LEERVRAGEN 2.3.2
Leervragen week 5
Thema 6 Hematologie
Kumar & Clark 371-414, 451-455, Kumar, Cotran & Robbins 639-665
Farmacotherapeutisch Kompas, Junqueira 331-352.
1. Beschrijf de hemopoiese, gebruik daarbij onder meer de termen pluripotente stamcel en
progenitorcel, inclusief de rol van hemopoietische groeifactoren; wat zijn de belangrijkste
functies van rood beenmerg.
Rijpe bloedcelen hebben een beperkte levensduur van 120 dagen en moeten derhalve continu worden
vervangen. De nieuwvorming van bloedcellen, ook wel de hemopoiese genoemd vindt plaats door proliferatie en
differentiatie van een populatie van ongedifferentieerde stamcellen, die ook zichzelf in stand houdt.
De stamcel heeft twee eigenschappen:
De stamcel is in staat om zichzelf te vernieuwen, dus vanuit zichzelf meer stamcellen creëren.
Proliferatie en differentiatie in progenitor cellen, die gebonden zijn aan één specifieke cellijn.
Het hemopoietische systeem omvat het beenmerg, de lever, de milt, de lymfeknopen en de thymus.
Bij de geboorte is de hemopoiese in al het beenmerg aanwezig, maar wanneer het kind groeit, wordt het actieve
rode merg vervangen door vet (geel merg genoemd), waardoor de hemopoiese bij volwassenen plaatsvindt in
het centrale skelet en de proximale uiteinden (trabeculaire gebied) van de lange botten (proximale epifysen van
femur en humerus, sternum, wervels, ribben, sleutelbeen, bekken en de spongieuze diploe van de
schedelbeenderen). Alleen als de vraag naar bloedcellen groter wordt en groter blijft neemt het gebied van rood
merg toe. Het beenmerg is de belangrijkste producent van bloedcellen.
Alle gevormde elementen van het bloed zijn afkomstige uit één cellulair voorstadium: de universele pluripotente
stamcellen.
Groeifactoren:
Hemopoietische groeifactoren (colony stimulating factors, CSF) zijn glycoproteïnen die de differentiatie en
proliferatie van hemopoietische progenitor cellen en de functie van uitgerijpte bloedcellen reguleren. Ze
stimuleren een toename in de productie van een of meer cellijnen in reactie op stresssituaties
(bloedverlies/infectie).
IL-3: stimuleert de vorming van alle
myeloide cellen.
TNF en TGF-beta remmen de hemopoiese
Deze groeifactoren bevorderen vooral de
proliferaties van de gerichte stamcellen (colony
forming unit, CFU) en de daaruit ontstane
voorlopercellen. Uit de voorlopercellen ontstaan
uiteindelijke de verschillende typen rijpe bloedcellen
(terminale differentiatie). Veel van de groeifactoren
worden geproduceerd door geactiveerde T-cellen,
monocyten en stromale beenmergcellen, zoals
fibroblasten, endotheelcellen en macrofagen; deze
cellen zijn ook betrokken bij ontstekingsprocessen.
Beenmergstamcellen kunnen ook differentiëren in
andere orgaan-celtypen, zoals hart, lever, zenuw, dit
noemt men cel-plasticiteit.
1
,Waar cellen uit de myeloïde reeksen in het beenmerg hun volledige rijpheid bereiken voordat zij in circulatie
komen, verlaten lymfoïde cellen in een bepaald stadium van rijping het beenmerg om zich elders (thymus, milt,
lymfeklieren enzovoort) te vermenigvuldigen en verder te differentiëren en uit te rijpen. Er zijn twee
hoofdgroepen vooroudercellen afgeleid van de pluripotente stamcel:
Lymfoide cellen: hieruit ontstaan T en B lymfocyten
Myeloide (niet-lymfoide) cellen. De myeloïde stamcel produceert de progenitor CFU-GEMM cel
(colony-forming unit, granulocyte-erythrocyte-monocyte-megakaryocyte). De CFU-GEMM cellen kunnen
overgaan in CFU-GM, CFU-Eo en CFU-Meg, die allemaal één specifiek celtype produceren. Uit de CFU-GEMM
worden uiteindelijk rode bloedcellen, bloedplaatjes, monocyten, neutrofielen, eosinofielen en basofielen
gevormd (de laatste 3 zijn granulocyten)
Beenmerg:
Het beenmerg bevindt zich in de mergholten van de lange pijpbeenderen en in de spongieuze holten van wervels
en platte beenderen. Met het blote oog kunnen twee soorten mergweefsel worden onderscheiden:
- Rood, hematogeen of actief beenmerg, waarvan de kleur toe te schrijven is aan de aanwezigheid van de
vele erytroblasten en erytrocyten in en buiten de vaten;
- Geel beenmerg, dat rijk is aan vetcellen. (In geel beenmerg domineren vetcellen, hoewel verspreid
eilandjes van bloedcelvorming kunnen voorkomen. Bij een verhoogde behoefte aan bloedcellen,
bijvoorbeeld na sterk bloedverlies of bij een dalend zuurstofaanbod, kan de bloedcelvorming zich in
korte tijd (dagen) naar het gele beenmerg uitbreiden door de vestiging van nieuwe stamcellen.
Belangrijkste functies van rood beenmerg:
Productie van bloedcellen van de myeloide lijn.
Eliminatie en afbraak van versleten erytrocyten en opslag van ijzer en ijzerhoudende verbindingen daaruit.
Productie van voorlopercellen voor T-lymfocyten, die in de thymus prolifereren en differentiëren
tot rijpe T-cellen, waarna ze aan het bloed worden afgegeven.
