom het minste pijn. Dit noemen we de stand van
Bonnet. Er zijn 2 soorten zwellingen in de knie:
- Haemarthros (acuut ontstane zwelling en duidt vrijwel zeker op een bloeding van
een structuur in het gewricht vaak VKB, kan ook menicusletsel of de mediale
collaterale band zijn, minder vaak wordt hierbij een fractuur of AKB geconstateerd)
- Hydrops (toename vocht in het kniegewricht, deze ontstaat geleidelijk doordat bij
intra articulaire pathologie een toename ontstaat van de synovia productie)
Voorste kruisband
Dit is een ligament dat uitgespannen is van dorsomediaal op het femur naar
ventrolateraal naar het onderbeen de tibia. De functie is dat de tibia niet naar voren kan
schuiven ten opzichte van mijn femur. Daarbij zorgen mijn kruisbanden samen voor
stabiliteit tijdens rotaties en zijwaartse bewegingen. Er kunnen diverse letsels optreden.
Hij kan partieel of volledig rupturenen, maar het kan ook zijn dat hij verrekt. Letsel van de
VKB ontstaat met name bij een rotatie trauma in exorotatie valgus, een abductie van het
onderbeen wordt dus gemaakt. Er is niet direct contact letsel voor nodig, maar wat wij
vaak zien is dat de voet vaststaat op de grond waarbij de knie in kwestie een draai
wegmaakt van de voet. Er is een klappend geluid, ‘Pop-sign’, en daarna scheurt de VKB af
waardoor er een instabiliteit ontstaat. In de meeste gevallen zal er gelijk sprake zijn van
een zwelling, haemarthros. De exorotatie valgus trauma moment in een lichte flexie is
2
,wat wij vaak terug zien bij een VKB letsel (Denk aan voetballen). Ook komt de VKB wel
eens voor bij een hyper extensie trauma. Bij zo’n trauma zie je vaak dat niet alleen de
VKB is aangedaan, maar zijn er meerdere structuren aangedaan. Om te kunnen weten of
de VKB is nog in tact is, is de meest betrouwbare test de ‘Lachmann’ test. Hiermee test je
de functie van de VKB, normaliter voel je dat je de VKB op spanning brengt. Als dit niet zo
is krijg je een vergrote mobiliteit, je mist het eindgevoel, het eindgevoel is zacht, de VKB
is kapot. Een tweede test is de ‘Voorste schuiflade’ test. Een vergrote speling duidt op
een mogelijke VKB letsel. Een derde test is de ‘Pivot shift’. Op het moment dat er een VKB
letsel is, dan laat de knie een kleine dislocatie zien. De dislocatie gaat uiteindelijk terug
naar zijn vorm door de tractus iliotibialis, deze test is moeilijk uitvoerbaar, omdat deze
test vaak een instabiliteit gevoel afgeeft bij de patiënt waardoor de patiënt het niet goed
toelaat. Het wordt daarom vaak op de operatietafel gedaan. Als fysiotherapeut is deze
lastig uit te voeren. Wat zijn de risicofactoren op het ontstaan van het VKB ruptuur? Je
ziet dit vaak terug bij sporten waarbij een plotselinge zijwaartse en of pivoterende
bewegingen gemaakt worden, voetballen, skiën en zaalsporten. Wat ook een rol kan
spelen is dat er sprake is van een verminderde neuromusculaire controle, dit zie je als er
vermoeidheid optreedt of door stress/minder slaap. De VKB laesie komt wel 6x vaker voor
bij vrouwen dan bij mannen. Een mogelijke oorzaak hiervoor is dat vrouwen een
gebrekkige passieve stabiliteit hebben. Je ziet dat er een grotere speling is bij de knieën
van vrouwen dan bij mannen. Dit betekent dat vrouwen een betere musculaire controle
nodig om een goede functionele controle te laten zien. Een tweede relatie zou een
hormonale relatie kunnen zijn, dit is echter nog nooit bewezen. Een VKB letsel komt dus
vaak voor bij mensen die een pivoterende sport beoefenen, dit zijn relatief jonge mensen
(15-40 jaar). Doordat de groep relatief groot en jong is, is de impact van een VKB-laesie
groot op de patiënt en ook op de samenleving. De revalidatie of herstel van een VKB
ruptuur duurt lang en je kan dus lang niet sporten. De behandeling is ook tijdsintensief
dus dat heeft een grote impact op de begeleiding en zorg. Op dit moment is er een
evidence statement op de VKB revalidatie, goede richtlijnen bevorderen de kwaliteit en
uniformiteit in behandelen. Als een patiënt een VKB ruptuur heeft kan dat op twee
manieren behandelt worden:
- Conservatief
- Operatief
Dit hangt af van wat de patiënt weer moet en wil gaan kunnen. Topsporter? Operatief.