Productie van B-cellen die zich primair in het beenmerg ontwikkelen en aan het bloed worden
afgegeven, waarna verdere proliferatie en differentiatie elders volgen.
2. Vergelijk de erytropoiese, granulocytopoiese, lymfocytopoiese en trombocytopoiese; welke
veranderingen kunnen optreden in de granulocyten in het bloed bij een ontstekingsreactie
Erytropoëse
Uitgaande van de CFU-E (colony forming unit-erytohrocyte), de gerichte stamcel van de rode reeks bestaat uit:
pro-erytroblast (celkern) basofiele erytroblast polychromatofiele erytroblast normoblast
(orthochromatofiele erytroblast) reticulocyt (geen kern meer) rijpe erytrocyt.
De ontwikkeling van een erytrocyt vanaf de pro- erytroblast tot de afgifte van reticulocyten aan de bloedbaan
duurt ongeveer 7 dagen. De CFU-E heeft receptoren voor erytorpoëtine, een belangrijke stof voor de regulatie
van de erytropoëse. Het EPO wordt gevormd door endotheelcellen van de peritubulaire capillairen in de nieren.
Wanneer de capaciteit van de erytrocyt tekort schiet en e zuurstofvoorziening van de weefsels deficiënt dreigt te
worden, wordt de productie van EPO verhoogd. Onder invloed van EPO neemt het aantal erytropoëtische
haarden in het beenmerg toe en worden de erytrocytenversneld afgegeven aan de bloedbaan. IJzer, vitamine
B12 en foliumzuur zijn belangrijk voor het goed functioneren van het erythron en zijn regelsystemen.
2
, Granulocytopoëse
De myeloblast is de meest onrijpe cel van de granulocytaire reeks en differentieert zich in neutrofiele, oesinofiele
of basofiele granulocuten.Granulocyten gaan 7 uur mee. Het beenmerg produceert per dag circa 60 x 10^9
neutrofiele granulocyten, dezelfde orde van grootte als die van de erytrocyten(200 x 10^9). In het bloed zitten
veel meer erytrocyten, dat komt door de langere levensduur van hen en het feit dat granulocyten uiteindelijk de
bloedbaan verlaten.
Toename van het aantal neutrofiele granulocyten in het bloed (granulocytose of neutrofilie) kan op een aantal
manieren tot stand komen. Bijv. door sterke fysieke inspanning. Bij een acute ontstekingsreacties treedt snel een
neutrofilie op ten gevolge van het vrijkomen van een groot aantal neutrofielen uit het medullaire
opslagcompartiment. Hierbij verschijnen ook onrijpe vormen zoals staafkernige neutrofielen in het bloed
Lymfocytopoese
De ontwikkeling en rijping van lymfocyten wijkt sterk af van het patroon dat bij de myeloide celreeksen wordt
aangetroffen. In de myeloide reeks ontstaan uit stamcellen blast cellen die zich vermenigvuldigen en
differentiëren tot rijpe eindcellen. Na afgifte aan het bloed zullen deze cellen zich niet meer delen. In de `
lymfoide reeks ontstaan daarentegen lymfocyten, die pas gaan prolifereren en differentiëren na contact met
een antigeen, dit doen ze buiten het beenmerg. Er zijn derhalve in de levensloop van de lymfocyt 2 proliferatie-
en differentiatiefasen:
- Proliferatiefase: antigeenonafhankelijk (B-lymfocyt in beenmerg en T-lymfocyt in thymus)
- Differentiatiefase: antigeenafhankelijk (in lymfoide organen)
B-lymfocyten: lymfoide stamcel pro-B-lymfocyt (geen Ig) pre-B-lymfocyt (mu-ketens in cytoplasma) rijpe
B-cel (oppervlakte IgM en IgD), wordt aan het bloed afgegeven.
T-lymfocyten: lymfoide stamcel prothymocyt (via bloed naar thymus) thymocyt (TCR) T-lymfocyt
Trombocytopoëse: Bij volwassenen ontstaan de bloedplaatjes in het rode beenmerg door fragmentatie van (een
deel van) het cytoplasma van de (granulaire) megakaryocyt. Deze ontstaat uit de megakaryoblast, die als
gerichte stamcel ontstaat uit de pool van pluripotente stamcellen. Een trombocyt heeft een levensduur van 7
dagen.
3. Noem normaalwaarden van het bloedbeeld, waarop wijst een hoog of laag reticulocytengetal,
waarop wijst een verhoogde bloedbezinking of „C-reactive protein‟ (CRP).
Man Beiden Vrouw
Hb (g/L) 135-175 115-160
8.7 – 10.6 mmol/L 7.5 – 9.9
mmol/L
Hematocriet (L/L) 0.4-0.54 0.37-0.47
12
Erytrocyten-aantal (10 /L) 4.5-6.0 3.9-5.0
MCV 80-96 fl
MCH 27-32
MCHC (g/L) 320-360
RDW (erytrocyt distrubutie bereik) 11-15
(%)
9
WBC (10 /L) 4.0-11.0
9
Bloedplaatjes (10 /L) 150-400
Reticulocyten 0.5-2.5%
ESR/ BSE (mm/h) <20 /30
(leeftijdsafhankelijk)
CRP (mg/L) <10
Reticulocyten: jonge erytrocyten die ongeveer 1-2 % van het totale aantal erytrocyten beslaan.
Het aantal reticulocyten is een aanwijzing voor de rode bloedcel activiteit in het beenmerg. Een
verhoogd aantal wordt gezien bij een toegenomen rijpheid van het beenmerg, bijvoorbeeld door een
bloeding of hemolyse, en als reactie op behandeling met specifieke medicijnen die de hoeveelheid
hemoglobine verhogen.
3