40-jarig iemand, ging skiën, kantoorbaan? Conservatieve aanpak. Wat mogelijk
meespeelt voor de keuze om geopereerd te worden is dat de sturing van de knie mogelijk
verbeterd. Iemand die bij blijft lopen met een VKB ruptuur, zonder hem te laten
reconstrueren, heeft mogelijk meer kans op het verder beschadigen van kraakbeen en de
meniscus. Met een voorste kruisband reconstructie kunnen we niet zeggen dat je het
helemaal voorkomt. Kortom, zien we dus dat jongere patiënten eerder in aanmerking
komen voor een VKB ruptuur. Ook het activiteiten niveau zal hierbij een belangrijke
voorspeller zijn. Tuurlijk wordt er ook gekeken naar hoe de functie en stabiliteit is op het
moment dat de VKB niet in functie staat. Hoe hoger iemand sport, hoe groter de kans is
dat iemand een VKB reconstructie nodig heeft. Een VKB reconstructie is een operatie die
vaak wordt uitgevoerd. 2/3 van de sporters keert terug op oude niveau. Bij een operatie
van de VKB worden er twee gaatjes aan de ventrale zijde van de knie gemaakt, eentje
voor het gereedschap en eentje voor de camera. Ook vanuit de achterkant wordt een
incisie (snede) gemaakt vanuit deze gaan ze een stukje van je hamstring of van je patella
pees klieven. Het gekliefde peesmateriaal gaan ze prepareren om het vervolgens terug te
plaatsen op de positie van de VKB. Zowel bij de patella pees als bij de hamstring zijn
goede resultaten als ze het hebben over de stevigheid van het materiaal. Het voordeel
van een hamstring reconstructie is dat er bij aanvang van na de operatie minder klachten
zijn aan de ventrale zijde van de knie. De impact van de patella pees lijkt dus op het
begin wat groter te zijn, het voordeel van de patella pees is dat de botstukjes die ze
plaatsen van de nieuwe VKB iets sneller in groeien en dus wat sneller stevigheid bieden.
3
, Uiteindelijk zal het ongeveer een jaar kosten voordat het peesmateriaal de functie terug
heeft overgenomen van de VKB. In dit jaar wordt erg wisselend gesproken, zo zal bij een
topsporter het herstel 8 maanden duren en bij sommige duurt het weer 3 jaar. Voordat
iemand wordt geopereerd, moet je aan een aantal criteria voldoen. Bij aanvang van het
trauma zal er een extensie beperking ontstaat, deze moet eerst opgeheven worden
voordat er geopereerd mag worden. Ook het vocht uit de knie moet gereduceerd worden.
Meestal duurt het minimaal 6 weken voordat de operatie kan worden uitgevoerd. Bij de
meeste mensen zal eerst gekeken worden of een conservatieve behandeling mogelijk is,
daarvoor is het belangrijk om eerst af te wachten dat de acute fase voorbij gaat. Daarna
wordt gekeken of de kracht en stabiliteit van de knie voldoende zijn voor een conservatief
beleid, als dat niet is kan je na 3-6 maanden nog prima geopereerd worden. Het nadeel
als je te lang wacht met opereren is dat er een grotere kans ontstaat op schade van
kraakbeen en de meniscus. Uiteindelijk zien we dat de groep de geopereerd is goed
terugkeert naar hun oude sport niveau. Echter is het als fysiotherapeut zeer lastig om te
bepalen wanner iemand weer terug kan naar het sportveld, want er zijn geen specifieke
testen voor. Wat je als fysiotherapeut kan aanhouden zijn de volgende factoren:
- Geen pijn in de knie bij sportactiviteiten
- Geen giving way en of angst tijdens sport
- Actief dynamisch looppatroon, symmetrisch hardlooppatroon plus correcte
uitvoering sport specifieke bewegingen
- LSI > 90% voor quadriceps- en hamstringkracht pivoterende sporten 100%!
- LSI > 90% voor hoptestbatterij Gustavson
- Goede kwaliteit van bewegen, gemeten met de single-leg hop-and-hold test en
drop jump met observatie of video-analyse met aandacht voor wel of niet
optreden lateroflexie romp en dynamische knievalgus en voldoende knieflexie bij
het landen na een sprong.
Helaas zien we toch nog tussen 3-22% van VKB reconstructie dat er binnen 2 jaar toch
nog een nieuwe VKB ruptureren. Ook komt het vaak voor dat als je je rechter VKB hebt
geruputeerd je binnen een enkel jaar ook je andere VKB ruptureerd (verscheuring). Dit
kan verschillende redenen hebben, namelijk:
- Het kan zijn dat de operatie niet helemaal goed is uitgevoerd en dus de passieve
stabiliteit nooit helemaal op orde is geweest
- Ook kan het zijn doordat er een actieve stabiliteit is blijven bestaan, dit kan zijn
door spierniveau, maar het kan ook zijn dat er nog schade is op kraakbeen en je
meniscus die zorgen voor instabiliteit.
Met name met deelname aan risicosporten en zware knie belastende werkzaamheden
bestaat groter risico op schade aan kraakbeen, meniscus en gereconstrueerde VKB. Dat
verhoogt dan ook de kans om VKB af te scheuren. Het laatste wat wij zien en wij ook echt
iets aan kunnen veranderen is de valgus hoek van de knie. Een valgus leidt een
voorspeelde waarde te hebben op het ontstaan van een VKB trauma.
Dit maakt dat we ook preventief mogelijk iets kunnen doen in het aansturen van de
neuromusculaire controle. Bij een aantal sportverenigingen dat de hogere damesteams
bijvoorbeeld getraind op ‘hoe’ spring je goed? ‘hoe landt je goed?’, hierdoor kan het
aantal VKB rupturen mogelijk gereduceerd worden.
Achterste kruisband
Een structuur waar een forser trauma voor nodig is om te ruptureren is de AKB, dit is een
zeer sterke structuur. Hij loopt van wat meer ventraal op het femur naar wat meer
dorsaal posterior op het tibia. Hij loop posterior ten opzichte van het VKB. Letsel van het
4
